82. Сахарный диабет. Диагностика. Ведение беременности и родов

Течение и ведение беременности у больных СД. Первая половина беременности у большинства больных СД протекает без осложнений. Исключение составляют пациентки, у которых существует угроза самопроизвольного аборта, частота которого у больных СД несколько выше (15 %), чем у здоровых беременных (10 %), а также больные с сосудистыми осложнениями СД, про фесе ирование которых, начиная с ранних сроков беременности, может осложнять ее течение и даже привести к необходимости прерывания.

Во второй половине беременности значительно чаще отмечаются такие акушерские осложнения, как гестоз (50—80 %), многоводие (20—50 %), инфекция мочевыводящих путей (12,5—21,7 %), угроза преждевременных родов (8—12 %),гипоксия плода (8—12 %).

Что касается течения СД, то, как правило, в первые недели беременности может отмечаться улучшение толерантности к углеводам (эстрогены и хорионический гонадотропин стимулируют выделение инсулина поджелудочной железой, улучшается периферическое усвоение глюкозы и др.), что сопровождается снижением уровня гликемии и глюкозурии, появлением у беременных гипогликемических состояний, в связи с чем требуется снизить дозу инсулина.

Во второй половине беременности вследствие повышенной деятельности конгринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, плацентарный лакто-ген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются "диабетические" жалобы, повышается уровень гликемии и глюкозурии, возможно развитие кетоацидоза. К этому времени дозу вводимого инсулина необходимо значительно увеличить.

К концу беременности в связи со снижением уровня контринсулярных гормонов вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и глюкозурии, поэтому дозу вводимого инсулина следует уменьшить.

Во время беременности больные СД должны находиться под амбулаторным и стационарным наблюдением. Беременные, у которых повышен риск развития СД при нормальной толерантности к углеводам и неосложненном акушерском анамнезе, могут находиться под строгим диспансерным наблюдением врача женской консультации и эндокринолога (терапевта). При увеличении степени риска развития СД беременная должна быть своевременно госпитализирована.

Течение и ведение родов у больных СД. Течение родов при СД часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод (20— 30 % случаев), слабостью родовой деятельности (10—15 %), в связи с наличием крупного плода, гипоксией плода, развитием клинически узкого таза затрудненным рождением плечевого пояса (6—8 % случаев).

В послеродовом периоде наиболее частыми осложнениями являются гипогалактия, а также инфекционные осложнения (эндометрит и др.),

В родах у беременных с СД могут наблюдаться как высокая гипергликемия и кетоацидотическое состояние (усиленная мышечная работа), так и гипогликемия.

В первые дни послеродового периода, особенно после абдоминального родоразрешения, уровень глюкозы в крови снижается, в дальнейшем же, к 4—5-му дню, он вновь повышается до обычного для каждой больной.

Срок родоразрешения у беременных с СД определяют индивидуально с учетом тяжести течения СД, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений. Поскольку при СД отмечается запоздалое созревание функциональных систем плода, то оптимальными для больных СД беременных являются своевременные роды. Однако увеличение частоты различных осложнений к концу беременности (фетоплацентарная недостаточность, нарушение функционального состояния плода, гестоз и др.) нередко обусловливает необходимость родоразрешения этих беременных в 37—38 нед. Этот срок гестации в настоящее время следует рассматривать как приемлемый для родоразрешения беременных, больных СД.

При планировании родоразрешения беременных, больных СД, необходимо обязательно оценивать степень зрелости плода. При его недостаточной зрелости следует проводить терапию, направленную на ускорение созревания жизненно важных систем плода.

Оптимальными для матерей, больных СД, и их плодов являются роды через естественные родовые пути. Их необходимо проводить под постоянным КТГ-контролем и контролем уровня глюкозы в крови каждые 2 ч; в родах следует осуществлять тщательное обезболивание, лечение фетопла-центарной недостаточности, адекватную инсулинотерапию.

С учетом приведенных характерных для СД особенностей родового акта следует отметить следующие моменты.

1. Необходимость тщательной подготовки родовых путей по одной из существующих схем.

2. При подготовленных родовых путях родовозбуждение целесообразно начинать с амниотомии с последующим созданием гормонального фона. При развитии эффективной родовой деятельности роды ведут через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств.

3. Для предупреждения вторичной слабости родовой деятельности при раскрытии шейки матки на 7—8 см необходимо начать внутривенное введение окситоцина и продолжить его по показаниям до рождения ребенка.

4. В родах необходимо тщательно следить за состоянием матери и плода, регулярно проводить профилактику гипоксии плода, контроль гемодинами-ческих показателей матери и лечение сочетанного гестоза.

5. С целью профилактики декомпенсации СД в родах у роженицы необходимо регулярно (через 1—2 ч) определять уровень глюкозы в крови. Для предупреждения энергетического дефицита и декомпенсации заболевания с началом регулярной родовой деятельности у всех рожениц с СД I типа, некоторых рожениц с ГСД и СД П типа показано внутривенное капельное введение 10 % раствора глюкозы с инсулином. Регулярное поступление определенного количества глюкозы с инсулином позволяет достигнуть оптимального уровня глюкозы крови в родах — 6—7 ммоль/л. При значительном повышении уровня гликемии в родах коррекция СД может быть проведена путем введения (внутривенного или подкожного) инсулина.

В связи с тем, что у рожениц, больных СД, к концу родов часто развиваются такие тяжелые осложнения, как слабость потуг, гипоксия плода, затрудненное выведение его плечевого пояса, ведению второго периода родов должно быть уделено особое внимание.

Для того чтобы предотвратить слабость потуг и обеспечить активную родовую деятельность к моменту рождения массивного плечевого пояса плода, необходимо продолжить начатую в конце первого периода родов активацию родовых сил окситоцином до рождения ребенка.

В отсутствие гипоксии плода не следует форсировать рождение головки плода, целесообразнее выводить ее в конце паузы между потугами. В этом случае плечевой пояс опускается, и поворот плечиков совпадает с потугой, что обеспечит их рождение. В случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовой деятельности показано оперативное родоразрешение — наложение акушерских щипцов, которое следует считать более бережным методом родоразрешения, чем длительное рождение головки в условиях нарастающей гипоксии плода. Для того чтобы предотвратить тяжелую травму и гибель плода при затрудненном выведении плечевого пояса, необходимо, не теряя времени, произвести эпизиотомию и срочно приступить к повороту плечиков и освобождению ручки плода (лучше задней) с помощью мануальных приемов.

6. При неподготовленных родовых путях в отсутствие эффекта от родо-возбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

Плановое кесарево сечение у беременных, больных СД, проводят по следующим показаниям, помимо общепринятых в акушерстве: выраженные или прогрессирующие осложнения СД и беременности, тазовое предлежание плода, наличие крупного плода, прогрессирующая гипоксия плода. Следует помнить, что у больных СД матерей незрелые дети, извлеченные путем операции кесарева сечения, хуже адаптируются к условиям окружающей среды, чем дети такой же зрелости, но рожденные через естественные Родовые пути.

83. Тазовое предлежание. Классификация. Частота. Причины возникновения, диагностика

Причины - подвиж. плод (многоводие, недоношенность), ограни-чения движения плода (круп. плод, маловодие, многоплодие), аномалии развития матки,  тонуса матки (рубцы, ОАГА), опухоли, предлежание плаценты, узкие тазы, стриктуры вагины, тугоподвижность атланто-затыл. сутсва, опухоли щитовидки плода. Тазовые предлежания встречаются в 3—5 %.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В нашей стране различают следующие разновидности тазовых предлежании: 1) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные (разгибательные) предлежания.

Ягодичные предлежания в свою очередь подразделяются на чисто ягодичные и смешанные ягодичные предлежания. Некоторые авторы чисто ягодичные предлежания называют неполными, а смешанные ягодичные — полными.

При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища — согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица.

При смешанных ягодичных (полных) предлежаниях ягодицы обращены ко входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах, плод в позе на "корточках".

Ножные предлежания разделяют на полные, неполные и коленные. При полных ножных предлежаниях ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах (рис. 7.1, в). При неполных ножных предлежаниях — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. При коленных предлежаниях ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз. Ножные предлежания образуются во время родов.

Среди тазовых предлежании ягодичные встречаются примерно в 30 % случаев и чаще у первородящих. Среди ножных предлежании чаще всего встречаются неполные, которые в 30 % случаев в родах переходят в полное.

Позиции и виды позиций плода при тазовом предлежании определяются, как при головном — по спинке плода.

Этиология тазовых предлежании до настоящего времени остается недостаточно выясненной. Полагают, что изменения формы матки способствуют формированию неправильного положения плода, в том числе и тазового. Выдвигается предположение о наличии материнских, плодовых, плацентарных факторов, способствующих тазовому предлежанию.

К материнским факторам относятся аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, снижение или повышение тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе кесарева сечения и др.

К плодовым факторам относятся недоношенность, многоплодие, задержка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, особенности вестибулярного аппарата у плода и др. Обнаружены значительные цитоморфо-логические нарушения в нейросекреторных ядрах гипоталамуса при тазовых предлежаниях, гибель большого числа нейронов, повышение функциональной активности нейросекреторных клеток, наличие кровоизлияний. Указанные изменения могут неблагоприятно отразиться на течении острой фазы адаптации новорожденного и дальнейшем развитии ребенка, так как при этом происходит увеличение физиологических концентраций нейрогормо-нов (окситоцина, вазопрессина), содержащихся в нейросекрете. Установлено, что при тазовых предлежаниях у доношенных новорожденных нервные элементы продолговатого мозга менее зрелые (наряду с нейронами имеются нейробласты) в отличие от детей, рожденных в головном предлежании.

Плацентарные факторы включают предлежание плаценты, расположение ее в области дна или углов матки, маловодие или многоводие и пр.

Среди этиологических факторов наиболее часто встречается недоношенность, мало- и многоводие, пороки развития гениталий, нарушение тонуса матки у многорожавших, узкий таз.

Заслуживает внимания точка зрения о том, что формирование тазового предлежания плода зависит от зрелости его вестибулярного аппарата, а поэтому чем меньше срок беременности, тем чаще выявляются тазовые предлежания.Так, при сроке беременности 21,—24 нед тазовые предлежания встречаются в\ 33 %, а при доношенной беременности — в 3,5—4,5 %.

Характер "лредлежания плода окончательно формируется к 34—36-Й неделе беременности.

ДИАГНОСТИКА

Распознавание тазсшых предлежании основано главным образом на умении пальпаторно отличйтХголовку плода от ягодиц.

При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема Леопольда. \

Первый прием позволяет определить в дне матки округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке гестации, что обусловлено тем, что тазовый конец плода обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме определяют спинку плода, которая обычно располагается с одной стороны живота, а мелкие части — с другой.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию.

При четвертом приеме уточняется предлежащая часть (она обычно крупная, неправильной формы, мягковатой консистенции) и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода обычно до конца беременности находится над входом в таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиций определяются по спинке плода (как при головных предлежаниях).

Диагноз тазового предлежания обычно вызывает трудности только при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном тонусе матки, при ожирении, двойне, анэнцефатии.

Для уточнения диагноза тазового предлежания и определения его разновидности используют влагалишное исследование.

При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, отличающаяся от головки, которая более плотная и круглая.

Тазовые предлежания без труда диагностируются при ультразвуковом исследовании, которое позволяет определить не только тазовое предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, определить аномалии развития плода и др.

При электрокардиографическом исследовании желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

С успехом можно использовать амниоскопию, при которой устанавливают характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

— головка согнута (угол больше 110°),

— головка слабо разогнута (поза военного) — I степень разгибания (угол от 100 до 110°),

— головка умеренно разогнута — II степень разгибания (угол от 90 до 100°),

— чрезмерное разгибание головки ("смотрит на звезды") — Ш степень разгибания (угол меньше 90°).

Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шей но-затылочной борозды.

Наиболее четко определить положение головки плода можно при ультразвуковом исследовании.

Причины чрезмерного разгибания