5. Методические подходы к определению инвалид­ности у детей при различных классах болезней

1. Методические подходы к определению инвалидно­сти при заболеваниях внутренних органов у детей

Висцеральные и метаболические расстройства вследствие за­болеваний внутренних органов обусловливают разнообразные стойкие нарушения, которые могут ограничивать жизнедеятель­ность больных детей.

В соответствии с классификацией нарушений основных функ­ций организма человека заболевания внутренних органов пре­допределяют нарушения функций кровообращения, дыхания, пи­щеварения, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции и др. Болезни костно-мышечной системы и соедини­тельной ткани с вовлечением внутренних органов, в частности, ревматоидный артрит, системная склеродермия, системная красная волчанка и т.п., сопровождаются нарушениями стато-динамических функций.

Любое последствие заболевания внутренних органов можно представить в виде количественного и качественного нарушения функции органа, системы органов и организма в целом.

В экспертной практике различают в большинстве случаев три степени нарушения функций внутренних органов и систем:

1 - незначительные, 2 - умеренные, 3 - выраженные.

В не­которых случаях дифференцируют 4 степень — значительно вы­раженные функциональные нарушения как характеристику наи­более тяжелого нарушения.

При заболеваниях внутренних органов у детей имеет место, главным образом, ограничение следующих категорий жизнедея­тельности: способности к самообслуживанию, к самостоятельно­му передвижению, к игровой деятельности и обучению; в некото­рых случаях при наличии выраженных и значительно выраженных нарушений могут иметь место ограничение способности к обще­нию, ориентации и контролю за своим поведением. Названные ограничения обусловливают социальную недостаточность вслед­ствие нарушения мобильности и невозможности приобретать не­обходимые навыки и знания для последующего выполнения обычной для человека роли в социальной жизни.

Больные дети с незначительным нарушением функций внут­ренних органов и систем сохраняют практически полную физиче­скую независимость, мобильность, способность заниматься обычной деятельностью и, как правило, не нуждаются в меропри­ятиях социальной защиты.

Больные дети с умеренной, выраженной и значительно выраженной степенями нарушений при различных нозологических формах заболеваний могут иметь те или иные ограничения жиз­недеятельности (в зависимости от возрастной нормы).

Незначительные нарушения функций внутренних органов, как правило, не приводят к существенному ограничению жизнедея­тельности, требующему мер социальной защиты; снижение спо­собности к обучению и способности к игровой деятельности у не­которых больных детей с патологией внутренних органов может быть обусловлено не столько наличием незначительных функци­ональных нарушений, сколько целесообразностью ограничений физической нагрузки при играх, занятиях спортом и непригодно­стью больных детей для обучения в отдельных профессиях при некоторых заболеваниях. Например, врожденные и приобретен­ные пороки сердца даже с незначительным нарушением функции кровообращения предопределяют целесообразность ограниче­ния физических нагрузок при игровой деятельности и занятиях спортом, а также могут являться противопоказаниями для обуче­ния больных детей профессиям, характер и условия труда кото­рых связаны с выраженным физическим напряжением и высоким уровнем энергозатрат.

Умеренное нарушение функций внутренних органов у детей может приводить к таким ограничениям жизнедеятельности:

• как способность к самообслуживанию - в пределах 1 ст. ограниче­ний;

• способность к передвижению - в пределах 1 ст. ограничений;

• способность к обучению - в пределах 1 ст. ограничений;

• способность к игровой деятельности - в пределах 1"ст. огра­ничений.

У больных детей с выраженной степенью нарушений функ­ций внутренних органов могут иметь место следующие ограни­чения жизнедеятельности:

• способность к самообслуживанию - в пределах 2 ст. ограни­чений;

• способность к передвижению - в пределах 2 ст. ограничений;

• способность к обучению - в пределах 2 ст. ограничений;

• способность к игровой деятельности - в пределах 2 ст. огра­ничений.

У больных детей со значительно выраженными функцио­нальными нарушениями внутренних органов ограничения жизне­деятельности могут достигать наивысшей степени:

• способность к самообслуживанию - в пределах 3 ст. ограни­чений;

• способность к передвижению - в пределах 3 ст. ограничений;

• способность к обучению - в пределах 3 ст. ограничений;

• способность к игровой деятельности - в пределах 3 ст. огра­ничений.

Пример.

Больной К., 12 лет, учащийся 6-го класса.

Освидетельствование первичное.

Клинико-функциональный диагноз:

Врожденный порок сердца Тетрада Фалло (шифр Q 21-3 по МКБ-10), осложненный нарушением сердечного ритма - желудочковой экстрасистолией, выраженной 2 степенью легочной гипертензии, недостаточностью кровообращения II-A стадии; III функциональный класс сердечно-сосудистой системы; выражен­ные нарушения функции сердечно-сосудистой системы.

Длительность заболевания - 12 лет; лечение амбулаторное, дважды — в кардиологическом стационаре.

Течение заболевания - медленно прогрессирующее. Клинический прогноз — неопределенный (сомнительный).

Социально-бытовой статус:

• семейное положение - в состав семьи входят мать, отец,

• сестра;

• жилищно-бытовые условия - отдельная квартира (общая площадь 58 кв. м) со всеми удобствами в доме городского типа:

• материальное положение - денежный доход на одного чле­на семьи на 30% ниже уровня условного прожиточного миниму­ма;

• условия социально-бытовой и социально-средовой адапта­ции - ограничены;

• возможность выполнения бытовой деятельности - частич­но ограничена;

• способность к независимому существованию – частично ограничена;

• способность к самостоятельному проживанию – частично ограничена;

• способность к интеграции в общество - частично ограниче­на, главным образом за счет снижения мобильности и возможно­сти приобретения необходимых знаний и навыков.

Социально-бытовой статус - нарушен вследствие ограниче­ния способности к самообслуживанию, способности к передви­жению и обучению.

Учебно-образовательный статус:

образование на момент освидетельствования - общее, в пределах 5 классов программы средней школы:

• первые 4 класса обучался в школе общего типа, с програм­мой обучения не справлялся ввиду повышенной утомляемости и пропуска занятий по болезни;

• условия и организация обучения в настоящее время - уче­ба в спецшколе-интернате для детей с нарушениями здоровья, специальный режим обучения с укороченной продолжительно­стью занятий, увеличенными перерывами между уроками, с уче­том индивидуальной системы оздоровительных и лечебно-про­филактических мероприятий; с программой обучения справляет­ся:

• установка на обучение - продолжить обучение в спецшко­ле-интернате до завершения среднего образования;

• уровень образовательных притязаний - на момент освиде­тельствования желание приобрести профессию, связанную с ра­ботой на персональном компьютере.

Учебно-образовательный статус нарушен - ограничение спо­собности к обучению 2 степени.

Психологический диагноз - первая степень нарушений психи­ческих функций, свойств, состояний.

Ограничения жизнедеятельности:

• способность к самообслуживанию - 1 степень;

• способность к передвижению - 2 степень;

• способность к игровой деятельности - 2 степень;

• способность к обучению - 2 степень.

Оценка реабилитационного потенциала:

• состояние физического развития - антропометрические показатели в пределах нормальных величин;

• физическая работоспособность в пределах третьего функ­ционального класса, сохранена удовлетворительная (без при­знаков патологической реакции сердечно-сосудистой системы),

• выносливость к динамическим физическим нагрузкам в пределах низкого уровня мощности.

Характеристика реабилитационного потенциала - удовлетворительный.

Реабилитационный прогноз: сомнительный ввиду неопреде­ленности характера последующего течения заболевания и ре­зультатов возможных реабилитационных мероприятий.

Медико-социальное экспертное заключение:

ребенок-инвалид (соответствует второй группе инвалидности) сроком на один год.

Обоснование медико-социального экспертного заключения: при­водящие к ограничению жизнедеятельности больного со сниже­нием способности к самообслуживанию (1 степень), передвиже­нию и игровой деятельности (2 степень), обучению (2 степень) и социальной недостаточности, требующие социальной защиты и помощи, являются основанием для определения инвалидности.

Рекомендуемые виды медико-социальной защиты (помощи):

• медицинская реабилитация;

• восстановительное лечение;

• мероприятия по профессиональной реабилитации — про­фессиональная ориентация, психолого-педагогическая реабили­тация.

2. Методические подходы к определению инвалидно­сти при заболеваниях нервной системы у детей

Последствия заболеваний нервной системы характеризуются различными функциональными нарушениями, приводящими к ограничению жизнедеятельности детей и инвалидности.

1. Нарушения психических функций: восприятия, внимания, памяти, мышления, речи, эмоции, воли, сознания (афазия, алалия, аграфия, алексия, гностические нарушения, эпилептиформные пароксизмы, мнестико-интеллектуальное снижение и др.)

2. Нарушения сенсорных функций: слух, обоняние, осязание и др. (снижение зрения, гемианопсия, концентрическое сужение поля зрения, нейросенсорная тугоухость и др.).

3. Нарушения стато-динамической функции (парезы, параличи конечностей, мозжечковые, гиперкинетические, миастенические нарушения и др.).

4. Нарушения функций кровообращения, дыхания, пищеваре­ния, выделения, обмена веществ и энергии, внутренней секре­ции и др. (диэнцефальные, обменно-эндокринные, гипертензионно-ликворные нарушения, расстройство функции тазовых ор­ганов - недержание мочи, кала и др.).

Перечисленные нарушения могут быть обусловлены различ­ными клиническими формами неврологической патологии.

К ограничению жизнедеятельности в основном приводят бо­лезни нервной системы с умеренными, выраженными и значи­тельно выраженными нарушениями функций.

У детей вследствие различных болезней нервной системы (ме­нингит, энцефалит, детский церебральный паралич, полиомие­лит, прогрессирующие мышечные дистрофии, спинальные амиотрофии, черепно-мозговая травма и др.) возникают следующие ограничения жизнедеятельности: самообслуживания, передви­жения, обучения, игровой деятельности, общения, ориентации, контроля за своим поведением (в зависимости от возрастной нормы).

К ограничению жизнедеятельности детей могут привести на­рушения одной или нескольких функций нервной системы раз­личной степени выраженности.

Умеренные, иногда незначительные нарушения функций нерв­ной системы могут обусловить ограничение: самообслуживания - 1 степени; передвижения - 1 степени; обучения - 1 степени; общения - 1 степени; игровой - 1 степени.

При выраженной степени нарушений функций нервной систе­мы отмечаются ограничения: самообслуживания - 2 степени; передвижения - 2 степени; игровой деятельности - 2 степени; общения - 2 степени; ориентации - 2 степени.

Более тяжелая степень ограничения жизнедеятельности воз­никает при значительно выраженных функциональных нарушени­ях нервной системы: самообслуживания - 3 степени; передви­жения - 3 степени; ориентации - 3 степени; общения - 3 сте­пени; игровой деятельности - 3 степени.

Пример.

Больная Л., 12 лет, образование 5 классов, проживает с роди­телями в двухкомнатной квартире (30 кв. м) с коммунальными удобствами, квартира не адаптирована для инвалидов, пользующихся креслом-коляской (дверные проемы, поручни). Нет панду­сов. Освидетельствование первичное.

Клинико-функциональный диагноз: последствия полиомиели­та со значительно выраженными вялыми парезами верхних и нижних конечностей.

Вид и степень нарушения функций: нарушение стато-динамической функции 4 степени.

Ограничение жизнедеятельности:

• ограничение способности к самообслуживанию 3 степени;

• ограничение способности к самостоятельному передвиже­нию 3 степени;

• ограничение игровой деятельности 3 степени. Ограничение самообслуживания 3 степени связано с наличи­ем у больной значительно выраженных стато-динамических на­рушений верхних конечностей, что не позволяет осуществлять различные движения руками (схватывать, удерживать предметы и др.), основные физиологические потребности (прием пищи, одевание, личная гигиена и др.), выполнять бытовую деятель­ность, пользоваться жилищно-бытовыми предметами.

Значительно выраженные стато-динамические нарушения нижних конечностей с неспособностью к самостоятельному пе­редвижению приводят к ограничению передвижения 3 степени.

Ограничение игровой деятельности 3 степени характеризует­ся неспособностью к игровой деятельности и полной зависимо­стью от других лиц вследствие значительно выраженных стато-динамических нарушений верхних и нижних конечностей, обу­словленных тетрапарезом.

Социально-бытовой статус нарушен, что приводит к неспособ­ности самостоятельного самообслуживания (3 степень) и пол­ной зависимости от других лиц.

Реабилитационный прогноз: сомнительный, поскольку неясна возможность даже частичного восстановления стойких распро­страненных и значительно выраженных стато-динамических на­рушенных функций и частичного восстановления нарушенных ка­тегорий жизнедеятельности (самообслуживания, передвижения, игровой деятельности).

Медико-социальное экспертное заключение:

• "ребенок-инва­лид" (соответствует 1 группе инвалидности) сроком на два года.

Меры социальной защиты и помощи:

• медицинская реабилитация: ЛФК, массаж, механотерапия, электростимуляция, кинезотерапия и др.;

• обеспечение техническими средствами бытового назначе­ния;

• обеспечение средствами передвижения (комнатная, прогу­лочная кресло-коляска);

• адаптация квартиры ребенка-инвалида.