119. Акушерские щипцы Строение, виды щипцов. Показания, условия для наложения щипцов, противопоказания

Акушерскими щипцами (forceps obstetricia) называется инструмент, предназначенный для извлечения за головку живого доношенного или почти доношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов. Основная модель щипцов, применяемых в нашей стране, — это щипцы Симпсона—Феноменова.

Щипцы состоят из двух половин, называемых ветвями. Одна из ветвей, которую захватывают левой рукой, предназначена для введения в левую половину таза — она называется левой ветвью; вторая ветвь называется правой. В каждой ветви различают три части: ложку (cochlear), замок (pars juncture) и рукоятку (manubrium). Щипцы имеют длину 35 см и массу около 500 г.

Ложка представляет собой пластинку, имеющую посередине широкий вырез — окно — и закругленные ребра — верхнее и нижнее. Ложки искривлены соответственно кривизне головки. Внутренние поверхности ложек в сомкнутых щипцах плотно прилегают к головке плода вследствие совпадения кривизны головки и ложек. Вогнутая изнутри (и выгнутая снаружи) кривизна ложек называется головной кривизной. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек равняется 8 см, а между верхушками сложенных ложек — 2,5 см. Ребра ложек также изогнуты в виде дуги, причем верхнее ребро вогнуто, а нижнее выгнуто. Эта вторая кривизна ложек называется тазовой кривизной, так как соответствует изгибу тазовой оси.

Замок служит для соединения ветвей. Устройство замка неодинаково в различных моделях щипцов. Замок в шипцах Симпсона—Феноменова весьма прост: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь, и ветви перекрещиваются. Существенной чертой является степень подвижности соединяемых им ветвей: замок может быть свободно подвижным (русские Щипцы), умеренно подвижным (английские шипцы), почти неподвижным (немецкие щипцы) и вовсе неподвижным (французские щипцы).

Подвижный замок позволяет расположить ложки на головке в любой Плоскости таза и предотвратить чрезмерное сжатие головки.

Рукоятки щипцов прямолинейные, внутренняя их поверхность ровная, тлоская, а наружная — ребристая, волнообразная, что предупреждает скольжение рук хирурга. На наружной поверхности рукояток близ замка имеются боковые крючки Буша, предназначенные для опоры пальцев при влечениях.

Очень важно отличать левую ветвь (ложку) от правой, так как ее необходимо вводить первой и при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае замыкание щипцов нельзя осуществить.

• Левую и правую ветви (ложки) щипцов определяют по следующим признакам:

А если разместить ветви щипцов на горизонтальной плоскости с тазовой кривизной, обращенной книзу, то на левой ветви крючок Буша смотрит влево, а на правой — вправо;

А на левой ветви головная кривизна отклонена влево, а на правой — вправо;

А на левой ветви замок состоит из вырезки и пластинки, а на правой ветви имеется только истончение в области замка.

Назначение щипцов — плотно обхватить головку и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно, щипцы являются только влекущим, но не ротационным и не компрессионным инструментом. В процессе извлечения трудно избежать известного сжатия головки, но это является недостатком щипцов, а не их назначением.

Большее или меньшее сжатие головки зависит от ее величины и правильности наложения щипцов (при затылочном виде бипариетально) и от того, соответствует ли механизму родов направление влечения. При наложении щипцов максимальное давление на головку составляет 1,08—1,28 кг/см. В США имеются специальные мониторы для оценки степени сдав-ления головки плода при использовании щипцов.

Выбор модели щипцов. Из огромного числа моделей щипцов достаточно иметь две:

щипцы Симпсона—Феноменова, которые часто называют классическими;

прямые щипцы Лазаревича, Гумилевского или Килланда.

Иностранные авторы при наличии конфигурации головки у первородящих считают целесообразным использовать щипцы Симпсона.

Показания к наложению щипцов могут быть как со стороны матери, так и со стороны плода (хотя это деление условно).

Показания со стороны матери:

тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, органов зрения и др.;тяжелая нефропатия, эклампсия; слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1—2 ч не ожидается окончания родов.

Показания со стороны плода:острая гипоксия плода; выпадение петель пуповины; преждевременная отслойка плаценты.

Следует подчеркнуть, что при слабости родовой деятельности не следует выжидать появления признаков страдания плода (гипоксии), ибо в таких случаях операция наложения щипцов более травматична для плода.

В тех случаях, когда со стороны матери показано выключение потуг (миопия высокой степени, угроза отслойки сетчатки, сердечно-легочная недостаточность и др.), целесообразно родоразрешение кесаревым сечением, чтобы избежать возможного травмирования ребенка при наложении щипцов.

Очень популярными в США являются элективные выходные щипцы, которые накладываются при использовании эпидуральной аналгезии, так как последняя может ослабить потути.

Условия для наложения щипцов. Существуют следующие условия для наложения щипцов: наличие живого плода; полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки и возможен его переход на нижний сегмент матки; отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты; головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашивание) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть); головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза; отсутствие несоразмерности таза и головки; опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению акушерских щипцов:

1) мертвый плод;

2) неполное раскрытие маточного зева;

3) гидроцефалия, анэнцефалия;

4) анатомически (II —Ш степень сужения) и клинически узкий таз;

5) глубоконедоношепный плод;

6) высокое расположение головки плода (головка прижата малым иди большим сегментом во входе в таз);

7) угрожающий или начинающийся разрыв матки.

120. Выходные акушерские щипцы. Показания, условия наложения щипцов. Обезболивание. Демонстрация наложения щипцов нафантоме

Выходными называются шипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза, стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна из половой щели.

Подобные шипцы за рубежом называют элективными, профилактическими; их накладывают довольно часто. В нашей стране они применяются крайне редко, ибо, если головка находится на дне таза, достаточно проведения эпизиотомии для рождения головки плода.

Первое тройное правою. Первой вводится левая ложка, которая вводится левой рукой в левую половину таза (матери) ("три слева") под контролем правой руки; правая ложка вводится правой рукой в правую сторону таза ("три справа") под контролем левой руки.

Второе тройное правило. Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси таза; щипцы должны захватывать головку вдоль большого косого размера (mentooccipitalis) и бипариетально, чтобы проводная точка головки находилась в плоскости щипцов.

Третье тройное правило. При головке, находящейся в широкой части полости таза, тракции (по отношению к стоящей женщине) направлены косо кзади, затем вниз и кпереди, если головка находится в узкой части, — вниз и кпереди, а если в выходе таза, — кпереди.

Показания со стороны матери:

тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, почек, органов зрения и др.;тяжелая нефропатия, эклампсия; слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии, утомление; хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1—2 ч не ожидается окончания родов.

Показания со стороны плода:острая гипоксия плода; выпадение петель пуповины; преждевременная отслойка плаценты.

Условия для наложения щипцов. Существуют следующие условия для наложения щипцов: наличие живого плода; полное раскрытие маточного зева. В случае неполного открытия зева возможен захват шейки щипцами, при этом часто происходит разрыв шейки и возможен его переход на нижний сегмент матки; отсутствие плодного пузыря. Влечение за оболочки может вызвать преждевременную отслойку плаценты; головка не должна быть слишком мала (выраженное недонашивание) или слишком велика, она должна иметь нормальную плотность (в противном случае щипцы с головки во время влечения могут соскользнуть); головка должна находиться в узкой (иногда в широкой) части полости таза стреловидным швом в прямом и одном из косых размеров таза; отсутствие несоразмерности таза и головки; опорожненный мочевой пузырь.

При выходных щипцах рукоятки располагаются горизонтально и тракции делают кпереди (вверх) для того, чтобы произошли разгибание и рождение головки.