4. Методические подходы к определению инвалидно­сти при психических заболеваниях у детей

Нормальная психическая деятельность человека обеспечива­ется взаимосвязью и взаимодействием всех психических функ­ций (сознания, восприятия, эмоций, воли, памяти, мышления). Нарушение какой-либо даже одной из них непременно сказыва­ется в той или иной мере на психических функциях в целом и, следовательно, на жизнедеятельности.

Характер влияния психических расстройств на ограничение жизнедеятельности крайне разнообразен и зависит от многих факторов — от нозологической принадлежности психопатологии, степени ее выраженности и глубины, преобладающего наруше­ния тех или иных психических функций, стадии, активности, эта­па и типа течения патологического процесса, от особенностей личности (преморбидных и личностных реакций на болезнь), компенсаторных механизмов, а также от ряда социально-биоло­гических факторов (возраст, образование, семейно-бытовые ус­ловия и др.).

Основанием для констатации ограничений жизнедеятельности и признания детей инвалидами является наличие у них приступо­образно или непрерывно текущих психических заболеваний (со­стояний) с частыми обострениями, активностью и выраженно­стью патологического процесса, его прогредиентностью, тера­певтической резистентностью, некомпенсированной дефицитарной симптоматикой, неблагоприятным клиническим и реабилитационным прогнозом.

Необходимо иметь в виду отличие детей-инвалидов вследст­вие психических заболеваний от инвалидов, заболевших во взрослом возрасте.

Разница между этими категориями инвалидов определяется возрастными, биологическими особенностями, обусловливаю­щими не только своеобразие клинических проявлений, но и раз­личие в адаптационных возможностях. Церебральная патология, возникающая на ранних этапах развития болезни, препятствует формированию социально значимых качеств личности, задержи­вает становление механизмов, обеспечивающих социально-тру­довую адаптацию.

При определении ограничений жизнедеятельности у детей учитываются не только особенности проявлений и течения бо­лезни, но и степень недоразвития различных качеств личности, а также возможная положительная динамика состояния ребенка в процессе продолжающегося после 16 лет развития ("эволютивная динамика"), предусматривается необходимость уточнения, прежде всего, степени зрелости личности и развития у нее мо­ральных, нравственных и социальных установок.

Особенно тщательно следует анализировать такие стороны психической деятельности, как уровень осмысления, состояние внимания, памяти, эмоционально-волевой сферы, характер по­ведения, развитие моторики и т.п. Важное значение имеют на­клонности и интересы детей, способность осознания ими соци­альных отношений, степень управляемости, активности и орга­низованности.

Социальное приспособление детей нередко затрудняется на­личием у них сомато-психического инфантилизма. При этом на­ряду с отставанием полового и физического развития отмечают­ся эмоционально-волевая незрелость, моторная неловкость, слабость побуждений, отсутствие способности к целенаправлен­ной деятельности, невыносливость к физическому напряжению.

Недостаточная активность и целеустремленность могут соче­таться с повышенной внушаемостью, несамостоятельностью, беспомощностью, капризностью, упрямством, склонностью к аф­фективным вспышкам, детским формам реакций и поступков.

Ограничение самообслуживания возникает при различных психических расстройствах (в мнестико-интеллектуальной, мыс­лительной, эмоциональной, двигательно-волевой сферах), при­водящих к разной степени нарушениям способности удовлетво­рять основные физиологические потребности, выполнять навыки личной гигиены, повседневную бытовую деятельность.

Ограничение самостоятельного передвижения определяется разнообразными нарушениями в психической сфере.

К психическим изменениям, предопределяющим ту или иную степень нарушения моторной активности (оцениваемым соглас­но общепринятым критериям в психиатрической практике), отно­сятся моторная дисплазия, дисгармония, вычурность, торпидность, ступор или субступор, непроизвольные движения, бради- и акинезия; аспонтанность, гипо- и адинамия, двигательные кон­версионные расстройства, двигательная расторможенность, двигательное беспокойство.

Ограничение обучения выявляется при расстройствах внима­ния, сосредоточения, восприятия, осмысления, функции анализа и синтеза, при ослаблении памяти, побуждений, волевых усилий, нарушении установок, снижении уступчивости (оцениваемых со­гласно общепринятым критериям в психиатрической практике), что приводит к нарушению способности к обучению.

Ограничение игровой (и других видов) деятельности обуслов­лено различными психическими заболеваниями и состояниями, которые приводят к нарушению или отсутствию установок и по­буждений, пресыщаемости и утомляемости в процессе деятель­ности; неспособности переключаться на разные виды деятельно­сти, подчиняться требуемому режиму, осваивать различные на­выки; к нарушению интерперсональных отношений, адекватных реакций на окружающее.

Ограничение ориентации выявляется при количественном и качественном нарушении в сфере таких психических функций, как сознание, восприятие, внимание, память, эмоции, мышление, интеллект, препятствующему правильному получению, оцен­ке и использованию любой информации, а также самосознанию (оцениваемых согласно общепринятым критериям в психиатри­ческой практике).

Ограничение общения возможно при различной психической патологии, в результате нарушения любой психической функции, когда страдают понимание смысла и усвоение объема лингвис­тической информации, а также выражение собственных мыслей в их достаточном объеме, связности, последовательности, целе­направленности, ясности (оцениваемых согласно общепринятым критериям в психиатрической практике).

Ограничение контроля за своим поведением обусловлено за­держкой развития высших психических функций, грубой патоло­гией личности, недоразвитием основных социально значимых ее качеств, нарушением аффективных связей с окружающим ми­ром, недоступностью адекватных интерперсональных отноше­ний.

Пример.

Больной В., 15 лет.

Клинико-функциональный диагноз: "Олигофрения с умствен­ным недоразвитием в степени выраженной дебильности. Основ­ной тип дефекта".

Характер нарушений - нарушение высших психических функ­ций.

Степень нарушения психических функций - выраженная (3 степень).

Прогноз клинический - относительно благоприятный.

Социально-бытовой статус: живет с родителями, имеется по­требность в периодической коррекции с их стороны в вопросах быта. Профессионально-трудовой статус: учится в 8-м классе вспомогательной школы. Установка на трудовую занятость - по­ложительная.

Психологическая диагностика: имеется стойкое недоразвитие интеллекта в виде снижения конструктивного мышления и мотивационной сферы, соответствующие 3 степени нарушения функ­ций. У больного сознание болезни снижено, имеются положи­тельные социальные установки, способность следовать реко­мендациям медицинских работников и родителей, что в целом дает возможность применять различные способы реабилитационного воздействия.

Категории и степень выраженности ограничений жизнедея­тельности:

• общение -1 степень;

• обучение - 2 степень;

• игровая деятельность - 2 степень.

Реабилитационный прогноз - относительно благоприятный. Молодой возраст, потенциальные возможности для проведения реабилитации дают основание считать реабилитационный про­гноз относительно благоприятным.

Медико-социальное экспертное заключение: "ребенок-инва­лид" (соответствует II группе инвалидности) сроком на один год.

Потребность в мерах социальной защиты, включая рекоменда­ции по медико-социальной реабилитации:

• медицинская реабилитация:

постоянное поддерживающее психофармакологическое лечение, психокоррекция;

• профессиональная реабилитация:

вовлечение в трудовую деятельность, трудовая занятость в специально созданных усло­виях;

• социальная реабилитация:

семейная терапия, организация условий жизни.