5. Методические подходы к определению инвалидно­сти при патологии органа зрения у детей

Ребенок, частично или полностью утративший зрение, испы­тывает значительные трудности в самообслуживании, передви­жении, ориентации, общении, обучении, игровой деятельности, то есть в осуществлении основных компонентов жизнедеятель­ности, свойственных детскому возрасту.

Многообразие различных форм офтальмопатологии обусловливает необходимость многоаспектного анализа их влияния на жизнедеятельность.

При медико-социальной экспертизе детей необходимо оцени­вать анамнез с акцентом на внутриутробное развитие, течение беременности у матери, особенности родовспоможения, на­следственную отягощенность и др.

В числе анализируемых клинико-функциональных характеристик детей со зрительными расстройствами основными являются следующие:

1. Клиническая (нозологическая) форма заболевания, ее этио­логия, патогенез.

2. Характер и выраженность изменений структур глазного яб­лока.

3. Оценка наличия аномалий развития (макрокорнеа, мегалокорнеа, микрокорнеа, колобома радужки (хориодеи), аниридия, аномалия хрусталика и его врожденные заболевания, врожден­ные дефекты структур глазного дна и др.).

4. Вид и степень функциональных расстройств.

5. Стадия патологического процесса, течение заболевания.

6. Клинический прогноз.

7. Синдромальность и сочетанность нарушений органа зрения с патологией других систем организма (синдромы Лебера, Лоренса-Муна — Барде-Бидля, Вильсона, Гиппеля-Линдау, Дауна, Краузе-Познера-Шлоссмана, Марфана, Пуртчера, Рейтера, Реклингаузена, Стилла, Съегрена, Тей-Сакса, Ушера, Фукса, Штиллинг-Тюрка-Дауна, Вагнера, Ретролентальная фиброплазия и др.).

8. Сроки манифестации процесса и время наступления зри­тельного дефекта.

9. Степень адаптации к зрительным расстройствам и возмож­ность активизации иных анализаторных систем, участвующих в компенсации зрительного дефекта (в основном слухового и кож­ного анализаторов).

Главной характеристикой, определяющей тяжесть нарушений органа зрения и их влияния на жизнедеятельность ребенка, яв­ляется состояние зрительных функций, среди которых основные - острота и поле зрения. При этом следует учитывать, что все отделы зрительного анализатора в младенческом и ясельном возрасте характеризуются незавершенностью и незрелостью своих структур. Соответственно и функции органа зрения у ре­бенка отличаются от функций зрелого организма в продолжение более или менее длительного периода времени.

В младенческом возрасте (до 1 года) определяются светоощущение, рефлекс слежения, рефлекс фиксации, рефлекс опасно­сти, различение геометрических фигур.

В ясельном возрасте - таблицам специальным детским оптотипам, кольцам Ландольта; цветоощущение – по цветовым таблицам.

В дошкольном возрасте (от 3 до 7 лет) острота зрения достигает 1,0; острота зрения и цветоощущение определяются по вышена­званным таблицам (таблице Головина-Сивцева, Орловой); перифе­рическое поле зрения исследуется по Дондерсу или на периметре, бинокулярное зрение - с использованием цветового прибора Е.М. Белостоцкого и Е.С. Фридмана или аппаратов иных конструкций.

В младшем (7-12 лет), среднем (12-14 лет) и старшем школьном (-17 лет) возрастах оценка состояния зрительных функций осуществляется в соответствии с ранжированием их по­казателей и градаций слепоты и слабовидения.

Оценку наличия и степени нарушения зрительных функций следует осуществлять только с учетом возрастных особенностей развития зрительного анализатора, особенно у детей младенче­ского и ясельного возраста, у детей средних и старших возрас­тных групп при возможности следует осуществлять электрофи­зиологические исследования, а также проверку зрительной работоспособности в соответствии с офтальмоэргономическими методиками.

Интегральная оценка функционального состояния зрительно­го анализатора позволяет определять 4 степени тяжести его на­рушений:

• незначительная (I - малая степень слабовидения) имеет мес­то преимущественно при аномалиях рефракции, амблиопии, косо­глазии, аметропии, незначительных помутнениях роговицы и др.;

• умеренная (II - средняя степень слабовидения) возникает чаще при аномалиях рефракции, амблиопии, незначительных по­мутнениях роговицы вследствие скрофулеза, кератитов, увеитов, травмах и др.;

• выраженная (III - высокая степень слабовидения) имеет место при незрелых врожденных катарактах, врожденных дефектах развития структур глаза, развитой стадии глаукомы, кератитах различной этиологии, увеитах, дистрофических и воспалительных заболеваниях сетчатки, тапеторетинальной амиотрофии, частичной атрофии зрительного нерва, врожденных дефектах развития структур глаза и др.;—.значительно выраженная (IV — практическая или абсолютная слепота наступает при 2-сторонних ретинообластомах, 2-сторонних врожденных катарактах, полной атрофии зрительных нервов и др.

Каждое из этих состояний характеризуется следующими показателями:

I степень нарушений зрительного анализатора:

• острота зрения более 0,3;

• поле зрения в норме или концентрически сужено до 40 град.;

• зрительная работоспособность в норме;

• показатели ЭФЙ: пороги Эч до 8О мкА, лабильность до 40 Гц, КЧСМ до 40 п/сек.

II степень нарушений зрительного анализатора:

• острота зрения более 0,1 до 0,3;

• поле зрения менее 40 град., но шире 20 град. При отсутст­вии скотом в центральном поле зрения;

• зрительная работоспособность умеренно снижена;

• показатели ЭФИ: пороги Эч до 120 мкА, лабильность 39-33 Гц, КЧСМ до 33 п/сек.

III степень нарушений зрительного анализатора:

• острота зрения -0,1-0,05;

• поле зрения равно или менее 20 град., но шире 10 град., в центральном поле зрения единичные или множественные не­сливные скотомы;

• зрительная работоспособность - выраженное снижение;

• показатели ЭФИ: пороги Эч до-300 мкА, лабильность до 27 Гц, КЧСМ до 25 п/сек.

IV степень нарушений зрительного анализатора:

• острота зрения 0,04-0;

• поле зрения равно или менее 10 град, в центральном поле зрения - центральные или парацентральные сливные скотомы;

• зрительная работоспособность значительно снижена или отсутствует - выраженное снижение;

• показатели ЭФИ: пороги Эч до 300 мкА или не определяют­ся, лабильность менее 25 Гц или отсутствует.

Пример.

Ребенок М-ов Андрей, 10 лет, ученик 4-го класса специальной коррекционной школы-интерната. Проживает в г. Москве, с роди­телями, второй ребёнок в семье, освидетельствован первично.

Анамез: беременность матери протекала без патологии, роды срочные, самостоятельные, без осложнений.

Развитие ребенка в младенческом и ясельном возрастах нормальное.

В 4 года перенес коревую краснуху, во время которой проявилось заболевание глаз со снижением остроты зрения. Лечился в детском стационаре, затем в глазном кабинете детской поликли­ники.

Офтальмологический статус:

ОИ - спокойные. Помутнение роговицы, ограниченное стой­кое в поверхностных и средних слоях с локализацией в оптиче­ской зоне (второй категории), незначительная поверхностная васкуляризация зоны помутнения. Тактильная чувствительность ро­говицы снижена, флюоресциновая проба - отрицательная. Просматриваемые участки передней камеры средней глубины. Радужка спокойная, рисунок ее выражен хорошо, цвет не изме­нен. Зрачок в центре, круглый, средней ширины. Хрусталик про­зрачный. Поддающиеся осмотру участки глазного дна без види­мой патологии. ДЗН - обычной окраски. Ход и калибр сосудов не изменен.

Острота зрения: ОД - 0,07 не коррегирует.

OS - 0,09 не коррегирует.

Поле зрения: периферические границы - нормальные, выяв­ляются центральные скотомы в 10—12 градусов на ОИ, ЭФИ - исследования: порог ЭЧ - 300 мкА, лабильность - 27 Гц, КЧСМ - 18-20 п/сек.

Зрительная работоспособность - не определяется.

Клинико-функциональный диагноз:

Помутнение роговицы второй категории обоих глаз вследст­вие перенесенной коревой краснухи, III степень функциональных нарушений со снижением остроты зрения правого глаза до 0,07 не корр., левого глаза до 0,09 не корр.

Течение заболевания - не прогрессирующее. Нарушение функций зрения. Клинический прогноз - сомнительный. Социально-бытовой статус - нарушен. При психологическом обследовании выявляются расстрой­ства некоторых психических функций, в основном эмоционально-волевой сферы, второй степени выраженности.

Уровень адаптации к зрительному дефекту – средний.

Ограничение жизнедеятельности:

• ограничение способности к самообслуживанию 2 степени,

• ограничение способности к обучению 2 степени,

• ограничение способности к передвижению 2степени,

• ограничение способности к ориентации 2 степени,

• ограничение способности к общению 2 степени.

Реабилитационный прогноз - сомнительный.

Медико-социальное экспертное заключение: ребенок-инва­лид (соответствует второй группе инвалидности) сроком на один год.

Обоснование медико-социального экспертного заключения. Имеющиеся у ребенка вследствие заболевания глаз наруше­ния функций зрительного анализатора (слабовидение высокой степени) привели к ограничению 2 степени его способности к осуществлению основных социально значимых категорий жизне­деятельности и делают возможным их выполнение лишь при по­мощи вспомогательных средств и/или других лиц либо при нали­чии специальных условий.

Эти ограничения почти всех категорий жизнедеятельности вследствие заболевания глаз со стойким нарушением функций органа зрения привели к нарушениям социально-бытового стату­са и с учетом среднего уровня адаптации к зрительному дефекту и сомнительного клинического и реабилитационного прогноза обусловили социальную недостаточность ребенка и потребность его в мерах социальной помощи и защиты.

Больному показано составление индивидуальной программы реабилитации, по разделам:

1. Медицинская реабилитация (кератопластика, лечение, коррекция).

2. Социальная реабилитация (обучение).

3. Психологическая коррекция.