54. Родовая травма новорожденных (кефалогематома, кровоизлияние в головной мозг). Уход за травмированными и недоношенными детьми

К родовым травмам относится группа заболеваний, возникающих у новорожденных во время беременности или родов вследствие травматического или гипоксического поражения органов и тканей. Родовые травмы условно можно подразделить на механические и гипоксические.

Механические родовые травмы возникают вследствие несоответствия размеров ребенка и родовых путей. Со стороны ребенка — крупный плод, диабетическая фетопатия, аномалии положения (лицевое, теменное и тазовое предлежание, поперечное положение), переношенная беременность, пороки развития плода (внутриутробная гидроцефалия) и другие. Со стороны матери — пожилой возраст, аномалии таза (узкий или рахитически плоский таз, экзостозы, перенесенные травмы с повреждением костей таза).

К механическим формам родовых травм относятся: родовая опухоль, кефалогематома, кровоизлияния в мышцы, переломы костей, повреждения нервов.

К гипоксическим родовым травмам относятся поражения головного и спинного мозга, а также внутренних органов, возникающие в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного.

Механические родовые травмы

Родовая опухоль (caput succedaneum) представляет собой отек мягких тканей предлежащей к родовым путям части (чаще головы) ребенка вследствие венозного застоя при прохождении по родовым путям матери, нередко с мелкоточечными кровоизлияниями на коже. Чаще встречается у детей первородящих матерей, при длительном прорезывании головы, у более крупных детей. Отечность исчезает в течение 1–2 дней. Лечение не требуется.

Кефалогематома (kephalohaematoma externum) представляет собой кровоизлияние под надкостницу плоских костей черепа. Механизм травмы заключается в смещении кожи вместе с надкостницей и разрыве сосудов во время перемещения головы ребенка по родовому каналу. Кровь в кефалогематоме накапливается постепенно и поэтому опухоль, появившись во время или вскоре после рождения, продолжает увеличиваться в течение первых 2–3 дней жизни ребенка.

Кефалогематома располагается на одной или обеих теменных костях, редко на затылочной и лобной, еще реже на височной. Она вмещает от 5 до 150 мл крови, которая долгое время остается жидкой. В связи с тем, что надкостница плотно сращена с костью в области швов, границы кефалогематомы не выходят за пределы пораженной кости. Поверхность кожи над опухолью не изменена. Под кефалогематомой иногда обнаруживается перелом кости, через который возможно сообщение с эпидуральной гематомой. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, иногда флюктуирует, и ограничена валиком по периферии. С 7–10 дня опухоль начинает уменьшаться в размерах и обычно исчезает на 3–8 неделе. При значительных кровоизлияниях рассасывание крови задерживается и может затянуться на месяцы. В этих случаях надкостница в области гематомы уплотняется, гематома оссифицируется, что приводит к деформации или асимметрии черепа. Кефалогематома наблюдается у 0,3–0,5% новорожденных.

Дифференцировать кефалогематому надо от родовой опухоли; от кровоизлияния под апоневроз (kephalohaematoma subaponeuroticum) — плоская, тестоватой консистенции, переходит над швами; от мозговых грыж (meningocele) — выпячивание мозговых оболочек и вещества мозга через родничок или дефекты кости: пульсирует, отражает дыхательные движения.

Осложнения кефалогематомы: анемия, вследствие значительной потери крови; желтуха, развивающаяся при рассасывании кровоизлияния, нагноение.

Лечение кефалогематомы заключается в кормлении ребенка сцеженным материнским или донорским молоком в течение 3–4 дней, назначении глюконата кальция и витамина К на 3 дня (0,001 г 3 раза внутрь). В некоторых случаях проводится пункция кефалогематомы с отсасыванием крови с последующим наложением давящей повязки. При инфицировании и нагноении кефалогематомы проводится хирургическое лечение, назначаются антибиотики.

нутричерепная родовая травма характеризуется внутричерепными кровоизлияниями, отеком и набуханием головного мозга, ишемией его ткани, нарушением лимфо- и кровообращения. Внутричерепные кровоизлияния возникают вследствие повреждения сосудов головного мозга или в результате разрыва сосудов и синусов твердой мозговой оболочки. В зависимости от локализации кровоизлияния делят на эпидуральные (между черепными костями и твердой мозговой оболочкой), субдуральные (между твердой и мягкой мозговыми оболочками), субарахноидальные (в субарахноидальное пространство головного мозга), кровоизлияния в желудочки и вещество головного мозга. Возможны смешанные формы кровоизлияний. При разрыве венозных синусов твердой мозговой оболочки возникают массивные внутричерепные кровоизлияния, локализующиеся под или над наметом мозжечка. Повреждение намета мозжечка, сопровождающееся разрывом поперечного синуса и образованием гематомы в задней черепной ямке, несовместимо с жизнью. Разрыв серпа большого мозга и расположенного в нем нижнего сагиттального синуса, наблюдающийся при значительном сжатии головки плода, нахождении теменных костей друг на друга вследствие несоответствия размеров головки плода и таза роженицы, а также при быстром смещении теменных, лобных и затылочных костей в ходе стремительных родов, приводит к летальному исходу в первые часы после родов.

Клин. картина внутричерепной родовой травмы в остром периоде характеризуется в основном общемозговыми симптомами, степень выраженности к-рых различна. При легкой внутричерепной родовой травме преобладают симптомы повышения нейрорефлекторной возбудимости (беспокойство, тремор конечностей, расстройство сна), обусловленные нарушением ликворо- и гемодинамики. В большинстве случаев эти симптомы быстро исчезают. При внутричерепной родовой травме средней тяжести наблюдаются значительное возбуждение новорожденного (громкий крик, тремор конечностей, переходящий в судороги), симптомы повышения внутричерепного давления (см. Гипертензия внутричерепная), выбухание родничков и расхождение черепных швов. Тяжелая внутричерепная родовая травма проявляется прекоматозным или коматозным состоянием с общей резкой вялостью ребенка, угнетением всех функций ц. н. с, в том числе врожденных рефлексов (сосания, глотания, болевого рефлекса). На фоне коматозного состояния могут наблюдаться частые судороги, преимущественно тонического характера.

Новорожденный ребенок, даже здоровый и доношенный, нуждается в тщательном уходе и создании благоприятных условий для развития, а недоношенный особенно. Для ребенка, родившегося раньше срока, даже небольшие нарушения требований по уходу и общему режиму могут стать губительными. Питание ребенка, температура в помещении, где он находится, защита от заболеваний часто являются главными условиями для его выживания. При уходе за недоношенным ребенком только соблюдение основных требований и чуткое отношение являются залогом успеха. В этом случае даже очень слабые дети часто преодолевают трудный период и догоняют в развитии своих доношенных сверстников.

Сразу после рождения недоношенного ребенка обычно помещают в специальное помещение или палату, которое предназначено для таких деток. После того как ребенок преодолеет самый трудный период и окрепнет, его с матерью выписывают. В некоторых случаях нет возможности обеспечить малышу специализированный уход врачей и его приходится выхаживать самостоятельно, в домашних условиях.

Большую часть суток недоношенный ребенок проводит в состоянии сна, поэтому ему необходимо обеспечить полный покой и исключить малейший шум в помещении.

Иногда неденошенные детки неожиданно начинают синеть. Чаще всего это происходит от недостаточного развития органов дыхания. Если вы заметили, что кожа ребенка начала синеть, нужно немедленно вызвать "скорую помощь".

Кроме того, недоношенные дети, которых после лечения отправили домой, всеравно гораздо слабее своих доношенных сверстников и потому нуждаются в заботе и постоянном внимании со стороны родителей и участкового педиатра. Самым главным условием при уходе за недоношенным малышом является следующее. Когда вы привезете ребенка домой, обеспечьте ему такой температурный режим, при котором он постоянно будет находиться в тепле. Температура в комнате должна быть не ниже 25 градусов. В постель недоношенного ребенка следует положить грелки или бутылки с горячей водой, обернув их несколькими слоями ткани, чтобы малыш не обжегся. Воду необходимо менять по мере ее остывания. При использовании электрической грелки необходимо следить за тем, чтобы температура была не выше 60 градусов.

Так как температура тела новорожденного ребенка не постоянна, ее необходимо регулярно измерять для того, чтобы контролировать состояние малыша. Измерять температуру и переодевать ребенка необходимо быстро, чтобы потеря тепла была минимальной. Оставлять малыша раздетым надолго пока нельзя.

Одевать недоношенного ребенка следует очень тепло. Если ребенок родился на несколько месяцев раньше срока, ему нужно приготовить специальную одежду. Хорошо подойдет теплая кофточка или комбенизон с капюшоном. Рукава необходимо зашить, чтобы ручки не замерзали. Можно сшить для малыша спальный мешок из теплой ткани.

Спальный мешок или конверт для малыша лучше всего изготовить стеганым, уложив между двумя деталями из ткани слой ваты. В таком мешке ребенка легче всего согреть, обложив грелками. Для того, чтобы избежать перегрева малыша, необходимо регулярно измерять температуру внутри мешка. Оптимальная температура должна составлять 29-32 градуса. Одежда для недоношенного ребенка, как и для всех новорожденных, должна быть изготовлена только из натуральных тканей.

Гулять с таким ребенком стоит только в теплую погоду по разрешению врача. Если малыш родился летом, на прогулку его следует выносить только в том случае, если температура на улице не ниже 24 градусов и стоит безветренная погода. Гулять с малышом следует не раньше чем ему исполнится 2 недели.

Для недоношенных деток, родившихся осенью или весной, прогулки допускаются не раньше чем через 1,5 месяца после рождения. Масса тела ребенка должна быть не менее 2,5 кг, а температура воздуха - не ниже 10 градусов.

В зимние месяцы выносить недоношенного ребенка на улицу не следует, так как он еще не способен переносить столь резкий перепад температур.

В комнате, где вы поместили ребенка, необходимо поддерживать высокую влажность воздуха, чтобы слизистые оболочки глаз, рта и носа малыша не пересыхали. Повысить влажность можно, поставив в комнате несколько емкостей с водой или развесив влажные полотенца.

В первые дни после рождения купать ребенка недоношенного нельзя, так как есть риск сильного переохлаждения. Промежность его следует обтирать влажной тряпочкой или ваткой, затем подсушивать и смазывать стерилизованным растительным маслом.

Начинать купать малыша следует только после того, как это разрешит врач.

Купать недоношенного ребенка в первые месяцы можно только кипяченой водой. В ванночку наливают сначала горячую воду, а затем постепенно разбавляют ее холодной до температуры 38 градусов. Во время купания над водой должна находиться только голова ребенка. Мыть ребенка с мылом следует не чаще 1-2 раза в неделю. После окончания процедуры ребенка обливают теплой водой и сразу же заворачивают в подогретую пеленку или полотенце. Вытирать его нужно очень аккуратно, нежно, не подтягивая кожу. Подмышки, паховую область и шейные складки смазывают растительным маслом.

Так как недоношенный ребенок двигается очень мало, матери необходимо каждые 6-8 часов осторожно переворачивать его. Делается это для того, чтобы легкие ребенка лучше функционировали.

Одним из важнейших условий ухода за недоношенным ребенком является правильное питание, включающее все необходимые для его развития вещества. Наилучшим питанием, конечно, является грудное молоко. если ребенок не может сосать грудь, матери следует сцеживать молоко в бутылочку и кормить малыша из нее.

Недоношенные дети очень часто восприимчивы к различным инфекциям, так как иммунитет у них еще чрезвычайно слаб. Для того чтобы ребенок не заболел, матери нужно до минимума ограничить его контакт с посторонними людьми. Детскую комнату необходимо содержать в идеальной чистоте, пеленки и другое белье следует тщательно кипятить, а при даже самых незначительных на первый взгляд изменениях состояния ребенка нужно сразу обращаться к врачу.

Если вы простудились, то вам следует надевать марлевую повязку, подходя к ребенку, так как недоношенные дети более всего предрасположенны к заболеваням органов дыхания. Осторожность в обращении с недоношенными детьми необходимо проявлять и тогда, когда выздоровеете, так как вы можете являться источником опасных для ребенка микробов.

Прибавление в весе у недоношенных детей происходит гораздо медленнее, чем у их доношенных сверстников. однако уже на 3-м или 4-м вес ребенка увеличивается вдвое,а на 6-м месяце - почти втрое, в то время как его сверстники прибавляют в весе в 2 раза только на 5-м месяце, а в 3 раза - в 11-12 месяцев.