Лекція № 4

Захворювання щитоподібної залози. Діагноз, диференційний діагноз,

профілактика та лікування зоба.

• Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) Органоспецифічне аутоімунне захворювання, що характеризується стійким патологічним підвищенням продукції тиреоїдних гормонів, як правило, дифузно збільшеною щитоподібною залозою з наступним порушенням функціонального стану різних органів і систем.

• Пальпація щитоподібної залози

• Пальпація, коли лікар знаходиться позаду стоячого або сидячого пацієнта; обидві руки знаходяться перед проекцією щитоподібної залози;

• Пальпація, коли лікар знаходиться перед стоячим пацієнтом; великі пальці рук розміщуються горизонтально на верхньому краї щитоподібної залози;

• Хворого просять проковтнути слину;

• Пальці лікаря ковзають на поверхні щитоподібної залози;

Проводиться оцінка щитоподібної залози:

• рухомість

• консистенція

• наявність або відсутність вогнищ ущільнення, вузлів

• ступінь збільшення вузлів

Класифікація збільшення щитоподібної залози (ВООЗ, 2001)

• Тиреоїдні гормони

Біологічні ефекти

• забезпечення формування нервової системи та скелета в перинатальному періоді;

• збільшення споживання кисню всіма тканинами (за виключенням мозку, селезінки, яєчок);

• збільшення продукції тепла - позитивна хроно- та інотропна дія на міокард;

• збільшення чутливості рецепторів до катехоламінів;

• збільшення кількості катехоламінових рецепторів в серцевому м’язі;

• регуляція діяльності дихального центра;

• стимуляція еритропоезу;

• пришвидшення метаболізму і кліренсу гормонів і лікарських препаратів, що веде до компенсаторного збільшення швидкості їх продукції;

• стимуляція утворення і резорбції кістки;

• збільшення транскрипційної активності РНК;

• стимуляція синтезу білка;

• збільшення внутрішньоклітинного транспорту глюкози та амінокислот

• Дифузний токсичний зоб (ДТЗ)

епідеміологія

• розповсюдженість тиреотоксикозу складає 0,5 %

• на долю ДТЗ приходиться 80 % випадків тиреотоксикозу

• ДТЗ частіше розвивається у віці 20-50 р.

• жінки хворіють у 5-7 р. частіше, ніж чоловіки

етіологічні та сприяючі фактори

аутоімунне захворювання, яке розвивається в осіб із:

• спадковою схильністю (носійство генів головного комплексу гістосумісності (HLA-B8 або HLA-DR3);

• стресорними впливами;

• інфекційними захворюваннями;

• інсоляціями;

• гормональними спалахами тощо

• Причини тиреотоксикозу

Тиреотоксикоз, зумовлений підвищеною продукцією гормонів ЩЗ:

1. Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса – Базедова);

2. Функціональна автономія ЩЗ:

> уніфокальна функціональна автономія (в тому числі тиреотоксична аденома);

> мультифокальна функціональна автономія (в тому числі багатовузловий токсичний зоб);

> дисемінована функціональна автономія.

3. Йодіндукований тиреотоксикоз.

4. Аутоімунний тиреоїдит в тиреотоксичній фазі.

5. ТТГ-індукований тиреотоксикоз:

> ТТГ-продукуюча аденома гіпофіза;

> синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотропоцитів до тиреоїдних гормонів).

6. Трофобластичний тиреотоксикоз.

7. Гестаційний транзиторний тиреотоксикоз.

Причини тиреотоксикозу

Тиреотоксикоз, зумовлений підвищеною продукцією тиреоїдних гормонів поза ЩЗ:

1. Struma ovarii;

2. Метастази раку ЩЗ, продукуючі тиреоїдні гормони.

Тиреотоксикоз, не пов’язаний з гіперпродукцією гормонів ЩЗ:

1. Ятрогенний і артифіціальний тиреотоксикоз.

2. Тиреотоксична фаза підгострого тиреоїдиту де Кервена

Клініка тиреотоксикозу і патогенез окремих симптомів

Синдром ураження нервової системи

Скарги:

Відчуття внутрішньої напруги, нездатність зосередитися,

труднощі у спілкуванні з оточуючими, плаксивість, депресії, дратівливість, пітливість

Дані об’єктивного обстеження:

• Нервозність, емоційна лабільність, підвищена збудливість, пітливість, гіперрефлексія;

• метушливість, погана успішність у дітей;

• позитивний симптом Марі та “телеграфного стовпа”

Дані додаткових методів обстеження:

• ЕКГ: синусова тахікардія, екстрасистолія, пароксизмальна або миготлива аритмія;

• ЕхоКГ: високий серцевий викид;

• R^oгр - кардіомегалія

Синдром ураження серцево-судинної системи

Скарги:

Відчуття постійного серцебиття, інколи перебоїв в роботі серця; задишка

Дані об’єктивного обстеження:

• тахікардія, екстрасистолія, миготлива аритмія;

• посилення І тону, систолічний шум;

• серцева недостатність;

• систолічна артеріальна гіпертензія

Катаболічний синдром

Скарги:

погана переносимість тепла; пітливість;

схуднення (на фоні хорошого і підвищеного

апетиту); м’язева слабість (при ходьбі,

підйомі догори, підніманні важкостей)

Дані об’єктивного обстеження:

• атрофія м’язів (тиреотоксична міопатія);

• хворі виглядають виснаженими; інколи

розвивається перехідний параліч;

• шкіра гаряча

Дані додаткових методів обстеження:

гіперкальціурія, інколи гіперкальціемія;

остеопенія

Синдром ураження шлунково-кишкового таркту

Скарги:

посилений апетит; біль в животі; нестійкий “стілець”

Дані об’єктивного обстеження:

тиреотоксичний гепатоз

Дані додаткових методів обстеження:

порушення біохімічних показників функції печінки

Синдром змін з боку очей

Скарги:

відчуття вип’ячування очей; сльозотеча; світлобоязнь

Дані об’єктивного обстеження:

• погляд пристальний, наляканий або здивований; наявні очні симптоми: Краусо, Грефе, Кохера, Дальрімпля;

• ендокринна офтальмопатія

• Клініка тиреотоксикозу і патогенез окремих симптомів

Ектодермальні порушення

Скарги:

• ламкість нігтів, випадіння волосся;

• зміна кольору (коричнево-оранжева), ущільнена шкіра передньої поверхні гомілок

Дані об’єктивного обстеження:

• шкіра тепла, волога, м’яка, оксамитова;

• оніхомікоз;

• претібіальна мікседема

• Клініка тиреотоксикозу і патогенез окремих симптомів

Ендокринні порушення

щитоподібна залоза

Скарги: відчуття тиску в ділянці шиї, утруднення ковтання

Дані об’єктивного обстеження:

• щитоподібна залоза збільшена (розміри і консистенція залежать від причини тиреотоксикозу); при ДТЗ: щільноеластичної консистенції, не болюча при пальпації); аускультативно над щитоподібною залозою – систолічний шум

статеві залози

Скарги: порушення менструального циклу у жінок; зниження потенції у чоловіків

Дані об’єктивного обстеження: фіброзно-кістозна мастопатія, гінекомастія

Дані додаткових методів обстеження: порушення сперматогенезу; збільшення тестостерону; збільшення естрадіону; ЛГ і ФСГ в нормі або збільшені

наднирникові залози: тиреогенна (відносна) наднирникова недостатність

Скарги: загальна слабкість, потемніння шкіри відкритих ділянок тіла

Дані об’єктивного обстеження:синдром Елінека; артеріальна діастолічна гіпотензія

порушення толерантності до вуглеводів

Дані додаткових методів обстеження: порушення ТТГ

Ступені тяжкості тиреотоксикозу

л е г к а

• частота серцевих скорочень - до 100 уд/хв

• втрата маси тіла - до 10 %

• працездатність - збережена або обмежена незначно

с е р е д н я

• частота серцевих скорочень - 100 - 120 уд/хв

• втрата маси тіла - 10 - 20 %

• зміни інших органів і систем - офтальмопатія

• працездатність - знижена

в а ж к а

• частота серцевих скорочень - більше 120 уд/хв; миготлива

• аритмія

• втрата маси тіла - більше 20 %

• зміни інших органів і систем - офтальмопатія; дистрофічні

• зміни з боку паренхіматозних органів;тиреотоксичний психоз

• працездатність - втрачена

Діагностика ДТЗ

Анамнез наявність сприяючого фактору

Клініка ознаки тиреотоксикозу та дифузне збільшення щитоподібної залози

Лабораторні дані

1) загальні та вільні Т₃ і Т₄ підвищені;

2) підвищений загальний Т₃ і нормальний Т₄ (Т₃ – тиреотоксикоз)

3) рівень ТТГ знижений

4) підвищене поглинання радіоактивного J¹³¹ щитоподібною залозою

5) тиреостимулюючі аутоантитіла (методом ІФА)

Інструментальні дані

1) УЗД щитоподібної залози (дифузне зниження) ехогенності збільшеної в розмірах щитоподібної залози);

2) сцинтіграфія щитоподібної залози (при підозрі на наявність загрудинного зоба і при наявності вузлових утворів)

Диференціальна діагностика ДТЗ

Синдром тиреотоксикозу

• токсична аденома;

• функціональна автономія щитоподібної залози;

• токсичний багатовузловий зоб;

• транзиторний гестоційний тиреотоксикоз;

• підгострий тиреоїдит (стадія тиреотоксикозу);

• аутоімунний тиреоїдит (хашитоксикоз);

• післяпологовий тиреоїдит тощо

Синдром збільшення щитоподібної залози без тиреотоксикозу

• ендемічний і спорадичний зоб;

• кіста;

• рак щитоподібної залози тощо

Астено-невротичний синдром (без ураження щитоподібної залози)

• гострий психоз;

• клімактеричний синдром;

• туберкульозна інтоксикація;

• вегето-судинна дистонія