Рациональная фармакотерапия в офтальмологии

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Тонометрия. Повышение ВГД в од) ном или двух глазах, различие в уровне ВГД в двух глазах более 5 мм рт. ст., различие в показателях ВГД при измерении в утреннее и вечер) нее время более 5 мм рт. ст. Исследо) вание рекомендуется проводить при разном положении больного (сидя и лежа).

Биомикроскопическое исследова ние. В переднем отделе глаза выяв) ляются признаки изменения капил) ляров в конъюнктиве и эписклере (неравномерное сужение артериол, расширение венул, образование мик) роаневризм, мелких кровоизлияний, «зернистого» тока крови, «симптом кобры»), диффузная атрофия зрач) кового пояса радужки и деструкция пигментной каймы, положительный тест на ламинарных и водяных венах (эписклеральные вены в месте впа) дения коллектора склерального си) нуса) — заполнение их кровью после пальпаторной компрессии глазного яблока через верхнее веко в течение 15—20 с.

Гониоскопическое исследование (уп) лотнение зоны трабекулы, экзогенная пигментация, заполнение шлеммова канала кровью).

Офтальмоскопическое исследование

(истончение и сглаженность слоя нерв) ных волокон в перипапиллярной зоне, развитие ГОН, полосчатые геморрагии на ДЗН или рядом с ним, различие в соотношении экскавации ДЗН к его ди) аметру на двух глазах > 0,2).

Тонографическое исследование (сни)

жение коэффициента легкости оттока ниже 0,15 мм3/мин/мм рт. ст., различие

в величине коэффициента легкости от) тока в двух глазах > 0,14 мм3/мин/мм рт. ст.).

Исследование полей зрения (пара) центральные скотомы в зоне Бьерру) ма, сужение границ преимуществен) но в верхне) или нижненосовых сег) ментах).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с глаукомой с нормальным ВГД и офталь) могипертензией.

Общие принципы лечения

Патогенез первичных открытоугольных глауком связан с поражением УПК (при) водит к повышению ВГД) и заднего отрез) ка глазного яблока (обусловливает разви) тие ГОН и снижение зрительных функ) ций). Исходя из этого в лечении ПОУГ вы) деляют два направления: гипотензивное (медикаментозное, лазерное и хирурги) ческое вмешательства) и нейропротек) торное.

Общие принципы гипотензивной терапии

Целью гипотензивной терапии служит достижение «целевого давления». В на) стоящее время простых и эффектив) ных способов определения «целевого давления» не существует, поэтому при выборе методов гипотензивной тера) пии следует учитывать следующие факторы:

возраст больного;

состояние ДЗН (размер и глубина экс) кавации, наличие прорывов к краю, цвет неврального кольца);

состояние перипапиллярной зоны (на) личие глаукоматозной перипапилляр) ной атрофии, перипапиллярного скле) роза хориоидальных сосудов, полосча) тых геморрагий);

состояние полей зрения;

отягощенную наследственность;

системную артериальную гипотонию или склонность к гипотоническим кри) зам, особенно ночным;

склонность к возникновению спазма сосудов и мигрени;

сердечно)сосудистые заболевания с нарушением центральной гемодина) мики;

нарушение гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии;

склонность к гипергликемии;

нарушение реологических свойств крови;

миопию средней и высокой степени.

В соответствии с указанными факторами можно выделить группы больных с раз

личной тяжестью заболевания и уров нем «целевого давления»:

больные молодого возраста с началь) ной стадией ПОУГ без выраженного изменения ДЗН и перипапиллярной области, без наследственной отяго) щенности и сопутствующих заболе) ваний. Уровень «целевого давления» составляет 21—23 мм рт. ст. (при то) нометрии). В ходе лечения ВГД должно быть снижено не менее чем на 20%;

больные (независимо от возраста) с развитой или далеко зашедшей ста) дией глаукомы, без тяжелых сопутст) вующих заболеваний и наследствен) ной отягощенности. Больные с на) чальными изменениями полей зре) ния, выраженными изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, кли) нически значимыми сопутствующими заболеваниями и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень «целе) вого давления» составляет 17—20 мм рт. ст. (при тонометрии). В ходе лече) ния ВГД должно быть снижено не ме) нее чем на 30%;

больные с развитой и далеко зашед) шей глаукомой, выраженными измене) ниями в ДЗН или перипапиллярной зо) не, клинически значимыми сопутству) ющими заболеваниями и неблагопри) ятным семейным анамнезом. Уровень «целевого давления» составляет 16 мм рт. ст. и менее (при тонометрии). В ходе

лечения ВГД должно быть снижено не менее чем на 35—40%.

Уровни гипотензивной терапии:

медикаментозная терапия;

лазерное вмешательство;

лазерное вмешательство в сочетании с медикаментозной терапией;

непроникающая операция;

непроникающая операция в сочетании с медикаментозной терапией;

традиционная проникающая фистули) зирующая операция;

проникающая фистулизирующая опе) рация в сочетании с медикаментозной

терапией.

Переход от одного уровня к другому осу) ществляется при неэффективности про) водимой терапии. Однако в ряде случаев с самого начала используют более мощный способ лечения (при несоблюдении боль) ным предписаний врача, непереносимос) ти ЛС, высоком ВГД и т.д.).

Общие принципы лекарственной гипотензивной терапии

лечение начинают с ЛС выбора, в от) сутствие эффекта данное ЛС заменя) ют другим ЛС выбора или используют комбинированную терапию (сочетание ЛС выбора и альтернативного ЛС либо двух ЛС выбора);

при непереносимости или наличии противопоказаний к применению ЛС выбора лечение начинают с использо) вания альтернативного ЛС;

при проведении комбинированной те) рапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтитель) но применение комбинированных ЛС;

при проведении комбинированной те) рапии не следует использовать ЛС с одинаковым фармакологическим дей) ствием;

при выборе ЛС необходимо учитывать следующие параметры: тип влияния на гидродинамику глаза, степень воз) можного снижения ВГД, противопока) зания к применению, переносимость и необходимую частоту применения; два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и в конечном итоге приводить к несоблю) дению рекомендуемого режима лече) ния, что снизит эффективность прово) димой терапии;

лечение осуществляется на протяже) нии всей жизни больного. При проведе) нии медикаментозной терапии необхо) димо варьировать ЛС. С этой целью 2— 3 раза в год на 1—2 мес изменяют тера) пию. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармаколо) гической группе, с другим механизмом действия.

Общие принципы нейропротекторной терапии

Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «целево) го давления» на фоне гипотензивной те) рапии.

По механизму действия Е.А. Егоров и В.Н. Алексеев (2001) разделяют нейро) протекцию на прямую, при которой ис) пользуемые препараты непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксо) ны зрительного нерва, и непрямую, при которой нейропротекторное действие связано с влиянием препаратов на факто) ры риска, способствующие гибели нерв) ных клеток.

Нейропротекторные ЛС прямого дей ствия:

бетаксолол;

ферментные антиоксиданты (суперок) сиддисмутаза);

неферментные антиоксиданты (мети) лэтилпиридинол, пентагидроксиэтил) нафтохинон);

пептидные биорегуляторы (ретинала)

мин и др.).

Нейропротекторные ЛС непрямого дей ствия:

спазмолитики;

ангиопротекторы;

антагонисты кальция;

ноотропные препараты;

антиоксиданты, в том числе нефер) ментативные (цитохром С, аскорби) новая кислота, витамин Е, янтарная

кислота).

Использование ЛС выбора влияет на все звенья патогенеза (снижение выражен) ности антиоксидантных свойств, наруше) ния микроциркуляции, реологических свойств крови, изменение сосудистой стенки, в том числе атеросклероз, метабо) лические нарушения). Применение аль) тернативных ЛС оказывает эффект в от) ношении других факторов риска разви) тия глаукомы. Выбор ЛС осуществляют с учетом ведущей роли того или иного фак) тора риска (возрастные нарушения обще) го состояния и центральной гемодинами) ки, регионарная ишемия, системная арте) риальная гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов, спазм перифери)

ческих сосудов и приступы мигрени, склонность к гипергликемии).

Для выбора нейропротекторной тера) пии Е.А. Егоров и В.Н. Алексеев (2001) предлагают выделять следующие группы

больных в зависимости от ведущих фак торов риска:

1)я группа — возрастные нарушения общего состояния и центральной гемо) динамики;

2)я группа — регионарная ишемия;

3)я группа — системная гипотония и эпизоды ночных гипотонических кри) зов;

4)я группа — периферический вазос) пазм и мигрени;

5)я группа — склонность к гиперглике) мии.

ЛС выбора (применяют у всех больных с глаукомой):

Супероксиддисмутаза, 400 тыс. ЕД, 800 тыс. ЕД или 1,6 млн ЕД в 2 мл изотонического р ра натрия хло рида, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 6 раз с интервалом 10 мин, 3 р/сут, 10 сут (1 курс

в2—3 мес; р р, приготовленный ex temporе, можно использовать

втечение 3 сут) или Пентагидроксиэтилнафтохинон,

0,02% р р, парабульбарно по 0,5—1 мл ежедневно, 10 сут (2—3 курса в год) или

Полипептиды сетчатки глаз телят (Ретиналамин), 5 мг порошка в 0,5— 1 мл изотонического р ра натрия хлорида, парабульбарно по 0,5—1 мл 1 р/сут, 10 сут (1—2 курса в год).

Кроме того, можно использовать:

Метилэтилпиридинол, 1% р р, пара бульбарно по 0,5—1 мл ежедневно, 10 сут (2—3 курса в год) или суб конъюнктивально по 0,5 мл ежеднев но, 10 сут (2—3 курса в год)

+

Витамин Е внутрь 50—100 мг/сут, 2 нед или

Ретинол/витамин Е по 1 капс.

2—3 р/сут, 1 мес (2—3 курса в год).

Выбор конкретного ЛС этой группы за) висит от переносимости терапии, возмож) ности инъекционного введения препара)

Указатель описаний ЛС

Бета адреноблокаторы

Бетаксолол

Бетоптик . . . . . . . . . . . . . . . . . .707 Бетоптик С . . . . . . . . . . . . . . . . .707

БутиламиногидроксипропоксифеI ноксиметил метилоксадиазол

Тимолол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .756

Арутимол . . . . . . . . . . . . . . . . . .702 Окумед . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747

Адреномиметики

Дипивефрин

Клонидин

Аналоги простагландинов F2α

Латанопрост

Травопрост

Траватан . . . . . . . . . . . . . . . . . . .760 Унопростон

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции

Дипиридамол Кальция добезилат Пентоксифиллин Пирикарбат Этамзилат

Антиоксиданты

Липоевая кислота Метилэтилпиридинол Пентагидроксиэтилнафтохинон Супероксиддисмутаза Цитохром С

Витамины

Пиридоксин Ретинол (витамин Е) Тиамин Цианокобаламин

Ингибиторы карбоангидразы

Бринзоламид

Азопт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .699 Дорзоламид

Интермедианты (метилксантины)

Теофиллин

Корректоры нарушений мозгового кровообращения

Винпоцетин

Нейротропные ЛС

Полипептиды сетчатки глаз телят . . . . . . . . . . . . . . . . . . .751

Ретиналамин . . . . . . . . . . . . . . .753

Ноотропы

Никотиноил

гаммаIаминомасляная

кислота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .742 Пирацетам

Холиномиметики

Пилокарпин

Эпидемиология

Развитие первичной эксфолиативной открытоуголь) ной глаукомы (ЭОУГ) связано с псевдоэксфолиатив) ным (эксфолиативным) синдромом. Заболевание воз) никает у лиц в возрасте старше 50 лет.

Этиология и патогенез

ЭОУГ характеризуется отложением эксфолиативного материала в переднем сегменте глаза и развитием тра) бекулопатии и функционального блока шлеммова кана) ла. Возможно развитие эксфолиативного синдрома без глаукомы. Течение ЭОУГ более тяжелое, чем ПОУГ.

Клинические признаки и симптомы

Вначале поражение одностороннее, спустя некоторое время процесс распространяется на второй глаз. В редких случаях возможен односторонний характер заболевания.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Биомикроскопическое исследование (отложение эксфолиативного материала в виде мелких серова) тых чешуек на передней капсуле хрусталика, зад) ней поверхности роговицы, по краю зрачка с посте) пенным исчезновением пигментной каймы).

Гониоскопическое исследование (отложение экс) фолиативного материала в трабекулярной зоне).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с простой пер) вичной открытоугольной глаукомой.

Общие принципы лечения

См. «Простая первичная открытоугольная глау кома».

Оценка эффективности лечения

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Прогноз

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Указатель описаний ЛС

Адреноблокаторы

Бетаксолол

Бетоптик . . . . . . . . . . . . . . . . . .707 Бетоптик С . . . . . . . . . . . . . . . . .707

БутиламиногидроксипропоксифеI ноксиметил метилоксадиазол

Тимолол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .756

Арутимол . . . . . . . . . . . . . . . . . .702 Окумед . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747

Адреномиметики

Дипивефрин

Клонидин

Аналоги простагландинов F2α

Латанопрост

Травопрост

Траватан . . . . . . . . . . . . . . . . . . .760 Унопростон

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции

Дипиридамол Кальция добезилат Пентоксифиллин Пирикарбат Этамзилат

Антиоксиданты

Липоевая кислота Метилэтилпиридинол Пентагидроксиэтилнафтохинон Супероксиддисмутаза Цитохром С

Витамины

Пиридоксин Ретинол (витамин Е) Тиамин Цианокобаламин

Ингибиторы карбоангидразы

Бринзоламид

Азопт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .699 Дорзоламид

Интермедианты (метилксантины)

Теофиллин

Корректоры нарушений мозгового кровообращения

Винпоцетин

Нейротропные ЛС

Полипептиды сетчатки глаз телят . . . . . . . . . . . . . . . . . . .751

Ретиналамин . . . . . . . . . . . . . . .753

Ноотропы

Никотиноил

гаммаIаминомасляная

кислота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .742 Пирацетам

Холиномиметики

Пилокарпин

Эпидемиология

Пигментная глаукома развивается преимущественно (77—90% случаев) у мужчин с синдромом пигментной дисперсии в возрасте от 15 до 68 лет. Может сочетать) ся с ПОУГ. Средний возраст манифестации заболева) ния составляет у мужчин 34 года, у женщин — 49 лет.

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогенез

ПОУГ характеризуется отложением пигмента в пе) реднем сегменте глаза и развитием трабекулопатии и функционального блока шлеммова канала.

Клинические признаки и симптомы

В некоторых случаях отмечается спонтанная стабили) зация глаукомного процесса. Возможно развитие син) дрома пигментной дисперсии без глаукомы. К наибо) лее частым симптомам относятся появление радуж) ных кругов, затуманивание зрения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Рекомендуется биомикроскопическое исследование (депигментация радужки и отложение пигмента на разных структурах переднего отдела глаза, в том чис) ле в УПК).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с простой пер) вичной открытоугольной глаукомой.

Общие принципы лечения

См. «Простая первичная открытоугольная глау кома».

Оценка эффективности лечения

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Прогноз

См. «Простая первичная открыто угольная глаукома».

Указатель описаний ЛС

Бета адреноблокаторы

Бетаксолол

Бетоптик . . . . . . . . . . . . . . . . . .707 Бетоптик С . . . . . . . . . . . . . . . . .707

БутиламиногидроксипропоксифеI ноксиметил метилоксадиазол

Тимолол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .756

Арутимол . . . . . . . . . . . . . . . . . .702 Окумед . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747

Адреномиметики

Дипивефрин

Клонидин

Аналоги простагландинов F2α

Латанопрост

Травопрост

Траватан . . . . . . . . . . . . . . . . . . .760 Унопростон

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции

Дипиридамол Кальция добезилат Пентоксифиллин Пирикарбат Этамзилат

Антиоксиданты

Липоевая кислота Метилэтилпиридинол Пентагидроксиэтилнафтохинон Супероксиддисмутаза Цитохром С

Витамины

Пиридоксин Ретинол (витамин Е) Тиамин Цианокобаламин

Ингибиторы карбоангидразы

Бринзоламид

Азопт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .699 Дорзоламид

Интермедианты (метилксантины)

Теофиллин

Корректоры нарушений мозгового кровообращения

Винпоцетин

Нейротропные ЛС

Полипептиды сетчатки глаз телят . . . . . . . . . . . . . . . . . . .751

Ретиналамин . . . . . . . . . . . . . . .753

Ноотропы

Никотиноил

гаммаIаминомасляная

кислота . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .742 Пирацетам

Холиномиметики

Пилокарпин

Эпидемиология

Распространенность глаукомы с нормальным внутри) глазным давлением (ГНД) в разных странах различа) ется. Согласно недавно полученным данным, в Европе на долю ГНД приходится около 40% всех случаев пер) вичной открытоугольной глаукомы, в Японии — 60%. ГНД возникает у лиц в возрасте старше 35 лет, чаще у женщин. Первые признаки заболевания появляются в среднем на 10 лет позже, чем при ПОУГ.

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ГНД мало изучены. По данным различных авторов, важную роль в ее развитии игра) ют метаболические и гемодинамические нарушения в глазном яблоке.

Клинические признаки и симптомы

Как правило, первые признаки заболевания появля) ются слева, а затем процесс распространяется на пра) вый глаз. Уровень ВГД при традиционных способах измерения находится в пределах нормы. Однако в те) чение суток могут отмечаться подъемы ВГД, которые не выявляются при проведении традиционной суточ) ной тонометрии. Уровень ВГД может резко меняться при изменении положения тела. В некоторых случаях в анамнезе имеются указания на увеличение уровня ВГД. Кроме того, в ряде случаев снижена толерант) ность зрительного нерва к подъемам ВГД или умень) шение индивидуального нормального уровня ВГД. Для заболевания характерны острые нарушения ге) модинамики, как системные (кровотечения, гипотен) зивные кризы), так и в ДЗН (инфаркт зрительного нерва), хронические нарушения общей и местной ге) модинамики, снижение давления ликвора. Кроме того, выявляются глаукоматозные изменения ДЗН (наибо) лее характерны кровоизлияния в зоне ДЗН) и полей зрения.