V. Содержание обучения

Инфузионная терапия – часть трансфузиологии, которая изучает вопрос переливания человеку крови и ее препаратов, а также крово- и плазмозаменителейс лечебной целью. Это определение имеет исторические корни, так как клиническая трансфузиология начиналась с первых опытов переливания крови. Однако на сегодня актуальность гемотрансфузии по широко известным причинам не только значительно снизилась, но вообще подлежит концептуальному пересмотру. Поэтому определение трансфузиологии по О.К.Гаврилову, как раздела медицинской науки, которая корригируетфункции организма путем целое направленного действия на морфологический состав и физиологичные свойства крови путем введения органических и неорганических трансфузионныхсред. Инфузионная терапия корригирует нарушения гомеостаза с целью:

1. Возобновление объема циркулирующей крови и ликвидации гиповолемии.

2. Возобновление водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

3. Улучшение микроциркуляции крови.

4. Ликвидация нарушений реологических и коагуляций их свойств.

5. Ликвидация расстройств обмена веществ.

6. Обеспечение эффективного транспорта кислорода.

7. Дезинтоксикация.

К началу ХІХ ст. основным путем введения врачебных веществ был пероральный. Во времена Гиппократа и Парацельсия врачебные вещества применялись в виде пилюль и микстур. В 1628 году английский врач и анатом Вильям Гарвей открыл систему кровообращения, описал большой и малый круг кровообращения. В системе кровообращения Гарвея отсутствуюетважная цепь – капилляры, которые позже открыл итальянский биолог и врач Марчело Мальпигий. В 1656 р. Кристофер Рен – архитектор и врач – впервые в мире провел исследование по в/в введению растворов опия, пива, вина, молока. Как инфузионную иглу Рен использовал перо птицы, а шприцем служил пузырь рыбы. Анатом Ричард Ловер (1631-1691) в 1666 г. впервые успешно перелил кровь от одной собаки другой. Успешные результаты этих экспериментов были стимулом переливания крови человеку. Однако к открытию Ланштейнером групп крови (он выделил три группы) переливания крови часто заканчивалось летально. Первая попытка переливания крови овцы человеку была выполнена в 1667 году врачом Жаном-батистом Дени, в этом же году ее провел в Англии Ричард Ловер.

Первое же переливание крови от человека к человеку было проведеноанглийским хирургом и акушер-гинекологом Джеймсом Блонделлем (1790-1877). Оно было выполненобольному с раком желудка. Основная заслуга Д.Блонделля заключается в том, что он один из первых определил главныепоказанияк переливанию – кровопотерю, тогда как в то время гемотрансфузии выполнялась для омоложения организма и для лечения всех тяжелых болезней.

Благодаря успехам Блонделля число трансфузий в разных странах Европы стало расти. Однако статистические данные показали, что последствия переливания крови не были оптимистичны. В 1819 г. больным с тяжелой кровопотерей сделано 57 переливаний крови, из них 16 (почти треть) закончились летально.

Только после открытия четырех основных групп крови (В Янский 1907 г.) и резус-фактора(Ланштейнер и Виннер 1940) а также в результате повышения техники заготовки и консервирования, переливание крови стало безопаснее. Переливание крови и ее препаратов приобрело широкого распространенияс целью дезинтоксикации, стимуляции, часто не по показаниям. Это привело к осложнениям, гипертермическим, аллергическим реакциям. В наше время переливания крови является операцией по трансплантации инородной ткани.Еёследует выполнять по абсолютным показаниям.

В настоящее время абсолютных показанийк переливанию крови и ее препаратов выделяют три. Получила распространение новая трансфузионнаятактика – компонентная гемотерапия. Она предусматривает дифференциальное применение, назначение за обоснованными показаниями тех или других клеточных или белковых компонентов крови. Это не только повышает лечебную эффективность гемотерапии, уменьшает риск и опасность возникновения реакций и осложнений, но и увеличивает ресурсы трансфузионных сред, ведь из одной дозы консервированной крови получают несколько ее компонентов. Рядом с этим необходимо подчеркнуть, что при массивных кровопотерях с выраженными проявлениями гиповолемического шока и анемической гипоксии, уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) более 20%, уменьшение уровня гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 30% применения цельной крови считают эффективным.

Другим абсолютным показанием к переливанию цельной крови являются операции на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Третьим показанием массивных обменных гемотрансфузий является гемолитическая болезнь новорожденных, острый гемолиз, токсикоз и другие болезни крови.

Противопоказания к переливанию крови:

1. Тяжелые функциональные нарушения печени и почек, острая сердечная недостаточность и заболевания, связанные с застоем в малом кругу кровообращения, абсолютное противопоказания – отек легких.

2. Тромбофлебиты, тромбозы, эмболия, инфаркты.

3. Травмы головного мозга, эпилепсия, ревматизм.

4. Аллергические состояния и заболевания (острая экзема, бронхиальная астма).

5. Активный туберкулез (процесс в стадии инфильтрации)

В зависимости от цели и условий гемотрансфузии она может выполняться таких вариантах:

1. Переливание донорской консервированной крови.

2. Прямое переливание крови от донора реципиенту.

3. Реинфузия неинфицированной и негемолизированной крови из полостей тела.

4. Аутогемотрансфузия заготовленной ранее крови больного.

Последний метод был рекомендован как правило, а не исключение экспертами ВООЗ еще в 1968 г. при плановых оперативных вмешательствах с большой кровопотерей. У больного за 1-2 недели перед операцией осуществляют забор 500-1000 мл крови и замещают инфузией кровезаменителя, а во время операции и кровопотери переливают его собственную кровь. Этот метод исключает реакцию отторжения и значительно уменьшает реакции и осложнения.

Техника переливания компонентов крови.

І. Непрямое переливание крови и ее компонентов.

Самым распространенным методом переливания цельной крови и ее компонентов – эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы, свежезамороженой плазмы – имеется внутривенное ведение посредством одноразовой системы с фильтром, к которой присоединяется флакон или контейнер с трансфузионной средой. Переливание компонентов крови со скоростью более 10 мл на мин. считается струйным, а со скоростью 1-5 мл на мин - капельным. Внутривенным капельным способом достигается наилучшее усвоение трансфузионной среды без риска перегрузки сердечно- сосудистой системы.

Редко, как реанимационное мероприятие, применяется внутриартериальное введение крови с поднятием давления в флаконе или контейнере до 200 мл. рт. ст. Внутрикостный метод введения крови применяется в случаях, когда нельзя провести переливание в центральную вену при ожогах и других тяжелых состояниях у детей.

ІІ. Прямое переливание крови.

Метод переливания крови от донора к реципиенту без стадии стабилизации или консервирования крови называют прямым. Таким методом можно перелить только цельную кровь. Путь введения – только внутривенный. Переливание проводится без фильтров, что значительно повышает риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов и может вызывать тромбоэмболию мелких веточек легочной артерии. Данные обстоятельства, а также недостатки переливания цельной крови ограничивают показы к прямому переливанию и рассматривают его как вынужденное лечебное мероприятие, которое выполняется в экстремальных ситуациях при развитии внезапной массивной кровопотери при отсутствии в арсенале врача препаратов крови.

ІІІ. Заменимое переливание крови.

Частичное или полное удаление из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции – удаление вместе с кровью разных ядов, токсинов, продуктов распада и гемолиза антител (при отравлениях, эндогенных интоксикациях, гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионный шок, тяжелом токсикозе, острой почечной недостаточности и т.д.). Этой операцией достигается заместительный и дезинтоксикационный эффект.

В наше время обменное переливание крови с успехом изменяется выполнением интенсивного лечебного плазмофореза с забором двух литров плазмы и заменой ее свежезамороженой плазмой, плазмозаменителями.

ІV. Аутогемотрансфузия.

Аутогемотрансфузия – это переливание больному его же крови. Она выполняется двумя путями: трансфузия крови заготовленной заблаговременно до операции с консервантами и реинфузия крови, собранной из серозных полостей, операционных ран при массивных кровотечениях. Для аутотрансфузий можно выполнить ступенчато-поэтапный метод пополнения значительных (800 мл и больше) объемов крови для проведения оперативных вмешательств с большой кровопотерей. Преимущества метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови следующие: исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью, перенесением инфекционных и вирусных заболеваний (вирусный гепатит, СПИД и другие), с риском аллоимунизации, развития синдрома массивных трансфузий, при этом обеспечивается лучшая функциональная активность и эритроциты лучше приживаются в сосудистом русле больного.

Использование метода аутогемотрансфузий показано у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, при оперативных вмешательствах у больных с предусмотренной большой кровопотерей, при наличии в них нарушений печени и почек, которые существенно повышают риск возможных послеоперационных осложнений при переливании донорской крови или эритроцитов. Таким образом, аутогемотрансфузия должна быть правилом, а не исключением при плановых оперативных вмешательствах.

Применение метода аутогемотрансфузий противопоказано при острых воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых впечатлениях печени и почек, а также при панцитопении. Абсолютно противопоказано использование метода в педиатрической практике.

V. Реинфузия крови.

Реинфузия крови является видом аутогемотрансфузии, когда больному переливают его же кровь, которая вылилась в рану или в серозные полости (брюшная, грудная) и находилась в них более 12 час

Показания:

• внематочная беременность

• разрывы селезенки

• ранение органов грудной клетки

• травматические операции с большой кровопотерей.

Методика. Кровь, которая вылилась в полости, собирается электроотсосом в стерильные флаконы или контейнеры, а затем переливается с изотоническим раствором в соотношении 1:1 и гепарином 1000 ЕД на 1 литр крови системой для инфузии с микрофильтром.

VІ. Плазмоферез.

Лечебный плазмоферез является одной из основных трансфузионных операций, которая позволяет оказать эффективную лечебную помощь больным, которые находятся в критическом состоянии. Принцип метода заключается в удалении плазмы пациента и одновременным пополнением собранного объема путем переливания свежезамороженной плазмы или реологических плазмозаменителей, при показаниях – эритроцитарной массой. Лечебное действие основано на:

1. механическое удаление с плазмой токсичных метаболитов

2. пополнение жизненно-важных компонентов крови

3. улучшение микроциркуляции

Методика заключается в отделенные клеток крови от плазмы методом центрифугирования или фильтрации.

Показания: ДВС-синдром, сепсис, разнообразные интоксикации, острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность и др.