1.3. Виды трепанаций при

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Интракраниальные вмешательства в остром периоде ЧМТ могут преследовать различные цели и в зависи­мости от этого определяется их объем, локализация и темп выполнения. Так, при отсутствии современных методов диагностики, возникает необходимость осу­ществления диагностических (поисковых) фрезевых отверстий. Если при этом выявляют внутричереп­ную гематому производят костно-пластическую тре­панацию, которая в ряде случаев после удаления гематомы может быть завершена вынужденной де­компрессией мозга с удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой оболочки. При наличии выраженного отека и набухания мозга, а также дис­локационной гдроцефалии, наружную декомпрес­сию мозга после удаления гематомы следует допол­нить катетеризацией и дренированием расширенного контрлатерального бокового желудочка.

Вопрос о целесообразности выполнения костно­пластической или резекционной трепанации всегда решается индивидуально в зависимости от многих факторов: открытого или закрытого характера трав­мы, наличия многооскольчатого перелома, степени смещения мозга до операции или его пролабирова-ния в костный дефект после удаления гематомы и др.

29

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Следует подчеркнуть, что интракраниальное вме­шательство в остром периоде ЧМТ имеет свои осо­бенности, поскольку поврежденный мозг крайне чувствителен к вторичным повреждающим воздей­ствиям — длительной и грубой тракции шпателями, неоправданным пункциям мозга с целью поиска внутри мозговых гематом и др. [48].

1.3.1. Основы краниоцеребральной топографии

При выполнении нейрохирургических вмешательств необходимо знать краниоцсребральную топографию и наиболее важные краниотопографические точки черепа.

Наиболее важными краниотопографическими точ­ками черепа являются следующие: nasion — точка рас­положенная в середине шва между лобной и носо­вой костями; glabella — наиболее выступающая кпереди часть черепа на уровне надглазничного края; pterion — место соединения лобной, теменной и кли­новидной костей; stephanion — место пересечения коронарного шва и верхней височной линии; bregma — место соединения сагиттального и венечного швов; vertex— центрально расположенная наивысшая точ­ка свода черепа; lambda — место соединения ламбдо-видного и сагиттального швов; inion — наружный затылочный выступ; opisthion — задний край большого затылочного отверстия по средней линии; asterion — место соединения ламбдовидного, темснно-сосцсвид-ного и затылочно-сосце видно го швов; gonion — наи­более выступающая латеральная точка утла нижней челюсти.

Для проецирования топографии долей, борозд и извилин головного мозга на поверхность черепа пред­ложены различные схемы.

Схема Kronlein

Предложенная Кренлейном схема наносится следую­щим образом. Вначале намечается нижняя горизон­таль, которая проходит через нижний край глазницы и верхний край наружного слухового прохода (О).

Параллельно ей проводится вторая — верхняя го­ризонтальная линия через верхний край глазницы (П). Перпендикулярно этим двум горизонтальным линиям проводятся две вертикальных линии: пере­дняя вертикальная линия проходит через середину скуловой дуги (В(1)); задняя вертикальная линия — через самую заднюю точку основания сосцевидного отростка (В(2)).

Проекцию центральной (Роландовой) борозды на черепе получают путем соединения двух точек. Пер-

Рис. 1—5. Схема Kronlcin.

вая точка формируется в результате пересечения зад­ней вертикальной линии с сагиттальной линией и соответствует верхнему концу центральной борозды (Р). Вторая точка формируется путем пересечения передней вертикальной линии с верхней горизон­тальной и соответствует нижнему концу централь­ной борозды.

Ход боковой (Сильвисвой) борозды можно оп­ределить путем разделения пополам угла образован­ного центральной бороздой и верхней горизонталь­ной линией (С). Длина боковой борозды определяется отрезком указанной линии между передней и зад­ней вертикалями.

Схема Taylor-Haughton

Схема Taylor-Haughton была создана на основании

данных ангиографии, краниографии и компьютер­ной томографии [87]. Первой проводится линия ос­нования, которая проходит через нижний край глаз­ницы и верхний край наружного слухового прохода (О). Затем измеряется расстояние от nasion до inion, используя обычную нить. Простым складыванием нити это расстояние делится на две части, затем еще на две части. Эти расстояния отмечаются по средней линии на коже головы. Затем проводится задняя ушная линия перпендикулярно линии основания через верхушку сосцевидного отростка (В(2)). Кпе­реди от наружного слухового прохода проводится линия перпендикулярно линии основания через су­ставной отросток нижней челюсти (кондилярная линия) (В(1)). После этого, возможно, определить проекцию основных борозд мозга на поверхности черепа.

30

Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы

Рис. 1—6. Схема Taylor-Haughton.

Боковая борозда проецируется на линии соеди­няющей точку, расположенную на ¹/₄ (растояния от nasion до inion) выше inion по средней линии с точкой расположенной на латералвной части орби­тального отростка скуловой кости. Задний конец бо­ковой борозды находится в месте пересечения зад­ней ушной линии с проекцией боковой борозды (С).

Верхний конец центральной (Роландовой) бороз­ды расположен на 4—5,4 см кзади от коронарного шва, или близко к пересечению перпендикулярной линии (проведенной перпендикулярно через сере­дину линии основания черепа) с сагиттальной ли­нией. Другим ориентиром центральной борозды в сагиттальной области может быть точка, расположен­ная на 2 см кзади от середины расстояния между nasion и inion (P). Еще одним ориентиром располо­жения центральной борозды может быть точка перс-сечения вертикали задней ушной линии с сагитталь­ной. Нижний конец центральной борозды находится в месте пересечения кондилярной линии с боковой бороздой.

1.3.2. Общие принципы трепанации черепа

Положение больного на операционном столе, явля­ется одним из важных элементов подготовки нейрохирургической операции. Необходимо стремит­ся, чтобы голова больного была слегка приподнята по отношению к туловищу и не должна быть силь­но согнута или повернута по отношению к тулови­щу. Все это может привести к нарушению венозного оттока из полости черепа и повышению внутриче­репного давления.

В идеальной ситуации, операционное поле (голо­ва больного) должна быть подготовлена за несколь­ко минут до разреза кожи. Кожу перед разрезом об­рабатывают антисептиком.

В подавляющем большинстве случаев в настоя­щее время трепанацию черепа осуществляют в усло­виях общей анестезии.

Линию кожного разреза планируют в зависимос­ти от локализации и формы костного лоскута с уче­том анатомии главных сосудистых и нервных стволов мягких тканей. Основание кожно-апоневротического лоскута всегда должно быть направлено к основанию черепа, в сторону главных питающих сосудов данной области. В основании лоскута следует стремится со­хранить питающие сосуды и нервные стволы.

Кровотечение из поврежденных кожных сосудов останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов Эдсона, захватывая, кроме сосуда, обяза­тельно и апоневроз. В настоящее время для остановки кровотечения из кожно-апоневротического лоскута используют специальные кожные клипсы (Michel, Raney, Aesculap), которые плотно зажимают край кожи и проходящие в нем сосуды.

При отслоении кожного лоскута необходимо со­хранить главные сосуды, питающие лоскут со сторо­ны его основания, а мелкие кровоточащие сосуды на внутренней поверхности апоневротического лос­кута коагулировать.

Трепанация черепа осуществляется либо резек­ционным способом, — при этом кость удаляется, либо костнопластическим способом — при котором В конце операции костный лоскут укладывается на место. Костно-пластическую трепанацию можно вы­полнить путем выкраивания свободного костного лоскута или костного лоскута на питающей мышеч­ной и надкостничной ножке [И]. Кровотечение из сосудов кости останавливают воском.

Вскрытие твердой мозговой оболочки чаще всего осуществляют крестообразным или подковообразным разрезом. Разрез ТМО начинают в бессосудистой зоне, проявляя особую осторожность вблизи сину­сов. Коагуляцию сосудов твердой оболочки лучше производить до ее вскрытия, так как при этом обо­лочка сморщивается, деформируется, что препят­ствует в дальнейшем ее герметичному зашиванию.

Последующие этапы операции зависят от конк­ретной цели хирургического вмешательства (удале­ние эпидуральной, субдуральной или внутримозго-вой гематомы).

Зашивание ТМО следует производить всегда гер­метично. Иногда с этой целью необходимо исполь­зовать надкостничный, фасциальный лоскут или ее заменители. Если в начале операции, оболочка не

31

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

подшивалась по периметру трепанационного окна, то это необходимо сделать до ее зашивания.

Фиксация костного лоскута может осуществлять­ся с помощью костных или надкостничных швов. Зашивание мягких тканей осуществляется послой­но: отдельными узловыми швами надкостница, височная мышца и ее фасция, апоневроз и кожа. При прохождении кожного разреза вне волосистой части головы желательно накладывать внутрикож-ный шов.

В зависимости от надежности гемостаза может быть оставлен элидуралъный или подкожный дренаж, который удаляется через сутки. Швы снимают на во­лосистой части головы на 7—8 сутки, на лице — на несколько дней раньше.

1.3.3. Диагностические (поисковые) фрезевые отверстия

Использование диагностических трефинационных от­верстий в настоящее время необходимо только при от­сутствии компьютерной томографии, ангиографии или ЭХО-ЭГ, а также в случае дефицита времени у боль­ных с клиническими признаками быстро нарастающе­го смещения мозга и тенториального вклинения [49].

Сторона проведения первой диагностической тре-финации зависит от клинической симптоматики. Пер­вое поисковое отверстие накладывается на стороне расширенного зрачка, противоположной гемипаре-зу или гемиплегии, поскольку острые внутричереп­ные гематомы, вызывающие тенториальное вкли­нение, чаще располагаются на стороне расширенного зрачка и реже — на противоположной стороне [111]. При наличии односторонсго перелома костей чере­па, большинство острых гематом располагаются на стороне перелома [127, 90, 200].

При острой ЧМТ первое диагностическое трефи-национное отверстие накладывают в височной обла­сти. В случае необходимости отверстие расширяют до размеров небольшой трепанации, которая позволяет ревизовать эпидуральное и субдуральное пространство. После обнаружения эпидуральной или субдуральной гематомы, трепанационное окно можно увеличить до необходимых размеров, применив резекционную или костн о-пластическую трепанацию. Необходимость в накладывании нескольких поисковых фрсзевых от­верстий возникает крайне редко. Они накладывают­ся по ходу предполагаемой трепанации черепа в слу­чаях, если хирург уверен в наличии гематомы на этой стороне [105]. В последующем, независимо от результатов диагностики при помощи поисковых отверстий, необходимо сделать компьютерную то­мографию головного мозга.

1.3.4. Костно-пластическая

трепанация в лобной области

Эта трепанация черепа выполняются для доступа к лобным долям и образованиям передней черепной ямки.

1.3.4.1. Односторонняя костно-пластичес­кая трепанация в лобной области

Оперируемый укладывается в положении на спине с приподнятой на 10—15 градусов верхней частью туловища. Голову можно повернуть на 30° от верти­кальной линии в зависимости от конкретных задач. Иногда целесообразно слегка запрокинуть голову на­зад (для улучшения условий доступа к основанию передней черепной ямки).

Рис. 1—7, Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации и лобной об­ласти.

Линию кожного разреза начинают у верхнего края ушной раковины, на 1 см кпереди от tragus (козе­лок), выше скуловой дуги. Плавной дугой разрез продолжается в направлении к средней линии вдоль края волосистой части. При таком разрезе иннерва­ция и кровоснабжение кожного лоскута существен­но не страдают, так как сосуды нервные пучки в лобной и височной областях включаются в состав кожного лоскута.

После отслойки надкостницы в сторону основа­ния черепа накладывают фрезевые отверстия. Пер­вое фрезевое отверстие (ключевая точка) наклады­вается в лобной кости в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем. Второе фрезевое отверстие (вторая ключевая точка) накла­дывается кзади от pterion (в месте соединения те­менной, височной кости и крыла основной кости). Третье фрезевое отверстие накладывается на чешуе лобной кости кзади от линии роста волос на 1,5—2 см кнаружи от средней линии. При просверливании фрс­зевых отверстий по срединной линии необходимо

32

Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы

четко представлять, где проходит верхний сагитталь­ный синус. Кроме того, следует иметь четкие ориен­тиры лобной пазухи, для чего по рентгенограмме черепа определяют ее размеры и форму. Это необхо­димо для того, чтобы ее вскрытие не было случай­ным во время операции, а заранее обдуманным в зависимости от конкретных задач, которые предстоит решить, используя данный доступ.

головы или по коронарной линии. Он выполняется, как и при односторонней лобной трепанации толь­ко с двух сторон, причем в височных областях ли­нию кожного разреза можно закончить на 1 — 1,5 см ниже дна передней черепной ямки.

Ключевые фрезевыс отверстия накладывают, как и при односторонней лобной трепанации, только с двух сторон. Первое — накладывается в лобной кос­ти в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем, второе — кзади от pterion. Аналогичные отверстия накладывают с другой сторо­ны. Следующие отверстия накладываются в зависимо­сти от обстоятельств: можно наложить два фрезевых отверстия с двух сторон от сагиттального синуса с последующим скусыванисм кости между этими от­верстиями, либо наложить одно фрезевое отверстие прямо над синусом. Для облегчения субфронтально­го доступа последнее отверстие накладывают как можно ближе к основанию (предварительно рассчи­тывая на рентгенограммах черепа размеры и конфи­гурацию лобных пазух).

Вскрытие лобной пазухи может быть осуществ­лено и иным способом. Для этого стамеской или осцилирующей пилой осуществляют трепанацию передней стенки лобной пазухи. При этом необхо­димо стремится к тому, чтобы нижний край трепа-национного окна совпал с основанием передней че­репной ямки. Слизистую лобной пазухи удаляют и

Рис. 1—8. Схематическое изображение одностронней костно­пластической трепанации в лобной области; 1 — линия кож­ного разреза; 2 — линия костного распила.

Вскрытие ТМО зависит от характера планируе­мой операции. Для доступа к основанию передней черепной ямки твердую мозговую оболочку вскры­вают параллельно краю орбиты. С помощью шпате­лей лобную долю оттесняют от основания, постоян­но аспирируя поступающий ликвор. Если напряжение мозговой ткани не позволяет достаточно сместить лобную долю, может возникнуть необходимость пун­кции переднего рога бокового желудочка и удале­ния вентрикулярного ликвора. Необходимо учиты­вать, что при оттеснении лобной доли от основания передней черепной ямки всегда возникает опасность повреждения обонятельной луковицы и ее нервных окончаний в области ситовидной пластинки.

1.3.4.2. Двухсторонняя костнопластическая трепанация в лобной области

Положение больного на спине с запрокинутой на­зад на 10—15° головой. При бифронтальной кранио­томии используют разрез по краю волосистой части

Рис. 1—9. Схематическое изображение двухсторонней костно­пластической трепанации в лобной области: 1 — линия кож­ного разреза; 2 — линия костного распила.

33

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

накладывают фрезевые отверстие в задней стенке лобной пазухи. Из этого отверстия можно легко про­вести проводник в сторону ключевых точек и завер­шить трепанацию черепа. В конце операции костный фрагмент передней стенки лобной пазухи уклады­вается на место и фиксируется швами. Нужно стре­миться к тому, чтобы фрезевое отверстие в лобной пазухе накладывалось в последнюю очередь, что уменьшает риск послеопреационных гнойно-воспа­лительных осложнений. При использовании кранио-тома количество фрезевых отверстий значительно уменьшается, в зависимости от анатомических осо­бенностей черепа в зоне трепанации.

ТМО вскрывается двумя линейными разрезами с двух сторон от верхнего сагиттального синуса па­раллельно основанию передней черепной ямки. Пере­вязка и пересечение фалькса и синуса выполняется только в тех случаях, когда возникает необходи­мость широкой двухсторонней пластики основания передней черепной ямки. После этого осуществляют собственно субфронтальный доступ, смещая от ос­нования лобные доли широким шпателем, постоян­но аспирируя поступающий ликвор. Производят уда­ление гематом, очагов размозжения или выполняют пластику основания. ТМО зашивают наглухо. После этого этапа необходимо приступить к закрытию лоб­ной пазухи надкостничным лоскутом на питающей ножке. Остальные этапы операции имеют стандарт­ный характер.

1.3.5. Костно-пластическая

трепанация в височной области

Костно-пластическая трепанация в височной облас­ти чаще всего производится с целью удаления внут­ричерепных гематом и очагов размозжения соответ­ствующей локализации.

Оперируемый укладывается в положении на боку или на спине, при этом под плечевой пояс подкла-дывается подушка или валик, чтобы тело больного было повернуто на 15—20 градусов. Голова повора­чивается таким образом, чтобы она лежала горизон­тально и ее положение не должно нарушать есте­ственный отток венозной крови из полости черепа.

Кожный разрез начинается сразу над скуловой дутой, кпереди от уха и продолжается вокруг уха кзади. Огибая чешую височной кости, он следует вдоль верхней височной линии. Возможен и подко­вообразный разрез, который начинают от середины верхнего края скуловой дуги, кверху до теменного бугра направляясь кзади и книзу до основания со­сцевидного отростка.

Рис. 1 —10. Схематичное изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в височ­ной области.

Кожно-апоневротический лоскут отворачивают в сторону основания. В зависимости от обстоятельств, может быть сформирован свободный костный лос­кут, либо костный лоскут на питающей ножке — височной мышце. Следует помнить, что чешуя ви­сочной кости бывает часто очень тонкой, поэтому сверление кости необходимо производить осторож­но, без особого нажима, с тем, чтобы исключить риск повреждения мозга инструментом. Первое фре­зевое отверстие («ключевая» точка) накладывается на крыло основной кости непосредственно в облас­ти pterion. Это граница между средней и передней черепной ямками. Второе фрезевое отверстие накла­дывается в чешуе височной кости у места прикрепле­ния скуловой дуги (над скуловой дугой). Остальные два, иногда три фрезевых отверстия накладываются вдоль заднего и верхнего края кожного разреза. При необходимости между первым и вторым фрезевым отверстием в сторону основания кусачками скусы­вается кость. Костный лоскут можно моделировать так, чтобы одна его треть длины находилась перед наружным слуховым проходом, одна треть — кзади [74]. В зависимости от ситуации, костный лоскут может быть расширен кзади от наружного слухового прохода (при этом необходимо помнить о возмож­ности повреждения перехода поперечного синуса в сигмовидный) [87].

Если при выкраивании костного лоскута повреж­дается одна из ветвей средней оболочечной артерии, то кровотечение останавливают коагуляцией повреж­денных концов сосуда или их перевязкой. Если сосуд поврежден в костном канале, то расширяют костный дефект к основанию до обнажения средней оболочеч­ной артерии в костном канале, где ее коагулируют.

ТМО вскрывают основанием, обращенным в сто­рону скуловой дуги, с таким расчетом, чтобы в лос­кут вошел ствол средней оболочечной артерии. За­тем приступают к ревизии средней черепной ямки. Оттеснение височной доли шпателем для осмотра ее основания или полюса надо производить осторож-

34

Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы

Рис. 1—П. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в височной области: 1 — линия кожного разреза: 2 — линия костного распила; 3 — область резекции кости.

но, всячески оберегая мозговую ткань от излишне­го травмирования.

1.3.6. Костно-пластическая

трепанация в лобно-височной области

При черепно-мозговой травме эту трепанацию вы­полняют при соответствующей локализации внут­ричерепных гематом, очагов ушиба и вдавленных переломах.

Больной укладывается на спину. Голову больного поворачивают на 30°—45°—60° в зависимости от даль­нейшего доступа.

Линию кожного разреза начинают кпереди от козелка, сразу над скуловой дугой и продолжают полуовальным разрезом в направлении к средней линии и плавно заворачивается кпереди. Заканчи­вать кожный разрез можно в месте пересечения сред­ней линии с линией роста волос, или для лучшего «откидывания» кожно-апоневротического лоскута

разрез продолжают по линии роста волос на проти­воположную сторону. При планировании кожного разреза необходимо пальпаторно определить пробег поверхностной височной артерии, чтобы избежать ее пересечения. Кожно-апоневротический лоскут от­кидывается к основанию. Необходимо помнить, что между листками фасции височной мышцы проходит лобная ветвь лицевого нерва. Костно-пластическую трепанацию в этой области можно сделать сохранив костный лоскут на питающей ножке — височной .мышце, либо выкраиванием свободного костного лоскута.

В первом случае фрезевые отверстия накладыва­ются следующим образом. Первое фрезевое отвер­стие накладывается на чешую височной кости сразу над скуловой дугой кпереди от слухового прохода. Следующее фрезевое отверстие (ключевая точка) накладывается в лобной кости как можно ближе к лобно-скуловому шву в месте пересечения верхней височной линии с надглазничным краем. При на­кладывании этого фрезевого отверстия можно по­пасть как в орбиту, так и в переднюю черепную ямку в зависимости от угла наклона фрезы. Кроме этого, накладывается еще одно фрезевое отверстие в лобной кости над верхним краем глазницы. В зависи­мости от ситуации это отверстие можно наложить как у средней линии, так в середине надбровной дуги. Количество и локализация остальных фрезевых отвер­стий зависит от распространенности и локализации внутричерепных гематом. Для откидывания костного

Рис. 1—12. Схематическое изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в лобно-височной области.

Рис. 1 —13. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в лобно-височной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила.

35

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

лоскута на питающей ножке (височной мышце) кость между первым и вторым фрезевым отверстием ску­сывается или надпиливается. При выпиливании сво­бодного костного лоскута височную мышцу отслаи­вают от кости и откидывают к основанию. При этом оставляют часть височной мышцы по линии ее при­крепления к костям черепа для последующей ее фиксации в конце операции. При использовании краниотома достаточно наложения одного или двух фрезевых отверстий [11].

При необходимости выполнения экстренной кра­ниотомии, разрез мягких тканей осуществляется до кости, после чего распатором отслаивают надкост­ницу вместе со всеми вышележащими тканями, включая височную мышцу. Обнажив тем самым об­ласть трепанационного окна. После чего быстро вы­полняют собственно краниотомию.

Для оптимизации доступа к базальным структу­рам мозга и основанию черепа, после откидывания костного лоскута, скусывают часть крыла основной кости и чешую височной кости до основания.

1.3.7. Костно-пластическая

трепанация в теменной области

Трепанацию черепа в теменной области чаще всего производят по поводу эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематом или оскольчатых перело­мов этой локализации.

Пациент укладывается в положение на спине с подложенным под плечо валиком и поворотом го­ловы в горизонтальную плоскость. При этом виде трепанации больной может быть также оперирован в положение на боку.

Рис. 1—14. Схематическое изображение положения больного при выполнении костно-пластической трепанации в темен­ной области.

Разрез кожи осуществляют подковообразно. Кож­ный лоскут откидывают к основанию. При исполь-

зовании пилы Джигли трепанацию выполняют из 4 отверстий, при использовании краниотома — из од­ного.

Рис. 1 — 15. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в теменной области: 1 — линия кожного разреза; 2 — линия костного распила.

При наложении фрезевых отверстий необходимо помнить, что сагиттальный синус в теменной обла­сти начинает отклоняться вправо, поэтому на этой стороне верхние фрезевые отверстия надо наклады­вать, отступя от срединной линии не менее чем на 2—2,5 см.

1.3.8. Костно-пластическая

трепанация в затылочной области

Трепанация в затылочной области при ЧМТ, как и других областей мозга, чаще всего производят с це­лью удаления различных внутричерепных гематом и оскольчатых переломов.

Хирургическое вмешательство чаще производят в положении на боку.

Преимущественно используется подковообразный разрез с основанием к верхней выйной линии. Кож-но-апоневротический лоскут отворачивают в сторо­ну поперечного синуса.

Границы трепанационного окна в этой области имеют важное значение, поскольку медиальная ли­ния пропила идет параллельно сагиттальному, а го­ризонтальная — поперечному синусу. Следует иметь ввиду, что в задней трети сагиттальный синус от­клоняется вправо от средней линии. Это необходимо учитывать при наложении фрезевых отверстий и вскрытии ТМО [118].

36

Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы

Рис. 1 — 16. Схематическое изображение положения больного при выполнении костно-пласт и ческой трепанации в затылоч­ной области.

Рис. 1 — 17. Схематическое изображение костно-пластической трепанации в затылочной области: 1 — линия кожного разре­за; 2 — линия костного распила.

1.3.9. Трепанация задней черепной ямки

Трепанация задней черепной ямки наиболее часто производится с целью декомпрессии задней череп­ной ямки и удаления эпндуральных, и значительно реже — субдуральных и внутримозговых (внутримо-жечковых) гематом задней черепной ямки. В остром периоде ЧМТ трепанацию ЗЧЯ следует осуществ-

лять, используя положение больного на боку с не­много повернутой книзу головой.

В зависимости от локализации патологического очага, используют медианный (верхний и нижний) или парамедианный доступ.

1.3.9.1. Медианная субокципитальная трепанация

Кожный разрез производят по срединной линии от точки расположенной на 2—6 см выше inion до ос­тистого отростка 2 шейного позвонка. Мышгды рас­секают сразу до кости, скальпелем, или электроно­жом. Нижняя часть вертикального разреза в глубину доходит только до остистых отростков шейных по­звонков. Затем при помощи монотока скслетируют чешую затылочной кости в обе стороны, а книзу до края затылочного отверстия. Производят либо резек­ционную трепанацию черепа, либо костно-пласти­ческую с помощью краниотома. При удалении ЭДГ размер треланационного окна должен быть доста­точным для удаления гематомы и осуществления гемостаза. При удалении СДГ или ВМГ границы тре-панационного окна не должны выходить за преде­лы ЗЧЯ.

Твердую мозговую оболочку вскрывают У-образ-ным разрезом, снизу вверх, основанием к венозно­му стоку. Дуральный лоскут отворачивают кверху. По окончании мозговой части операции лоскут твер­дой мозговой оболочки укладывается на место и за­шивается. Перед накладыванием мышечных швов подголовник немного приподнимают, а голову боль­ного слегка наклоняют кзади с целью уменьшения натяжения шейно-затылочных мышц. Мягкие ткани зашивают послойно.

1.3.9.2.Парамедианная субокципитальная резекционная трепанаци

Парамедианная субокципитальная резекционная тре­панация используется редко при острой ЧМТ. В ос­новном ее можно использовать при односторонней локализации внутричерепных субтенториальных ге­матом.

Перед накладыванием фрезевых отверстий необ­ходимо иметь четкое представление о проекции по­перечного синуса на костях черепа (нижний край поперечного синуса проецируется сразу над верхней выйной линии, а область перехода поперечного в сигмовидный синус обычно находится над asterion). Границы резекционной трепанации могут доходить латерально до края сигмовидного синуса, кверху до края поперечного синуса, книзу до большого заты-

37

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

лочного отверстия, медиально до средней линии. В случае локализации вдавленного перелома или внут­ричерепной гематомы близко к средней линии лучше выполнять медианную трепанацию с расширением трепанационного окна в ту или другую сторону.

1.3.10. Стандартная костно­пластическая трепанация в лобно-теменно-височной области

Наиболее часто причиной тяжелой черепно-мозго­вой травмы являются автоаварии, при которых ме­ханизм ротационного ускорения и замедления соче­тается с ударно-противоударным механизмом. При этом происходит повреждение как конвекситальных, так и полюсно-базальных структур мозга [99, 135, 59, 182, 210, 13, 50, 79, 168].

Существует четкое соответствие между располо­жением очагов ушиба в лобных, височных долях, местом разрыва мостовых вен в области средней ли­нии и локализацией острых субдуралъных гематом, подтвержденное КТ исследованиями [89, 51, 65, 90, 151,152].

Поэтому при наличии обширной субдуральной гематомы и очагов ушибов лобных и височных до­лей необходимо выполнение такой трепанации, ко­торая позволит надежно ревизовать субдуральное пространство в парасагиттальной области, конвек-ситальные и полюсно-базальные отделы височной и лобной долей, найти источник кровотечения и осу­ществить тщательный гемостаз.

Линия кожного разреза при стандартной трепа­нации черепа в лобно-теменно-височной области на­чинается на 1 см кпереди от козелка, сразу над ску­ловой дугой, продолжается дугообразно вверх и кзади в теменной области и далее кпереди по пара-сагиттальной линии до границы волосистой части головы.

При быстром нарастании дислокационной симп­томатики, операцию следует начать с наложения фрезевого отверстия или резекционной трепанации в височной области с последующим быстрым удале­нием видимой части эпидуральной или субдураль­ной гематом. Это позволит быстро снизить внутри­черепное давление и уменьшить дислокацию мозга [40]. После этого необходимо продолжить последо­вательно выполнять остальные этапы краниотомии [65, 73, 79, 135, 85].

Костный лоскут включает чешую височной те­менной и лобной кости, не доходя до средней ли­нии примерно на 2—3 см.

Рис. 1—18. Схематичное изображение широкой костно-плас-тической трепанации («стандартной краниотомии»): I — ли­ния кожного разреза; 2 — линия костного распила; область резекции кости.

Разрез ТМО осуществляют таким образом, что­бы была возможность ревизовать конвекситальную поверхность полушария, а также полюсно-базаль­ные отделы лобной и височной долей.

Если после удаления основной массы субдураль­ной гематомы имеются признаки продолжающегося кровототечения в парасагиттальной области ТМО, дополнительно открывается таким образом, чтобы можно было выявить источник кровотечения и осу­ществить гемостаз.

После удаления гематомы и тщательного гемос­таза производится герметичное зашивание ТМО. Не­обходимость герметичного зашивания ТМО обуслов-ленно тем, что в противном случае возникает риск раневой ликвореи, интракраниальной инфекции, грыжевидного выпячивания и ущемления мозга в дефекте ТМО [70, 72, 114, 168]. Если после удале­ния гематомы твердая мозговая оболочка западает и имеется риск эпидурального кровотечения, обо­лочка по периметру подшивается к краю костного окна

Костный лоскут укладывается на место и фикси­руется швами. Мягкие ткани ушиваются послойно. В тех случаях, когда после удаления внутричерепных гематом отмечается пролабирование мозга в трепа-национное окно, возникает необходимость выпол­нения пластики ТМО и удаления костного лоскута. Таким образом операция завершается широкой де-компрессивной трепанацией.

38

Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы

1.3.11. Двухсторонняя

декомпресивная трепанация черепа при диффузном отеке и набухании мозга

Вопрос о целесообразности широкой двухсторонней декомпрессивной трепанации черепа при диффуз­ном отеке и набухании мозга, сопровождающимся внутричерепной гипертензией толерантной к кон­сервативным методам лечения, остается предметом дискуссий до последнего времени [114, 142, 207, 159, 83, 81, 162, 71]. Это обусловлено сравнительно небольшими сериями наблюдений, использованием различных критериев включения больных в проспек­тивные исследования, различной трактовкой поня­тия «неуправляемая внутричерепная гипертензия», различными сроками выполнения операци и др. По­этому сегодня не могут быть даны четкие рекоменда­ции по использованию двухсторонней декомпрссив-ной трепанации в остром периоде тяжелой Ч МТ [ 162].

1.4. ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ

1.4.1. Сдавление и смещение мозга внутричерепными гематомами

Кровоизлияния в полость черепа с формированием внутричерепных гематом, отек мозга или его набуха­ние, приводят к смещению и деформации различных структур мозга. Вследствие этого и по мерс исчерпании резервных ликворных пространств (субарахноидапьных и желудочковых), могут возникать различные гради­енты внутричерепного давления (межполушарный, супра — субтенториальный, краниоспинальный и др.) [2, 10, 14, 42, 86, 153, 180, 193, 102, 11З, 136, 144, 145, 191, 214, 16, 66, 80, 138, 179, 183, 202, 12, 17, 43, 137, 189, 140, 139].

Развитие межполуш арного градиента давления приводит к смещению под фалькс поясной извили­ны, при этом в бассейне передней мозговой артерии может развиться ишемия [153, 180, 193]. Нарастание супра — субтенториального градиента давления вы­зывает смещение гиппокамповой извилины в тенто-риальное отверстие, вызывая ущемление ствола мозга и сдавление III нерва, а иногда и задней мозговой артерии. Последнее обстоятельство может быть при­чиной развития ишемического отека или инфаркта мозга в бассейне задней мозговой артерии. При ви-сочно-тенториальном вклинении может происходить и сдавление затылочной вены с развитием отека и некроза затылочной доли, а также нарушение ве­нозного оттока из базальных вен Розенталя и вены

Галена с возникновением вторичных кровоизлия­ний в ствол мозга [15, 153, 206].

При ушибах мозжечка и гематомах задней череп­ной ямки происходит нарастание краниоспинально-го градиента давления, которое вызывает смешение миндалин мозжечка в большое затылочное отвер­стие, что сопровождается жизнеугрожающим сдав-лением продолговатого мозга. Намного реже при объ­емных травматических образованиях задней черепной ямки может наблюдаться смещение червя мозжечка в тенториальное отверстие, что приводит к восходя­щей деформации мозга. Развитие краниоспинального градиента может наблюдаться и при диффузном на­бухании мозга, вследствие гиперемии или его отека, с ущемлением срединно-стволовых структур, как на тенториальном, так и на окципитальном уровнях [75].

1.4.2. Эпидуральные гематомы

Наиболее часто причиной образования острых ЭДГ, является повреждение передних и задних ветвей сред­ней оболочечной артерии, поэтому чаще всего ЭДГ располагаются в височной и теменно-височной об­ластях. Источниками острых ЭДГ могут быть также вены эмиссарии, диплоэ, вены и синусы ТМО. Харак­терным для ЭДГ являются переломы черепа (особенно при прохождении линии перелома через проекцию обо­лочечной артерии). При образовании ЭДГ происхо­дит постепенное отслоение ТМО, от внутренней пластинки черепа и сдавление мозга. Границами ЭДГ часто бывают швы черепа, поскольку в этих местах ТМО более плотно фиксирована к внутренней кост­ной пластинке и отслойка оболочки требует прило­жения большей силы [61, 92, 99, 116, 201, 106].

Для удаления острых ЭДГ чаще используют кост-но-пластическую трепанацию, соответственно лока­лизации и размерам гематомы [99, 85, 135]. После удаления гематомы осуществляется поиск поврежден­ного артериального сосуда в местах проекции средней оболочечной артерии, иногда даже в месте выхода ее из костного канала. При обнаружении кровоточащей ветви средней оболочечной артерии она коагулиру­ется или перевязывается. В случае кровотечения из оболочечной артерии находящийся в костном кана­ле трспанационнос отверстие расширяют к основа­нию, вскрывают костный канал и затем коагулиру­ют оболочечную артерию. В подострой стадии свертки крови плотно фиксированны к ТМО и при их уда­лении отмечается профузнос кровотечение из на­ружного листка ТМО.

В конце операции после удаления гематомы, для профилактики ее рецидива, необходимо подшить ТМО по периметру, а также к костному лоскуту.

39

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

1.4.3. Субдуральные гематомы

Источником кровотечения и формирования субду-ральных гематом чаще всего являются корковые со­суды в очагах ушибов и размозжения мозга, а также мостовые вены. СДГ приводит к сдавлению мозга, скорость этого сдавления может варьировать от ми­нут до несколько дней [89, 132]. Важнейшим факто­ром, влияющим на исходы при острых СДГ, явля­ется быстрота удаления гематомы после травмы. Так, при удалении острой СДГ в течение первых 4 часов после травмы летальность составляет около 30%, в то время как ее удаление в более поздние сроки приводит к увеличению летальности до 90% [189, 58,91, 174].

Острые СДГ являются одной из наиболее часто оперируемой патологией при ЧМТ. Рекомендуется всегда производить широкую краниотомию, а не ограничиватся удалением острой СДГ через неболь­шое фрезевое отверстие или небольшую височную (подвисочную) краниотомию [176, 210, 57, 72]. После вскрытия ТМО основную массу гематомы удаляют окончатым пинцетом или отсосом, неболь­шие свертки крови с поверхности мозга удаляют струей физиологического раствора. Важно помнить, что удаление свертков крови при плотной их фик­сации к поверхности мозга может вызвать кровоте­чение из корковых сосудов, под свертками крови может обнаружится ушибленная или размозженная ткань мозга, а также сосуды которые были источ­ником формирования гематом. В то же время удале­ние гематомы необходимо производить быстро, по­скольку после устранения компрессии мозга может наблюдаться избыточная перфузия мозга, которая приведет к острому увеличению объема мозга и его пролабированию в трепанационное окно. При этом могут возникнуть трудности в герметичном ушива­нии ТМО [117].

После удаления гематомы кровотечение на поверх­ности мозга останавливают при помощи желатино­вой губки (Geloroam), ткани на основе окисленной целлюлозы (Surgicel), или микрофибриллярным кол­лагеном (Avitene), которые укладываются на кровото­чащую поверхность мозга. Более сильное кровотечение из корковых сосудов или мостовых вен останавли­вают с помощью биполярной коагуляции [94, 89].

1.4.4. Внутримозговые гематомы/ очаги размозжения

При черепно-мозговой травме наблюдаются как оди­ночные внутримозговые гематомы, так и их сочета­ние с гематомами эпидуральной или субдуральной

локализации. Изолированные ВМГ более характер­ны для ударно-противоударно го механизма травмы и чаще всего локализуются в полюсно-базальных отделах лобных и височных долей. При травме, воз­никшей вследствие ускорения-замедления, более ха­рактерны смешанные эпи-субдуральные и внут­римозговые гематомы.

При наличии компьютерно-томографической ди­агностики показания к хирургическому удалению ВМГ основываются на их объеме, локализации, выраженности масс-эффекта и степени смещения мозга. Для определения показаний к хирургическо­му вмешательству используются также данные мо-ниторного контроля внутричерепного давления, в частности стойкое его повышение более 20 mmHg [5, 60, 89, 208, 125[.

Удаление внутримозговых гематом производят, используя микрохирургическую технику. Остановка кровотечения осуществляется в ложе гематомы с применением гемостатической губки или суржице-ля, а также биполярной коагуляции. С этой целью может быть использован также и фибрин-тромбино-вый клей. Глубинно расположенные внутримозговые гематомы целесообразно удалять, используя стерео-таксический метод или современные навигационные системы.

Вопрос об объеме удаления очага размозжения мозга всегда решается индивидуально в зависимос­ти от клинического состояния пациента, выражен­ности дислокации мозга, четкого представления о границах нежизнеспособной мозговой ткани и инт-раоперационной ситуации. При этом необходимо уч-тывать также функциональную значимость зоны ушиба и размозжения мозга. В тех ситуациях, когда после удаления внутричерепной гематомы сохраня­ется или нарастает пролабированис поврежденного мозга и его ущемление в трепанационном дефекте, возникает необходимость более радикального удале­ния измененной мозговой ткани, вплоть до лобэкто-мии. Вполне очевидно, что се объем будет диктоватся также стороной вмешательства (доминантное или субдоминантное полушарие) [87, 129, 148, 173].

1.4.5. Гематомы задней черепной ямки

В ЗЧЯ чаще всего наблюдаются эпидуральные гема­томы (вследствие повреждения венозных выпускни­ков) и реже — субдуральные и внутримозжечковые. Хирургическое лечение заключается в выполне­нии субокципитальной трепанации и удалении ге­матомы. Если формирование гематомы ЗЧЯ сопро­вождается развитием окклюзионной гидроцефалии

40

Принципы хирургического лечения черепно-мозговой травмы

с соответствующей клиникой, целесообразно осу­ществить наружное дренирование боковых желудоч­ков [203].

При массивных внутрижел уд очковых кровоизли­яниях у больных с тяжелой ЧМТ может быть пока­зана катетеризация желудочков мозга с наружным дренированием ликвора и жидкой части крови.

1.5. ПОВРЕЖДЕНИЯ СВОДА ЧЕРЕПА

Переломы костей черепа являются фактором риска повреждений ТМО, подлежащего вещества мозга и соответствующих сосудов с развитием кровотечений и формирования внутричерепных гематом [31].

1.5.1. Твердая мозговая оболочка

Особенность строения твердой мозговой оболочки заключа­ется в том, что она состоит из двух листков, между которы­ми в тонком слое клетчатки проходят сосудами и нервы.

Твердая мозговая оболочка в области свода, в отличие от оболочки основания, является более толстой и рыхло связа-ной с внутренней костной пластинкой (за исключением кос­тных швов, где она прочно сращена с костями черепа). Ука­занными особенностями объясняется то обстоятельство, что возникшие в результате повреждения сосудов эпидуральиые гематомы наблюдаются большей частью в области свода че­репа и обычно распространяются в пределах костных швов. Прочность сращений твердой мозговой оболочки с костями черепа неодинакова у людей различного возраста. У детей и лиц пожилого возраста она более прочно связана с костями черепа.

ТМО формирует два основных отростка — большой сер­повидный отросток и мозжечковый намет, в структуре кото­рых проходят важные венозные коллекторы — синусы ТМО. Переломы костей черепа в проекции этих синусов могут при­водить к жизнеопасным кровотечениям.

1.5.2. Кровоснабжение твердой мозговой оболочки

Кровоснабжение ТМО и частично кости осуществляется обо-лочечными артериями. Основной из них является средняя оболочечная артерия {a. meningca media), которая отходит от внутренней челюстной артерии (a. maxillaris interna) — ветви наружной сонной артерии (a. carotis ext.). Средняя оболочеч­ная артерия проникает в полость черепа через остистое отвер­стие {foramen spinosum) и направляется по внутренней по­верхности чешуи височной кости вверх разделяясь на 3—4 см от остистого отверстия на переднюю и заднюю ветви. В месте соединения лобной, височной и теменной костей, а также большого крыла основной кости (pteryon), средняя оболочечная артерия проходит в коротком костном канале в связи с чем переломы кости в этой области часто приводят к формирова­нию эпидуральных гематом.

ТМО передней черепной ямки кровоснабжается за счет передней и задней решетчатых артерий (аа. ethmoidalis), явля­ющихся ветвями глазной артерии (a.ophthalmica). ТМО зад­ней черепной ямки кровоснабжается ветвями восходящей

глоточной артерии (a.pharyngea ascendens), позвоночными артериями (аа. vertcbralis) и затылочными артериями (аа. occipitalis). проникающими через отверстия в сосцевидном отростке (foramen mastoideum). Все сосуды ТМО обильно ана-стомозируют как между собой, так и с другими артериями твердой мозговой оболочки.

1.5.3. Принципы хирургии при

оскольчатых и вдавленных переломах черепа

Переломы костей свода черепа могут быть самыми разнообразными: линейными, оскольчатыми, дыр­чатыми, оскольчатыми, вдавленными [28]. К откры­тым относят переломы находящиеся в проекции ран мягких покровов черепа. При сохранности покровов черепа в области переломов они относятся к закры­тым переломам.

Наиболее часто показания к хирургическому ле­чению возникают при вдавленных переломах костей свода черепа, если костный фрагмент смещается больше, чем на толщину кости, а также при нали­чии очаговой неврологической симптоматики, обус­ловленной локальным воздействием этого вдавлс-ния.

Открытые переломы, сопровождающиеся повреж­дением ТМО и ликвореей относят к проникающей ЧМТ, которая требует хирургического вмешатель­ства, с целью устраненения вдавления костных фраг­ментов и закрытия ТМО [87]. В некоторых случаях даже небольшие повреждения наружной костной пластинки могут сопровождатся более существенны­ми повреждениями внутренней костной пластинки, что, в свою очередь может быть причиной ранения ТМО, ее сосудов и мозговой ткани. В этих ситуаци­ях, несмотря на отсутствие или минимальное сме­щение всей толщины кости, также могут возник­нуть показания к хирургическому вмешательству [31]. Наконец, даже если нет значительного смещения костных отломков (меньше чем на толщину кости), показания к хирургическому вмешательству могут быть чисто косметическими, например в лобной об­ласти [128, 143].

В зависимости от формы и площади поврежден­ного участка кости, с учетом повреждений мягких тканей, выкраивают кожно-апоневротический лос­кут применяют линейные, S-образные и другие раз­резы.

Следует подчеркнуть, что при любых костных повреждениях, локализующихся вне волосистой ча­сти головы, кожные разрезы необходимо выполнять над волосистой частью головы. При этом необходи­мо всегда учитывать топографо-анатомические осо­бенности кровоснабжения и инервации покровов

41

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

черепа [31, 49]. При оскольчатых переломах кожный разрез должен обеспечить достаточную ревизию всей зоны перелома. Кожно-апоневротический лоскут вы­краивают таким образом, чтобы костный дефект находился в его центре. С помощью распатора про­изводят отслаивание надкостницы в зоне перелома. Если костные фрагменты фиксированы не плотно, их осторожно извлекают таким образом, чтобы ост­рыми краями не повредить ТМО и мозг. При прочной фиксации костных фрагментов может возникнуть не­обходимость выпиливания всей зоны вдавления по его периметру. Это осуществляется либо краниото-мом, либо при помощи пилы Джигли. С помощью элеватора расслаивающими движениями выпилен­ный костный лоскут освобождают от ТМО и извле­кают. Осуществляют ревизию подлежащей ТМО, субдуральное пространство и вещество мозга. После этого ТМО зашивают наглухо или осуществляют ее пластику. Следует стремится к максимально полно­му восстановлению формы кости в зоне перелома путем сшивания всех крупных костных отломков.

При открытых заведомо инфицированных вдавлен­ных переломах свободно лежащие костные фрагменты удаляют, рану обрабатывают растворами антисепти­ков и производят отсроченную пластику костного де­фекта.