Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии.doc
Скачиваний:
227
Добавлен:
12.02.2015
Размер:
1.98 Mб
Скачать

Глава 5 лечение язвы двенадцатиперстной кишки и желудка ваготомией

По мере того, как хирургия желудка и двенадцатиперст­ной кишки все больше приобретает «физиологический» харак­тер, хирурги все чаще нуждаются в точных данных о состоя­нии желудочной секреции, морфологических изменениях в об­ласти патологического очага, биохимических изменениях крови и т. д. В настоящее время в хирургической практике уже нельзя пользоваться шаблонными методами оперативного лечения больных одним и, тем же заболеванием и тем более различными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Если в недавнем прошлом при язве двенадцатиперст­ной кишки и язве желудка у всех больных рутинно выполня­лась резекция желудка в пределах 2/3 органа, то в настоящее время при этих, как уже доказано, различных заболеваниях-та же резекция желудка производится по-разному. Так, при язве двенадцатиперстной кишки удаляют, как правило, ди-стальные ^з желудка с восстановлением непрерывности же-лудочно-кишечного тракта, чаще всего с помощью гастроеюно-анастомоза (резекция желудка по Бильрот-П), а при язве желудка резекция производится в пределах '/2 органа и же­лательно по Бильрот-1. Более того, при язве двенадцатиперст­ной кишки в зависимости от характера клинических проявле­ний этого заболевания применяют различные методы хирур­гического лечения, такие как резекция желудка и ваготомия. При таком индивидуальном подходе большое значение прида­ется состоянию желудочной секреции и в первую очередь кис­лотообразующей функции.

Несмотря на совершенствование рентгенологического метода исследования и бурное развитие эндоскопических методов ди­агностики в сочетании с морфологическими исследованиями патологического субстрата, показатели желудочной секреции играют огромную роль в дифференциальной диагностике мно­гих заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Именно поэтому в клинической практике важно знать особенности кислотообразующей функции желудка в каждом отдельном случае.

Выделяются 6 основных типов секреции соляной кислоты у больных различными заболеваниями гастродуоденальной системы [Фишзон-Рысс Ю. И., 1972]:

1) нормальный тип, когда ВАО и МАО близки к условной норме и соотносятся между собой как 1:6;

2) гипореактивный тип, при котором ВАО снижена, а МАО остается в норме; такой тип секреции свидетельствует о сни­жении реактивности обкладочных клеток;

3) пангипохлоргидрический тип, когда ВАО и МАО пони­жены, что свидетельствует о функциональном торможении или уменьшении массы обкладочных клеток; соотношение этих двух типов секреции может быть увеличено или, наоборот, уменьшено; в первом случае преобладает торможение обкла­дочных клеток, во втором — атрофия желудочных желез;

4) гиперреактивный тип, при котором резко увеличена ВАО при нормальной или незначительно повышенной МАО; соотно­шение этих типов секреции составляет 1 :2 или 1 :2,5;

5) гиперреактивный тип, при котором увеличена масса об­кладочных клеток: в этом случае МАО резко возрастает, а ВАО нормальная или несколько повышена; соотношение базальной секреции к максимальной составляет 1:10...1:12;

6) пангиперхлоргидрический тип, который характеризуется высокой базальной и высокой максимальной стимулирован­ной секрецией; в этом случае соотношение ВАО и МАО со­ставляет 1 : 3... 1 : 4.

КИСЛОТООБРАЗУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПРИ ЯЗВЕ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

В настоящее время нельзя говорить о желудочной секре­ции при язвенной болезни вообще.

Выше отмечено, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки — два различных забо­левания, поэтому кислотность желудочного сока при каждом изэтих заболеваний следует дифференцировать. В общих чертах и поныне остается справедливым старый афоризм:

«чем ниже располагается гастродуоденальная язва, тем выше кислотность желудочного сока». Хотя из этого правила не­редко бывают исключения, тем не менее в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки большую роль играет возрастание агрессивности кислотно-пептического фактора [DragstedtL., 1959]. В то же время в происхождении язвы желудка ведущая роль принадлежит ослаблению защитных свойств его слизи­стой оболочки [MenguyR., 1970]. Установлено, что буферный защитный барьер слизистой оболочки желудка не постоянен и в значительной степени зависит от микроциркуляции в ней, состава желудочной слизи [Ивашкин В. Т., 1981], а также от количества и качества слюны, попадающей в желудок [Ма1-hortaS., 1967, 1970].

Избыточная секреция соляной кислоты желудком при язве двенадцатиперстной кишки обычно связывается с раздраже­нием и повышением тонуса ядер блуждающего нерва, в то время как у больных с язвой желудка нарушается антральный гастриновый механизм регуляции [DragstedtL., 1956, 1969]. Эти особенности регуляции желудочной секреции при язве двенадцатиперстной кишки и язве желудка явились ос­новой применения вапй-омии в лечении дуоденальной язвы, а при язве желудка преимущественным методом хирургиче­ского лечения остается резекция желудка.

Таким образом, для больных с язвой двенадцатиперстной кишки характерно преимущественное нарушение нейрорефлек-торной фазы желудочной секреции, регулируемой через центры блуждающего нерва. Если у здорового человека, как уже упоминалось, выработка кислого желудочного сока происхо­дит примерно поровну в нейрорефлекторную и гуморальную фазы и для него характерен нормальный тип секреции, то у больных с язвой двенадцатиперстной кишки около 70—80 % всей продукции соляной кислоты и пепсина приходится на вагусную фазу. При этом чаще всего наблюдаются гиперре­активный и пангиперхлоргидрический типы секреции соляной кислоты клетками желудка. У больных с язвой желудка пре­обладает антральная фаза секреции.

При исследовании желудочной секреции с помощью макси­мального гистаминового теста у больных с язвой двенадцати­перстной кишки базальная секреция соляной кислоты, как правило, оказывается в 2—3 раз выше, чем у здоровых людей [Курыгин А. А., 1977]. Что касается больных с язвой желудка, то лишь у 30 % из них обнаруживается повышенная базальная секреция. Некоторые авторы считают даже, что ВАО, превы­шающая 15 ммоль/ч, позволяет уверенно ставить диагноз язвы двенадцатиперстной кишки, особенно у людей пожилого воз­раста. МАО при язве двенадцатиперстной кишки также повы­шается, но значительно меньше, чем ВАО. По данным А. Кау (1967), она составляет в среднем 30—35 ммоль/ч соляной кис­лоты, т. е. в 1,5—1,8 раза выше нормы. При МАО ниже 10— 12 ммоль/ч можно почти с уверенностью исключить язву две­надцатиперстной кишки, а ахлоргидрия при максимальной гистаминовой стимуляции позволяет вообще исключить язвен­ную болезнь.

Доказано, что у больных с язвой двенадцатиперстной кишки наибольшие изменения претерпевает ночная желудоч­ная секреция. Если у здоровых людей во время сна секреция соляной кислоты резко снижается и ночной желудочный сок почти не содержит свободной соляной кислоты, то у больных с язвой двенадцатиперстной кишки ночная желудочная секре­ция возрастает не менее чем в 2 раза и желудочный сок со­держит большое количество свободной соляной кислоты [Ко­маров Ф. И. 1953; Комаров Ф. И. и др., 1966; DragstedtL., 1959]. Ночная желудочная секреция у больных с язвой желудка претерпевает почти те же изменения, что и у здоровых людей.

При изучении кислотности желудочного сока у больных с язвой двенадцатиперстной кишки и желудка мы также убе­дились в том, что наиболее информативным методом исследо­вания желудочной секреции является не максимальный гиста-миновый тест, а определение ночной секреции [Матросова Е.М. и др., 1981]. Часто приходится наблюдать очень высокие по­казатели ночной желудочной секреции у больных, у которых максимальный гистаминовый тест, выполненный в дневные часы, свидетельствует о низкой кислотообразующей функции желудка.

При различных формах язвы двенадцатиперстной кишки изменения желудочной секреции неодинаковы. Отмечено, что при пенетрации язвы в соседние органы более чем у 80 % больных наблюдаются гиперреактивный и пангиперхлоргид­рический типы секреции соляной кислоты [Федорук О. Б., Шев­чук М. Г., 1984].

Заслуживают внимания изменения желудочной секреции у больных с низкими залуковичными язвами двенадцатиперст­ной кишки. Известно, что клинически такая форма язвы две­надцатиперстной кишки протекает особенно тяжело. У этих больных очень часто наблюдается гиперсекреция, однако сте­пень ее никогда не достигает такого уровня, какой бывает при синдроме Цоллингера—Эллисона [Курыгин А. А. и др., 1988;

HinesJ.etal., 1976]. По данным внутрижелудочной рН-мет-рии, для язвы двенадцатиперстной кишки характерны низкий исходный рН натощак, укорочение щелочного времени до 7—10 мин и декомпенсированны.й тип непрерывного кислотооб-разования [Панцырев Ю. М. и др., 1972; Меркулов О. А., 19826].

Практический интерес представляет вопрос о состоянии же­лудочной секреции у больных с локализацией язвы в пилори-ческом отделе желудка с двойной локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, а также у больных с язвой же­лудка, осложненной озлокачествлением.

Клиническая картина язвы пилорического отдела желудка часто напоминает картину язвы двенадцатиперстной кишки. При этом кислотообразующая функция желудка у таких боль­ных весьма сходна. В то же время пилорические язвы отлича­ются от язв двенадцатиперстной кишки тем, что они нередко озлокачествляются. Язва двенадцатиперстной кишки, как из­вестно, в рак не переходит.

При сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка, что наблюдается у 5—15 % больных дуоденальной язвой, чаще всего отмечается гиперсекреция соляной кислоты [Курыгин А. А., Матросова Е. М., 1986].

Важное практическое значение имеет диагностика озлока-чествления язвы желудка. Рентгенологический метод исследования часто не позволяет решить этот вопрос. Введение в кли­ническую практику эндоскопических методов исследования в сочетании с прицельной биопсией резко повысило диагности­ческие возможности при распознавании озлокачествленных язв желудка. Однако у некоторых больных и этот метод не по­зволяет распознать перерождение язвы в рак. В таких случаях важным диагностическим подспорьем является исследование желудочной секреции. Максимальный гистаминовый тест или определение ночной желудочной секреции необходимо прово­дить особо тщательно в тех случаях, когда диагноз не явля­ется безусловным и когда клинические, рентгенологические и эндоскопические данные расходятся. В подобных случаях при­обретают значение крайне высокие и крайне низкие величины секреции. Первые подтверждают диагноз язвы желудка, а вто­рые ставят его под сомнение. Гистаминорефрактерная ахлор-гидрия или отсутствие свободной соляной кислоты в ночном желудочном соке при язве желудка указывают на рак. .У та­ких больных часто отмечается пангипохлоргидрический тип секреции [Федорук О. Б., Шевчук М. Г., 1984], а нейтральная или слабокислая среда в желудке в начале рН-метрии должна навести на мысль об озлокачествлении язвы (Лея Ю. Я., 1976].