10.5. Нарушения

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ

R.S. Baker, A.D. Epstein (10) установили, что че­репно-мозговые нервы при ЧМТ повреждаются в 13 % наблюдений. По частоте вовлечения на пер­вом место стоит блоковый нерв, далее глазодвига­тельный и отводящий нерв. По мнению других авто­ров превалирует поражение глазодвигательного нерва (16,19). Симптоматика нарушений глазодви­гательной функции при ЧМТ описана в настоя­щем руководстве («Черепно-мозговая травма. Кли­ническое руководство» т. 1 с 327).

J.A. Rush, B.R.Younge (17) показали, что в 19,5 % случаев имеет место вовлечение одного из глазод­вигательных нервов, в 21 % — множественные ней-ропатии. По данным этих авторов, функциональ­ное восстановление глазодвигательных нервов воз­можно в 40 %. Причем восстановление функций блокового нерва достигает 43,7 %, отводящего не­рва — 38,6 %, глазодвигательного нерва — 36,2 %. Регресс глазодвигательных расстройств возможен в течение года и более. Однако в большинстве слу­чаев это происходит в первые 6 месяцев.

Восстановление функции зависит от характера и степени поражения нерва Оно может быть пол­ным или почти полным, если к ее нарушению привела ишемия, и необратимым — при попереч­ном повреждении нерва в результате травмы. Ве­роятно этим можно объяснить некоторое расхож­дение в результатах восстановления функций гла­зодвигательных нервов у предыдущих авторов и у L.Kowal (14), по данным которого более успешно восстанавливается функция глазодвигательного и отводящего нервов и менее успешно — блоково­го нерва.

Восстановление глазодвигательной функции при повреждении ее на мезенцефалъном уровне затруд­нено в большей степени, чем при повреждении на уровне ствола нерва (20).

Известно, что поражение глазодвигательных нервов приводит к диплопии. Это часто служит ос­новным поводом для установления или продления инвалидности при ЧМТ (9). В связи с этим очевид­на значимость проводимых мероприятий, направ­ленных на устранение этого симптома.

Восстановлению глазодвигательной функции способствует консервативная терапия (сосудораши-

ряющие препараты, витамины группы В, стиму­лирующая терапия, в том числе и электростимуля­ция). В группу восстановительных процедур входит упражнения по раширению поля одиночного ви­дения.

При отсутствии эффекта от проводимой тера­пии вопрос может встать о коррекции диплопии с помощью призмы или о хирургическом вмешатель­стве на экстраокулярных мышцах. К этим мероп­риятиям и, в особенности, к хирургическому ле­чению, целесообразно прибегнуть не ранее, чем через 6 месяцев после ЧМТ.

Следует иметь ввиду, что к глазодвигательным расстройствам приводит не только повреждение глазодвигательных нервов, но и травматизация эк­страокулярных мышц — травматическая миопа-тия. Чаще страдает изолированно одна или две мышцы (15).

Травматическая миопатия возможна при соче-танной ЧМТ с повреждением структур глазницы. В случаях,когда травматическая миопатия вызвана не отеком мышцы или кровоизлиянием в нее, а ее повреждением, вплоть до отрыва мышцы, восста­новление функции мышцы, естественно, невоз­можно (12, 20).

Последствием ЧМТ может быть и нарушение аккомодации. По данным L.Kowal (14) проблема с аккомодацией встречается до 36 % наблюдений.

Нарушение аккомодации может быть обус­ловлено сочетанным поражением глазного ябло­ка, его контузией, и, как результат этого, паре­зом цилиарной мышцы (20). Как правило это со­провождается расширением зрачка. Аккомодация обычно восстанавливается в течение 1—2 меся­цев.

Нарушение аккомодации может представлять собой «псевдомиопию» или аккомодациионный спазм без зрачковых нарушений и расстройства сведения осей глазных яблок.

Иногда симптом затруднения фокусировки на близкое и дальнее расстояние ассоциируется с го­ловной болью и болью в глазах. Подобную жалобу обычно предъявляют пациенты, перенесшие кон­тузию головного мозга или распространенную кра-ниоспинальную травму (20).

Симптоматика может сохраняться в течение не­скольких недель или месяцев после травмы. При­рода этого синдрома до конца не ясна. Одним из возможных вариантов объяснений этому высказы­вается мнение, что нарушается передача в восхо­дящих спинотегментальных или спиномезенцефаль-ных путях, что влияет на функцию ядра Edinger-Westphal (20).

236

Нейро-офтальмологические последствия черепно-мозговой травмы