20.6. Лечение

Диффузное аксональное повреждение головного мозга не относится к хирургически значимым трав­матическим субстратам, в том числе и при соче-танном механизме травмы (рис. 20—13). Поэтому пострадавшие в остром периоде ДАП, подтверж­денном КТ или МРТ исследованием, не подлежат оперативному вмешательству, в каком бы тяжелом состоянии они ни находились. Показания к хирур­гии при ДАП возникают лишь при обнаружении сопутствующих очаговых повреждений (вдавленные переломы, оболочечные и внутримозговые гемато­мы и др.), если они вызывают опасное сдавление головного мозга, либо при развитии угрожающего диффузного отека и набухания мозга (см. гл. 1).

При ДАП часто определяются субдуральные скопления ликвора над передними отделами боль­ших полушарий. Их могут ошибочно принимать за объемные гигромы и прибегать к оперативному устранению. Этого делать не следует, ибо эти скоп­ления ликвора не ведут себя агрессивно и, как правило, спонтанно резорбируются.

Находящиеся в коме пострадавшие с ДАП нуж­даются в проведении длительной ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции и комплексной ин­тенсивной терапии (см. гл. 7). Последняя включает: поддержание обменных процессов с использова­нием энтерального (зондового) и парентерально­го питания, коррекцию нарушений кислотно-ще-

лочного и водно-электролитного баланса, норма­лизацию осмотического и коллоидного давления, системы гомеостаза. Для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений необ­ходимо назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности флоры. Целесообразно раннее включение психостимулотерапии для вос­становления эмоциональной и психической сферы, лечебной гимнастики для борьбы с парезами и предупреждения вторичных контрактур, логопеди­ческих занятий для коррекции речевых нарушений.

Для нормализации и улучшения общего функ­ционального состояния ЦНС, компенсации нару­шенных мозговых функций и ускорения темпа вос­становления важно длительное систематическое назначение ноотропных, сосудистых препаратов, средств, влияющих на тканевой обмен, биогенных стимуляторов, а также — по показаниям — нейро-медиаторов и антихолинэстеразных лекарств. Не­обходимости в применении гормональных препа­ратов при ДАП обычно не возникает.

Тяжесть состояния пострадавших и исходы ДАП зависят не только от степени распространенности первичного повреж/^ения аксонов, но также от выраженности вторичных интракраниальных фак­торов (отек, набухание, нарушение метаболизма мозга) и присоединения экстракраниальных ослож­нений. Поэтому при ДАП требуются эффективные лечебные мероприятия, направленные на блоки­рование включения вторичных механизмов пора-

445

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 20—13. Пострадавшая 27 лет с сочетанным диффузным и очаговым повреждением мозга. КТ-динамика. Седьмые сутки после ЧМТ. А, Б, В — в глубинных отделах левого полушария в проекции внутренней капсулы определяется овальной формы небольшая внутримозговая гематома, плотность которой повышена в центре и снижена по периферии. Значительно сужены субарахноидальные пространства и желудочковая система. Смешения срединных структур нет. Г, Д, Е — 28 сутки. Плотность гематомы равномерно низкая, желудочковая система расправилась, не деформирована. Прослеживаются конвекситальные суба­рахноидальные щели и охватывающая цистерна. Значительное клиническое улучшение.

жения мозга и экстракраниальных осложнений. При развитии в промежуточном и отдаленном периодах ДАП таких хирургически значимых последствий, как нормотензивная посттравматическая гидроцефалия, каротидно-кавернозное соустье, хронические суб-дуральные гематомы, различные гиперкинетические и иные синдромы осуществляется минимально ин-вазивное, эндоваскулярное либо стереотаксичес-кое вмешательство [1, 2, 20, 22, 23].