Гіперосмолярна некетоацидотична кома (гок).

Визначення – кома, що виникає у хворих на цукровий діабет, спричинена недостатністю інсуліну та значною втратою рідини. Характеризується вираженим ексікозом, відсутністю ацидозу та ранньою появою неврологічних симптомів.

Формулювання діагнозу: цукровий діабет тип 1, важка форма глікемічний контроль з високим ризиком. Гіперосмолярна кома.

Причини:

1. Стани, що збільшують дефіцит інсуліну:

• Інтеркурентні захворювання

• Хірургічні втручання

• Прийом препаратів, що знижують секрецію інсуліну або підвищують глікемію: циметідін, глюкокортикоїди, катехоламіни, некардіоселективні -блокатори, маннітол, тіазидові діуретики тощо.

  2. Стани, що спричиняють розвиток дегідратації:

• Блювота

• Проноси

• Прийом діуретиків

• Опіки

• Відсутність питної води

• Вживання гіперосмолярних розчинів при штучному годуванні або надміру солодких напоїв

• Кровотечі

• Порушення функції нирок

• Зниження інтелекту

Обстеження при ГОК:

1. Обов‘язкові лабораторні

• Глікемія

• рН сироватки

• Залишковий азот, сечовина, креатинін крові

• Електроліти крові

• Кетони в сечі (тест-смужками)

• Ліпідний спектр крові

• Коагулограма

• Аналіз сечі загальний з визначенням в ній цукру

• Аналіз крові з підрахунком формених елементів

• ЕКГ

Додаткові лабораторні

• Гази крові (рСО₂)

• Лактат крові

• При підозрі на інфекцію - посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків

• Рентгенівське дослідження ОГК

Діагностичні критерії ГОК.

1. Клінічні

Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори.

• Виникає повільніше, ніж ДКА

• Спрага, поліурія, зниження маси тіла

• Ознаки різкої дегідратації:

  • Виражена сухість шкіри і слизових оболонок,

  • Зниження АТ, тахікардія

  • Зниження тонусу очних яблук

  • Прогресуюча слабкість

• Язик обкладений коричневим нальотом

• Зниження м'язового тонусу, сухожильних рефлексів

• Олігурія, що змінюється анурією

• Температура тіла нормальна або підвищена

• Яскрава неврологічна симптоматика: почуття посмикування в м'язах кінцівок, афазія, судороги, парези, патологічні симптоми, ністагм, галюцинації, делірій

• Відсутність запаху ацетону у видихуваному повітрі, немає дихання Куссмауля (лише при приєднанні лактацидозу)

• Стан свідомості – ступор або кома

2. Параклінічні:

Обов‘язкові критерії

Глюкоза крові > 33 ммоль/л

рН артеріальної крові > 7,3

Кетонурія відсутня або низька

Аніонна різниця < 12 мекв/л

Осмолярність > 320 мОсм/л

Додаткові критерії

Бікарбонат крові > 15 мекв/л

Кетони сироватки низькі

Лікування.

Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Перший етап:

• Укривання хворого

• Вдихання 100% зволоженого кисню за допомогою кисневої маски

• Введення назогастрального зонду (якщо хворий без свідомості)

• Введення сечового катетера (якщо немає сечовипускання протягом 2-4 годин)

• Підігрів інфузійних розчинів до 37ºЗ перед уведенням

Регідратація.

При осмолярності > 320 мОсм/л і нормальному АТ починають із введення у вену крапельно 0.45% розчину NaCl, у разі осмолярності < 320 мОсм/л або при зниженому АТ - вводять 0.9% розчин NaCl:

Перша година: 15-30 мл/кг

Друга і третя години: по 10 мл/кг

Починаючи з четвертої години і далі – по 5 мл/кг/ за годину

Інфузійна терапія проводиться поступово протягом 48 годин. Припиняють її при відновленні свідомості, відсутності блювоти, можливості самостійного прийому рідини.

Інсулінотерапія.

Інсулін (лише короткої дії) уводять у режимі малих доз, безупинно внутрівенно крапельно. Такий режим уведення знижує ризик гіпоглікемії, набряку мозку, легко визначити кількість діючого інсуліну.

Перша година: внутрівенно струминно – 0,15 ОД/кг маси тіла

Надалі - щогодини внутрівенно крапельно по 0,1 ОД/кг/годину у виді суміші з 0,9% NaCl (на кожні 100 мл 0,9% NaCl додають 10 ОД інсуліну)

Якщо немає позитивної динаміки глікемії протягом перших 2-3 годин - доза інсуліну подвоюється.

При зниженні глікемії до 13-14 ммоль/л доза інсуліну зменшується удвічі (приблизно на 2-3 ОД за годину).

Ускладнення ГОК.

• Гіпоглікемія (внаслідок швидкого зниження глікемії, оскільки у хворих збільшена чутливість до інсуліну)

• Гіпокаліемія (інтенсивна інсулінотерапія)

• Набряк мозку

• Аспіраційна пневмонія

• Повторна гіперглікемія (припинення введення інсуліну)

• Гіперхлоремія (надмірне введення солей при регідратації)

• Гіпоксемія (зниження колоїдного осмотичного тиску, надмірна гідратація легень зі зниженням їхньої розтяжності)

• Некардіогенний набряк легень

Критерії ефективності лікування

• відсутність клінічних та лабораторних ознак ГОК

Профілактика ГОК:

Усунення причин, що призводять до розвитку ГОК (див. вище)