7.4.2. Компьютерная томография

Современные методы неинвазивной визуализации головного мозга — основа диагностики ПТГ. Мы располагаем 68 наблюдениями ПТГ, где в качестве основного диагностического метода было приме­нено КТ исследование (рис. 7-2).

Анализ материала Института нейрохирургии и данные литературы позволили дать определение КТ синдрома ПТГ, характеризующегося баллонообраз-ным расширением боковых и III желудочка, пери-вентрикулярным отеком преимущественно в обла­сти передних рогов, отсутствием субарахноидаль-ньтх щелей по конвексу (рис. 7-3).

У большинства больных КТ выявляет выражен­ное расширение боковых желудочков, реже уме­ренное и/или асимметричное их расширение. Из­менение последних часто сочетается с увеличени­ем III желудочка и реже IV желудочка.

Характерным КТ признаком ПТГ является на­личие перивентрикулярного отека. Различной сте­пени выраженности он наблюдается у большей ча­сти больных. Возникновение и преимущественная локализация перивентрикулярного отека наиболее часто отмечается в области передних рогов боко­вых желудочков.

Сдавление субарахноидальных щелей различной степени выраженности, вплоть до полного отсут­ствия их визуализации, также является специфич­ным для ПТГ. КТ позволяет выявлять различные формы ПТГ (открытая, окклюзионная). В ряде слу­чаев уточнить дополнительно уровни окклюзии желудочковой системы позволяет МРТ. Данные

последней полностью сопоставимы с результата­ми КТ исследований.

Таким образом, сочетание расширения желудоч­ковой системы с перивентрикулярным отеком и сдавлением субарахноидальных щелей — синдро-мологический комплекс активного процесса раз­вития ПТГ.

Особый интерес представляет КТ исследование в оценке динамики ПТГ (от 1 до 6 месяцев). По данным наблюдений Института нейрохирургии, в течение первых 1—2 недель после хирургического лечения ПТГ отмечается умеренное уменьшение размеров желудочковой системы на фоне сниже­ния перивентрикулярного отека. КТ спустя 2—4 не­дели после операции отражает дальнейшее умень­шение размеров желудочковой системы и сниже­ние перивентрикулярного отека в большинстве наблюдении.

КТ, выполненное в сроки от одного до трёх ме­сяцев после оперативного лечения выявляет у боль­шинства больных положительную динамику в виде полного регресса патологии с нормализацией раз­меров желудочков, исчезновением перивентрику­лярного отека, реже изменения менее значитель­ны. В более поздние сроки от 4—6 месяцев после операции существенных изменений КТ картины не наблюдается.

Современные неинвазивные методы визуализа­ции (КТ, МРТ) — адекватный вид диагностики ПТГ, позволяющие с исчерпывающей полнотой судить о состоянии желудочковой системы, кон-векситальных субарахноидальных шелей, базальных цистерн и о реакциях мозга в ответ на гидроцефа­лию (в виде перивентрикулярного отека), а также полноценно отражать динамику послеоперацион­ных изменений.

7.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 7.5.1. Особенности хирургии

Показания к оперативному лечению ПТГ основы­ваются на клинических (доминирование интеллек-туально-мнестических и атаксических расстройств) и КТ-МРТ (увеличение размеров желудочковой си­стемы, сдавление субаразхноидальных щелей, пе-ривентикулярный отек) данных, свидетельствую­щих об активном прогрессирующем процессе из­быточного накопления жидкости в ликворных про­странствах и веществе головного мозга.

В хирургии ПТГ используются малотравматич­ные методы основанные на использовании шунти­рующих и эндоскопических методах.

171

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Рис. 7-2. Развитие посттравматической гидроцефалии: 1, 2. КТ. очаги ушибов теменно-височной областей справа (острый период ЧМТ). 3, 4. 14 сутки после ЧМТ, скопление ликвора в виде гидром в лобных областях; 5, 6. 1,5 месяца после ЧМТ, развитие гидроцефалии (резкое расширение желудочковой системы с перивентрикулярным отеком).

Выбор вида хирургической операции определя­ется типом гидроцефалии и наличием уровня бло­кады ликворных путей. Так, при открытой гидроце­фалии операциями выбора являются вентрикулоат-риостомия, вентрикулоперитонеостомия и люмбо-перитонеостомия; при окклюзионной гидроцефалии

ведущая роль принадлежит эндоскопической вент-рикулостомии, реже по показаниям проводится вен-трикулоцистерностомия, вентрикулоатриостомия и вентрикулоперитонеостомия (рис. 7-4).

Отведение цереброспинальной жидкости за пре­делы ликворных пространств с помощью шунтиру-

172

Посттравматическая гидроцефалия

Рис. 7-3. КГ картина посттравматической гидроцефалии (вы­раженное расширение желудочковой системы, отсутствие су-барахноидальных щелей по конвексу. грубый перивентрикуляр-ный отек с преимущественной локализацией в области пере­дних рогов боковых желудочков

Рис. 7-4. КТ картина (динамика) постравматической гидроцефалии до и после вентрикулоперитонеального шунтирования.

юших систем является одним из наиболее эффек­тивных методов лечения ГТТТ. Наиболее часто имп­лантируются клапанные шунтирующие системы низкого и среднего давления различных производи­телей. Однако до настоящего времени остается не­решенным вопрос выбора рабочего давления пом­пы шунтирующей системы, наиболее частым опре­деляющим моментами являются показания ликвор-ного давления и данные инфузионных тестов.

Внедрение новые поколений программируемых шунтирующих систем в значительной степени сни­мают вопросы выбора параметров клапанов. Имп­лантация последних позволяет постоянно контро­лировать показатели ликворотока и неинвазивно изменять их параметры (14, 33, 50, 67, 96).

Хирургические аспекты имплантации шунтиру­ющих систем известны и описаны во 2 томе руко­водства (глава 2).

173

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

При окклюзионной ПТГ ведущая роль в хирур­гии принадлежит эндоскопической перфорации задней стенки III желудочка (рис. 7-5). Операция проводится с использованием жестких эндоскопов и стереотаксического аппарата. Стереотаксическая навигация направления эндоскопа проводится по предварительным КТ расчетам. Визуально опреде­ляется топография III желудочка с идентификаци-

Рис. 7-5. Эндоскопическая перфорация задней стенки III желу­дочка у б-го с окклюзионной ПТГ.

ей его задней стенки и последующей ее перфора­ции механическим путем.

Развитие ПТГ часто протекает на фоне перене­сенных гнойно-воспалительных осложнений ост­рого и отдаленного периодов ЧМТ. Их учет и про­филактика обязательные моменты в хирургии ПТГ. Осложняющими моментами при ПТГ являются также наличие у больных пролежней, трахеостом и их сочетания. Последние рассматриваются в каче­стве факторов риска развития осложнений в пос­леоперационном периоде (р < 0,01) (14).