95. Ручное обследование полости матки. Показания. Подготовка врача и родильницы. Методика выполнения

Показания - задержка долек плаценты, кровоте-чение, задержка всего последа, эмбриотомия, наложение щипцов, если дались тяжело. Процесс проводится как отделение плаценты. Главное - не пропустить ни одной стенки. Ручное обследование матки производят при явной задержке частей плаценты или при сомнении в целости ее, предположительном диагнозе разрыва матки, раннем послеродовом кровотечении. Опорожняют мочевой пузырь. Наружные половые органы обрабатывают растворами антисептиков. Акушерка при отсутствии врача тщательно обрабатывает руки (как перед операцией). Конически сложенную правую руку ("руку акушера") вводят в матку, ощупывают стенки матки, дно ее и трубные углы.

Врач может произвести обследование матки и удалить части плаценты большой послеродовой кюреткой. При продолжающемся кровотечении производят наружно-внутренний массаж матки, для чего внутреннюю руку сжимают в кулак, наружной рукой массируют дно матки через брюшную стенку. После ручного обследования при необходимости (инфекция) назначают антибиотики или сульфаниламидные препараты. Обезболивание - наркоз

96. Ручное отделение и выделение последа. Показания. Подготовка к операции. Методика выполнения

Показания - кровотечение в 3 пер. родов, задержка выделения последа при неуспешности наружных приемов. Делают под наркозом. Мытье рук акушера по локоть. Техника: смазывание руки вазелин. маслом, кисть складывают кону-сом, вводят во влагалище и матку по пуповине. Найдя край плаценты, наружной рукой массируют матку, а внутренней пилообразно отделяют послед. Потом наружной рукой вы-тягивют за пуповину. Руку вынимать только при целостности последа. Повторно засовы-вать руку нежелательно, т.к возможно инфрицирование.

97. Узкий таз. Классификация, Анатомическая характеристика плоских тазов. Этиология

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на 1,5—2 см и более.

А Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

А. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:

1. Поперечносуженный таз.

2. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

3. Общеравномерносуженный таз.

Б, Редко встречающиеся формы узкого таза:

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие переломов таза со смещением.

3. Другие формы таза.

За рубежом широко используют классификацию Caldwell—Moloy (1933), Учитывающую особенности строения таза

1) гинекоидный (женский тип таза);

2) андроидный (мужской тип);

3) антропоидный (присущий приматам);

4) платипеллоидный (плоский)

гинекоидной форме задний сегмент больше, чем передний, и контуры его закруглены, форма входа в таз поперечно-овальная. При антропоидной форме таза передний сегмент узкий, длинный, закругленный, а задний длинный, но менее узкий, форма входа — продольно-овальная. При андроидной форме таза передний сегмент также узкий, а задний - широкий и плоский. Форма входа напоминает сердце. При платипеллоидной форме таза передний и задний сегмент широкие, плоские. Форма входа вытянутая, поперечно-овальная.

При этом принято различать четыре степени су жения таза:

• I — истинная конъюгата меньше 11 см и больше 9 см;

• II — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;

• III — истинная конъюгата меньше 7,5 см и больше 6,5 см;

• IV — истинная конъюгата меньше 6,5 см. Сужение таза III и IV степени в практике обычно не встречается.

Поперечносуженный таз. Характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6—1,0 см и более, относительным укорочением или увеличением прямого размера входа и узкой части полости малого таза, отсутствием изменений размера между седалищными буграми. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму. Поперечносуженный таз характеризуется и другими анатомическими особенностями: малая развернутость крыльев подвздошных костей и узкая лонная дуга. Этот таз напоминает таз мужского типа и часто наблюдается у женщин при гиперандро гении.

Простой плоский таз . Характеризуется более глубоким вдвиганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца; вследствие этого крестец ближе обычного придвинут к передней стенке таза и все прямые размеры как входа, так и полости и выхода умеренно укорочены. Кривизна крестца при этом средняя, лонная дуга широкая, поперечный размер входа в таз обычно увеличен. У женщин с простым плоским тазом телосложение правильное. При наружном тазоизмерении поперечные размеры таза нормальные, а наружная конъюгата уменьшена. При влагалищном исследовании выявляется уменьшение диагональной конъюгаты.

Плоскорахитический таз. Резко отличается по своему строению от нормального. Он является следствием заболеваний детей рахитом. При этом заболевании окостенение широких хрящевых прослоек, разделяющих отдельные костные участки, замедляется; хрящевые прослойки значительно утолщаются. В костях уменьшается количество извести. В связи с этим давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводят к деформации таза.

Плоскорахитический таз отличается следующими особенностями:

• прямой размер входа в таз значительно укорочен в результате глубокого вдвигания крестца в таз - мыс выступает в полость таза значительно резче, чем в нормальном тазе;

• иногда наблюдается второй "ложный" мыс;

• крестец уплощен и повернут кзади вокруг оси, проходящей в поперечнике пояснично-крестцового сочленения;

• верхушка крестца отстоит от нижнего края сочленения дальше, чем в нормальном тазе;

• копчик часто притянут седалищно-крестцовыми связками вместе с последним крестцовым позвонком кпереди (крючкообразно загнут вперед)

Изменяется форма подвздошных костей: слабо развитые, плоские крылья; развернутые гребни вследствие значительного вклинивания крестца в таз. Разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше по сравнению с нормальным тазом, или они равны один другому; при выраженных изменениях расстояние между наружноверхними остями больше, чем между гребешками. Лонная дуга более пологая, чем в нормальном тазе. Проводная ось таза представляет собой не правильную дугу, как в норме, а ломаную линию. Большой и малый таз деформированы; особенно укорочен прямой размер входа при нормальном поперечном его размере; сильно выдающийся в полость таза мыс придает плоскости входа почковидную форму; остальные переднезадние размеры полости таза нормальные или увеличены; размеры выхода больше обычных; в некоторых случаях прямой размер выхода укорочен вследствие резкого выступания под прямым углом Копчика вместе с последним крестцовым позвонком.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза характеризуется уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением его длины, уменьшением прямого размера широкой части полости (менее 12 см), отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой части полости. Другие размеры обычно нормальны или увеличены.

Общеравномерносуженный таз Характеризуется уменьшением на одинаковую величину всех размеров таза (прямые, поперечные, косые) на 1,5—2,0 см и более.

При данном типе таза крестцовая впадина выражена, вход в таз имеет овальную форму, мыс достигается, лонная дуга уменьшена.

Данный тип таза наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения.