V. Содержание обучения Основные понятия об антигенных свойствах крови, группы крови, резус фактор и их практическое значение.

Группа крови - генетически обусловленный биологический признак, который характеризуется набором антигенов, которые содержатся в форменных элементах крови (эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах) и белках плазмы данного индивидуума. Понятие о группах крови, которыми пользуются в клинической практике, включает только эритроцитарные антигены системы АВО и резус - фактор, так как они сами активные и выступают самой частой причиной несовместимости при гемотрансфузиях. Ландштейнер (1901) отнес к І группе людей, у которых сыворотка агглютинирует с эритроцитами II и III групп, а эритроциты в сыворотке других групп не агглютинируют; в II группе сыворотка агглютинирует с эритроцитами III группы, а эритроциты II группы агглютинируют с сывороткой I и II групп. Однако оказалось, что отдельные люди, будто не подчинялись этому закону. Так Янским (1907) была открыта IV группа, в которой сыворотка не агглютинирует с эритроцитами других групп, а эритроциты вызывают агглютинацию с сывороткой людей трех других групп.

Вышеприведенные группы крови строго объединены в единственную систему, которую назвали системой АВО. В Европе 42-44% людей имеют группу крови А(II); группа 0(I) является второй по частоте и составляет 38-39%, группа В(III) встречается в 12-14% та группа АВ(IV) в 4-6%. Каждую группу крови характеризуют отдельные антигены (аглютиногены) и аглютинины.

Антигены (аглютиногены А и В и антиген 0, который является слабым антигеном в эритроцитах I группы и не дает реакции агглютинации) являются термолабильными органическими соединениями. Они находятся в эритроцитах, как и во всех других тканях организма кроме мозга. Практическое значение имеют аглютиногены, расположенные на поверхности форменных элементов крови, они являются причиной изоиммунизации и с ними соединяются антитела, вызывая агглютинацию и гемолиз.

Аглютинины ( но ) - термолабильные глобулины плазмы крови; они находятся также в лимфе, экссудате и транссудате. Групповые аглютинины крови представляют собой молекулы гамма-глобулинов, которые отличаются от других глобулинов способностью специфически соединяться с одноименными антигенами крови.

Полные обозначения групп крови :

I группа - 0(I) ,

II группа - А(II) ,

III группа - В(III) ,

IV группа - АВ(IV)

Раньше придерживались закона Отенберга, согласно которому агглютинируют только эритроциты перелитой донорской крови, а не реципиента. Считалось, что аглютинины донорской крови разводятся в крови реципиента и не способны агглютинировать его эритроциты. Это обстоятельство позволяло на уровне с одногрупной кровью переливать кровь другой группы, сыворотка которой не агглютинировала эритроциты реципиента. Доноров с 0(I) группой крови нередко называют “универсальными донорами”, а реципиентов с АВ(IV) группой - “универсальными реципиентами”. За последние годы доведено, что существует несколько подгрупп аглютиногенов. Из подгрупп аглютиногена А наиболее важные А1 и А2_.А1 - сильный антиген, его находят приблизительно в 88% людей с А (II) группой крови, а реакция агглютинации протекает быстро и резко выражена. А2_- слабый антиген, его находят в 12% людей; реакция агглютинации протекает слабо и является тяжело заметной. Антигены А3, А4, А0_и др.). Аглютиноген В также имеет несколько подгрупп. Их отличие только количественное и к вниманию они не принимаются. В наше время разрешено переливать больным только одногрупную кровь.

Резус-фактор (Rh) открыли в 1940 году К.Ландштейнер и А.Винер. Это сильный антиген который наследуется. Его находят в эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах разных органах и в жидкостях, околоплодных водах. Если кровь с позитивным резус-фактором попадает человеку с резус-отрицательной кровью, то образуются специфические антитела – антирезус-аглютинины; они могут образовываться у резус-отрицательной беременной от резус позитивного плода. Доведено, что приблизительно 85% людей резус-позитивны, остальные 15% - резус-негативны. Практическое значение имеют 6 антигенов системы Rh-Hr (D, C, E, d, c, e). При переливании крови следует строго придерживать принципа использования крови однородной по резус фактору. Перед переливанием крови следует установить резус-принадлежность донора и реципиента и провести пробу на резус-совместимость.

Определение резус-фактора основано на использовании 50% смеси эритроцитов в собственной сыворотке. Смесь эритроцитов та сыворотка анти-резус наносят на чашку Петри, которую позже помещают на водяную баню при температуре 45-48 С на 10 минут. По окончанию времени чашку покачивают и читают результат по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов.

Моноклональные реагенты (антитела) предназначены для выявления отдельных антигенов системы резус на эритроцитах человека. Их можно применять вместо изоимунных сывороток или параллельно с ними. Реакцию с моноклональными анти-резус тест-реагентами можно ставить в пробирках, на плоскости и в микроплатах. Реакция агглютинации на плоскости наиболее принята на практике.

При наличии абсолютных показаний к переливанию крови зная группу крови и Rh-фактор больному чаще со станции переливания крови доставляют препараты крови. В наше время можно переливать одногрупную и кровь однорезуса. На каждое переливание препаратов крови заполняют протокол переливания, где перед трансфузией определяют пульс, артериальное давление, температуру тела, общий анализ крови, общий анализ мочи. Эти исследования проводят и после переливания крови. Сначала перед трансфузией проводят макрооценку препаратов крови. В эритроцитарной массе не должно быть сгустков. Она имеет небольшой объем плазмы над слоем осевших эритроцитов. Получают эритроцитарную массу из консервированной крови путем отделения плазмы. Трансфузионная среда содержит не менее 70% эритроцитов и является оптимальным в лечении анемического синдрома.

Отмытые эритроциты получают из цельной крови (после выделения плазмы). Эритроцитарную массу либо замороженные эритроциты отмывают в изотоническом растворе натрия хлорида 0,9%, либо в специальных отмывных средах. В процессе отмывки выделяются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты клеток и строма погибших при сохранении клеточных элементов. Отмытые эритроциты – эта ареактогенная трансфузионная среда и показаны больным, у которых в анамнезе были посттрансфузионные реакции а также больным, которые сенсибилизованы антигенами белков. В связи с отсутствием в отмытых эритроцитах стабилизаторов крови и продуктов метаболизма клеточных элементов, которые приводят к токсическому действию, их трансфузия показана в терапии тяжелых анемий у больных с печеночной и почечной недостаточностью и при „синдроме массивных гемотрансфузий”. Преимуществом применения отмытых эритроцитов является меньший риск инфицирования вирусным гепатитом и ВИЧ. Сохраняются отмытые эритроциты при температуре +4^оС – 24 часа с момента их изготовления.

Плазма нативная или свежезамороженная при приготовлении должена быть соломенно-желтого цвета, прозрачной. Если плазма розовая или мутная, с хлопьями, такая кровь непригодная для переливания. Флакон с препаратами крови должен быть герметически закрыт, на этикетке отмеченная дата забора крови, группа крови и резус-фактор (штамп синего цвета – резус позитивный, красного – резус негативный). Этикетка с флакона снимается и прикрепляется в протокол переливания крови. После макрооценки крови (если она пригодная для переливания) проводится пункция флакона и опять определяется группа крови в флаконе. Если группа крови донора и реципиента совпадают, то перед переливанием проводят 3 пробы на совместимость.

При переливании препаратов крови во время наркоза о реакциях и осложнениях может свидетельствовать немотивованное падение артериального давления и повышения частоты пульса. В таком случае переливания препаратов крови необходимо остановить. Хирург должен решить вопрос о причине гемодинамических нарушений и если кроме гемотрансфузии других причин нет, переливание следует полностью прекратить. После переливания контейнер или бутылку с остатками гемотрансфузионной среды сохраняются в холодильнике 48 часов. Реципиент после переливания в течение 2 часов находится в постели и лечащий врач наблюдает за его состоянием. Ежечасно измеряется температура тела, артериальное давление, пульс и показатели записывают в протокол переливания препаратов крови. Ведут контроль выделения мочи и ее цвет. На следующий день обязательно проводят клинический анализ крови и мочи. Врач обязан записать в протокол переливания крови или в истории болезни следующие данные:

• показания к гемотрансфузии

• паспортные данные с каждой бутылки или контейнера (фамилию донора, группу крови, резус-фактор, дату заготовки и номер бутылки или контейнера)

• результаты контрольной проверки группы крови реципиента по системе АВО

• результаты контрольной проверки группы крови донора по системе АВО, взятой из бутылки или контейнера

• результаты пробы на резус-совместимость

• результаты пробы на биологическую совместимость

• метод и путь введения крови.

Действие перелитой крови на организм:

1. Заместительная (субституция) при острой или массивной кровопотере.

2. Стимулирующее действие крови за счет плазменных белков (поднимается давление, улучшается дыхание и др.).

3. Гемостатическое действие (прямое переливание 100-200 мл. крови или плазмы).

4. Иммунобиологическое действие при лечении инфекционных болезней, септических состояний.

5. Дезинтоксикационное действие (обеззараживающее действие) глобулины крови.

Показания к переливанию крови.

Существуют абсолютные и относительные показания.

Абсолютные:

1. Главным показанием к переливанию крови является острая кровопотеря (геморрагический шок). Уменьшение гемоглобина на четверть и падение артериального давления ниже 80 мм рт. ст. требуют немедленного переливания крови.

2. Шока (ожоговые или травматические).

3. Операции большого объема

Все другие показания к переливанию являются относительными.

Противопоказания к переливанию крови.

1. Тяжелые функциональные нарушения печенки и почек, острая сердечная недостаточность и заболевание связана с застоем в малом кругу кровообращения; абсолютное противопоказание - отек легких.

2. Тромбофлебиты, тромбозы, эмболия инфаркты, травмы головного мозга эклампсии, ревматизм

3. Аллергические состояния и заболевания (острая экзема, бронхиальная астма)

4. Активный туберкулез (процесс в стадии инфильтрации).

Методы и пробы перед переливанием крови.

Различают прямой, косвенный, обратный, обменный и экстракорпоральный методы переливания.

Прямое переливание выполняется непосредственно от донора к реципиенту. Показания: афибринемия, тяжелое послеродовое кровотечение, нарушение коагуляционной системы крови.

Косвенное переливание - используется консервированная, стабилизированная кровь. Переливание может быть внутривенное, внутриартериальное, в губчатую ткань кости. Показанием для внутриартериального переливания крови является давление ниже 70 мм рт. ст.; внутрикостное переливание крови используют в исключительных случаях (ожоги, при невозможности выполнить пункцию вены).

Автотрансфузия - заготовка аутогемокультуры и плазмы методом плазмафореза.

Реинфузия - переливание больному его крови, которая вылилась в серозные полости (грудная, брюшная).

Обменное переливание крови - выполняется при отравлениях. Выпускается часть крови и одновременно переливается кровь с некоторым превышением объема.