Медицинская реабилитация в спорте

или дисбиозе. Процедуры назначают 2 раза в неделю, в течение 20-30 минут (аппарат “Струмок”), 6-8 манипуляций на курс лечения. Показано назначение клизм минеральной воды: гидрокарбонатной, гидрокарбонатно-хлоридной, слабой и малой минерализации – “Лужанская”, “Беркут”, “Ессентуки №4”, “Березовская”, “Запорожская”, “Регина”, “Ялтинская” и др. Эти воды не раздражают конечный отдел толстой кишки. Это важно, поскольку степень всасывания химических элементов лечебных вод зависит от длительности удерживающей способности больных. Процедуры проводят на специальных кушетках со сливом, в положении лежа. Для лучшего всасывания элементов минеральной воды ее предварительно подогревают до 40°С, вводят медленно в объеме от 100 до 200 мл, лучше капельно, в течение 20 минут. Процедуры проводят через день или ежедневно, на курс 10-12 раз. В случае комбинации промываний кишечника и клизм минеральной воды в течение одного курса, их чередуют, назначая по 2 процедуры каждой в неделю, всего 10-12 процедур. Для ликвидации зуда используют общие и травяные ванны (отвар череды, температура 36-37°С, длительность процедуры 10 минут). Важным моментом дезинтоксикационных мероприятий является выведение метаболитов через кожу (ежедневные частичные обтирания тела водой комнатной температуры), усиление кровотока в почках и диуреза, что достигается обильным питьем жидкости и проведением индуктотермии на область почек (сила анодного тока до 200 мА, длительность процедуры до 20 минут, ежедневно) или соллюкса.

Метаболические нарушения в организме нормализуют усилением кровотока в печени, что достигается назначением ультразвука. Сначала (5-6 процедур) озвучивают только паравертебральные зоны справа и слева в пределах сегментов Т7-Т10. Положение больного лежа на животе, режим импульсный 10 мс, мощность 0,2 Вт/см2. Затем дополнительно (второе поле) озвучивают область проекции печени, мощность 0,4 Вт/см2, ее увеличивают в течение курса до 0,6 Вт/см2, (повышает метаболизм печеночных клеток) режим импульсный 10 мс. Продолжительность озвучивания увеличивают от 3 до 5 минут на каждое поле, на курс лечения 10-12 процедур через день.

Рефлекторный синдром при остеохондрозе требует мобилизирующих мероприятий, а корешковый и сосудисто-корешковый – иммобилизации. Методом выбора при компрессии корешка является компьютерная тракция. Шейный отдел позвоночника вытягивается в тече-

ние 10 минут, весом 3-6 кН, тракцию грудного отдела начинают с 20%, а поясничного – с 30% веса больного на протяжении 8-15 минут. Курс до 15 процедур.

Кинезотерапия. Гимнастические упражнения, особенно в воде, стимулируют кровообращение в зоне пораженных суставов и увеличивают диастаз между головкой бедренной кости и артикулярной впадиной у больных коксартрозом. При нарушениях метаболизма целесообразно проводить лечебную физкультуру в термальной сероводородной воде с подключением подводного массажа. Сернистая вода оказывает выраженное физико-химическое и трофическое влияние на пораженные суставы. Хорошо дозированная кинезотерапия помогает устранить гиподинамический остеопороз. Применяются для лечения циклические упражнения с использованием велотренажеров (ежедневно по 10-20 минут, до 20 процедур на курс). Упражнения на изометрические напряжения выполняются в течение короткого времени, но не менее 3-4 раз в день. Требуется постепенность включения в гимнастические занятия, а сами упражнения следует выполнять многократно в течение дня по 5-10 минут.

Вначальной стадии кинезотерапии рекомендуются облегченные движения, например качательные, широко используют китайскую гимнастику ци-гун. Правильно поставленное дыхание в сочетании с двигательными упражнениямипод психофизиологическимконтролем предупреждает развитие и прогрессирование артрозов.Методикагимнастикици-гуноснована на различном характере плавных и медленных движений с расслаблением и последующим напряжением мышц в области крупных суставов. Созданы комплексы упражнений, имитирующие движения тигра, оленя, медведя, обезьяны, птицы. Человек совершает определенные упражнения при относительном спокойствии психики и душевного состояния. Метаболические нарушения уменьшаются при усилении потоотделения (проведении физических упражнений с последующими водными процедурами: души, обливания, укутывания), кровотока в почках (движения мышц поясничной области) и кинетики кишечника (борьба с запорами, укрепление мышц брюшного пресса).

Впериод обострения необходимо обеспечить покой и разгрузку для пораженного сустава. Лечебную гимнастику назначают на 3-5-й день при уменьшении боли. Задачи лечебной гимнастики в этот период: улучшение местного крово- и лимфообращения, расслабление патологически напряженных мышц, общетони-

зирующее воздействие на организм больного. Лечебную гимнастику проводят в исходном положении сидя (при артрозе верхних конечностей) и лежа (при артрозе нижних конечностей). Используют упражнения на расслабление мышц, свободные динамические упражнения

вдистально расположенных суставах. Для пораженного сустава рекомендуется пассивная смена сгибательного и разгибательного положения в течение дня. Например, под коленный сустав подкладывают валик, величина которого постепенно увеличивается.

Вподостром периоде при уменьшении боли и явлений сопутствующего артрита к задачам предыдущего периода добавляют увеличение подвижности в пораженном суставе и нормализациюмышечноготонусавконечности. Лечебную гимнастику выполняют в положении сидя и стоя (для верхних конечностей), лежа и стоябезопорынабольнуюногу(припоражении суставов нижних конечностей). К специальным упражнениям относятся облегченные, свободные и маховые движения в пораженном суставе, выполняемые до появления легкой боли. Каждое движение повторяют много раз. Наиболее целесообразно выполнять упражнения

вводе, способствующие расслаблению мышц, уменьшающие боль и увеличивающие подвижность в пораженном суставе. Упражнения в воде для верхних конечностей выполняют в горизонтальной плоскости, для чего используют плавучие предметы; для нижних конечностей – стоя здоровой ногой на ступеньке. Для лучшей разгрузкисуставаиувеличениясуставнойщели применяют вытяжение по оси конечности, которое осуществляется грузом, фиксированным в областиголеностопногосустава.Лечебнуюгимнастику сочетают с массажем, используя расслабляющие приемы для мышечных групп с повышенным тонусом и стимулирующие приемы для гипотоничных и гипотрофичных мышц. При вторичном синовите используют сегментарный массаж.

Задачи лечебной гимнастики в период ремиссии: укрепление мышечных групп, прилегающих к суставу, и поддержание их функционального состояния; полное восстановление или сохранение достигнутой амплитуды движений в пораженном суставе (в зависимости от стадии артроза); повышение физической работоспособности больного и борьба с избыточной массой тела. Хорошо развитая мускулатура конечностей способствует разгрузке больного сустава и повышает его устойчивость, поэтому лечебную гимнастику необходимо проводить регулярно и длительно. Лечебную гимнастику

при артрозах верхних конечностей выполняют

висходном положении стоя. Используют разнообразные движения с предметами и без предметов, на снарядах, у гимнастической стенки, с дозированным сопротивлением. При артрозах нижних конечностей занятия проводят вначале

вположении стоя без опоры на ногу, что позволяет сохранить диастаз между головкой бедра и суставной впадиной. В дальнейшем упражнениявыполняютлежа.Применяютдинамические упражнения с сопротивлением и статические упражнения в чередовании с расслаблением. Можно использовать велотренажеры и механотерапевтические аппараты. Рекомендуется плавание.

При коксартрозе в начальных стадиях заболевания ограничены внутренняя ротация и отведение, по мере прогрессирования болезни – разгибание, сгибание и наружная ротация бедра. Одновременно с ограничением функции развивается контрактура приводящих мышц, вращающих бедро наружу и сгибающих бедро внутрь. Мышцы, отводящие бедро и разгибающие его, наоборот, гипотрофируются. Вследствие этого происходит наклон таза и увеличение поясничного лордоза, которые в свою очередь приводят к перерастяжению и гипотрофии мышц брюшного пресса. При этом в положении стоя нога на стороне больного сустава укорачивается и, чтобы опереться на стопу, больной должен наклониться в больную сторону. Это приводит к развитию функционального сколиоза. К особенностям методики лечебной гимнастики при коксартрозе относятся: укрепление ослабленных мышечных групп (отводящих,вращающихбедровнутрьиразгибателей), коррекция положения таза и позвоночника путем укрепления мышц спины и брюшного пресса, обучение правильной ходьбе, тренировка сердечно-сосудистой системы, функция которой страдает из-за ограничения двигательной активности больного. Обязательное условие выполнениядвиженийвтазобедренномсуставе

– фиксация таза. При изменении статики позвоночника используют симметричные корригирующие упражнения для укрепления мышц спины и брюшного пресса. Специальной тренировке подвергают отводящие мышцы и разгибатели бедра, что способствует профилактике наклона таза. Обучение ходьбе начинают с дозированной нагрузки на сустав, для чего используют костыли или ходилки. На первом этапе обучения больному рекомендуется ходить, устанавливая конечность так, чтобы изменить нагрузку на сустав, т.е. с небольшой ротацией и отведением ноги. Контролем правильного положения ноги

служит отсутствие боли при нагрузке. В дальнейшем переходят к ходьбе с правильным положением ног. При ходьбе необходимо следить за правильной осанкой.

Рефлексотерапия. Используют точки E21, E24, E25, E40, V20, V25, V27, TBM64. Традици-

онно большое значение в лечении обменных нарушений в суставах придается точкам TR5 и VB41,которыепериодическипунктируют.Кроме того, такие точки, как VВ30, VВ34, VB39, часто используют при патологии в нижних конечно-

стях, а Gl4, GI10, GI11, GI15 – в руках. С учетом этого обычно и проводят сеансы ИРТ.

Вводный этап лечения: E32, E36, E45, F11, R9, R10, RP9, RP12, V27, V28, V34, V37, V65, V67.

Основной этап лечения: P7, P9, E21, E24, E25, E35, E38, E40, RP10, VB30, VB34, VB39, VB41, TR5, V10, V22, V23, V27, V29, V38, V40, V52, V56, GI4, GI10, GI11, GI15, R3, R7, IG3, RP6, F2, F3.

Заключительный этап лечения: E36, T14, GI4, F8, V25, V32, V60, V67.

При нарушениях в правом лучезапястном суставе рецепт точек может быть составлен следующим образом: VG14, TR5 (слева – II вариант тонизирующего метода, справа – II вариант тормозного), VB41(2). Если патологический процесс локализован в локтевом суставе, то возможен такой рецепт: IG14(2),TR10(2), GI4(2)

ит.д. Во многих случаях оправданно использование принципа малого укола. Если речь идет о моноартрозах, то каждый сеанс ИРТ тем или иным образом предусматривает воздействие на больной сустав. Если же имеет место полиартроз, то суставы “обрабатываются” поочередно, в том числе и мелкие суставы (например, суставы пальцев: укол в верхушку сустава

иконец суставной складки при согнутом суставе – 3 иглы на сустав). Методики воздействия преимущественно тормозные. При хронических процессах желательно иглоукалывание сочетать с прогреванием, особенно точек вокруг пораженных суставов.

Наиболее часто используемые регионарные точки при поражении различных суставов:

тазобедренного – VB29; VВ30; VB36; V54 и др.; коленного – Е32-35; VВ33-34; RР9-10; V40; V55; F8; R10; голеностопного – VВ39; VB40; E41; R6; F4 и другие, суставов стопы – F3; VB41-44; E42-45; V62-67 и др.; плечевого – GI15; IG9; IG10; TR13, TR14 и др.; локтевого – GI11; IG8;

С3; МС3; Р5; TR10 и др.; лучезапястного – IG4; TR4; GI4, GI5; P9; МС7, С5-7 и др.; суставов кисти – MC8; ТR3, TR5 и др.

Аурикулотерапия. Одновременно с кор-

поральными точками рекомендуется иглоукалывание в точки ушной раковины: проекционные точки соответствующих областей тела, шэнь-мэнь (АР55), желез внутренней секреции (АР22), надпочечника (АР13), ствола мозга (АР25), почки (АР95), печени (АР97), затылка (АР29), а также крапивницы (АР71), толстой кишки(АР91), селезенки (АР98), запора (АР117)

идругие, в основном, в зоне иннервации шейного сплетения и тройничного нерва. Лечение курсовое. При полиартритах – до 15 сеансов на курс. Повторные или поддерживающие курсы – по клиническим показаниям.

7.2.5.Кожный синдром

Уборца18лет,кандидатавмастераспорта,выявлены на коже лица в области роста усов болезненные высыпания с легким зудом. Осмотрен врачом клиники «Медгарант». Объективно: кожные покровы обычной окраски,лодоннаяповерхностьимеетмраморныйрисунок, кожа слегка влажная, жирная. В области роста усов

ибороды обнаружены высыпания в виде остиофолли-

кулярных пустул, кожа вокруг фолликулов уплотненная с легкой синюшной окраской, по периферии вскрывающиеся пустулы с гнойными корками. Эпилированные из пораженных фолликулов волосы окружены в корневой части стекловидной муфтой. Границы сердца – левая на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии, тоны сердца на верхушке приглушены, ЧСС 65 уд/мин., АД 110/70 мм рт.ст. При лабораторном исследовании обнаружено снижение активности ПОЛ. Диагностирован кожный синдром, на фоне сниженной резистентности и реактивности (вагоинсулярный тип вегетативной дисфунукции), сикоз.

В реабилитационный комплекс включено адаптационное питание (стол № 6) с ограничением углеводов; лекарственные препараты: внутрь - кальцийДзникомед, телфаст, местно - оксиспрей, эфирно-спритовые подсушивающие смеси, салицилат с димексидом; физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия от аппарата Endolaser 422, Голландия, микроволновая терапия области надпочечников от аппарата Radarmed 950, Голландия, наружное озонирование от аппарата Hyper Medozon Comfort, Германия, аэрозольтерапия от комплекса «Соляная пещера», Литва. Состояние пациента улучшилось, к концу недели переведен на обычный тренировочный режим.

Кожный синдром (КС) – типовое клиническое проявление дисадаптации функции кожи, вследствие нарушения параметров гомеостаза и реактивности организма из-за патологии внутренних органов. Кожа образует общий покров тела человека, в различных зонах которого

определяют кожно-висцеральные рефлексы. Кожа состоит из эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки, которые находятся в морфофункциональном единстве.

Эпидермис (надкожица) – наружный многослойный отдел кожи, состоит­ из 5 слоев клеток, отличающихся количеством и формой клеток, а также функциональной характеристикой. Основой эпидермиса является базальный, блестящий и роговой слои. Внешний роговой слой неоднороден­ вследствие постоянно отторгающихся ороговевших клеток. Поэтому условно его подразделяют на более плотный слой ороговевающих­ кератиноцитов, прилегающих к зернистому или блестящему слою и поверхностный слой полностью­ ороговевших и легко отторгающихся кератиноцитов. Непосредственно на границе с дермой находится однорядный ба­ зальный (зародышевый) слой призматических цилиндрических клеток, который располагается на базальной мембране. Базальная мембрана образуется­ за счет корнеподобных отростков нижней поверхности этих клеток. Она осуществляет прочную связь эпидермиса с дермой. Среди клеток базального слоя располагаются меланоциты, образующие пигмент­ меланин, белые отростчатые эпидермоциты (клетки Лангерганса) и осязательные клетки (клетки Меркеля).

В шиповатом слое, как и в базальном, располагаются белые отростчатые эпидермоциты, осуществляющие вместе с кератиноцитами эпидермиса защитную иммунную функцию. Кожа как иммуносодержащий орган отражает состояние иммунитета организма. Имеются сведения об иммунологической активности основных структур кожи, реализующих иммунный ответ: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки. В связи с тем, что Т-лимфоциты являются основным элементом иммунной системы, доказано анатомическое, молекулярное и функциональное сходство кератиноцитов эпидермиса­ с эпителиальными клетками вилочковой железы. К ним относятся­ эпидермальный тимоцитактивирующий фактор (ЭТАФ), интерлейкины-1, 2 (факторы Т-клеточного роста), интерлейкин-3 (фактор пролиферации­ и дегрануляции тучных клеток), активирующий натуральные килле­ ры (ФАНК), эпидермальный фактор активности гранулоцитов. Кроме них, кератиноциты продуцируют ряд неспецифических медиаторов, биологически­ активных факторов, участвующих в иммунологических и воспалительных­ реакциях кожи. Среди них наиболее изучены метаболиты жирных­ кислот (простагландины, лейкотриены, гидроксиды жирных кислот), активатор и ингибитор плазминогена. Кератиноциты способствуют

созреванию Т-лимфоцитов путем воздействия­ дезоксинуклеотидилтрансферазы.Дезоксинукле- отидилтрансфераза–основнойфермент,характе- ризующий наличие незрелых предшественников­ Т-лимфоцитов. Эпидермальные клетки способны индуцировать­ экспрессию этого фермента, так же как и секрецию тимопоэтина в процессе Т-лимфоцитарной дифференциации. Важная роль эпидермальных клеток в иммунологических процессах в коже подтверждается также­ их способностьюэкспрессироватьнасвоейповерх- ностииммуноассоциативныеантигены(HLA-DR). Некоторые исследователи полагают, что эти рецепторы облегчают миграцию белых отростчатых эпидермоцитов в кожу, другие считают, что

сих помощью кератиноциты могут представлять антиген и непосредственно взаимодействовать

слимфоцитами. Иммуноморфологическими методами установлено­ , что Т-лимфоциты составляют 90% всех лимфоцитов кожи и располагаются преимущественно в эпидермисе и верхних слоях дермы. В-лимфоциты обнаруживаются в средних и глубоких слоях дермы. Лимфоциты­ периваскулярных участков состоят почти из одинакового количества­ хелперов и супрессоров, а хелперно-супрессорный индекс равен

0,93-0,96.

Толщина рогового слоя неравномерна, на ладонях и подошвах он хорошо выражен (физиологический гиперкератоз), а в области век, на коже лица, половых органов, особенно у детей, едва определяется. Поверхностный слой роговых клеток постоянно слущивается и пополняется в результате непрерывного митотического деления клеток росткового слоя эпидермиса, а также синтеза в эпидермисе кератина за счет переаминирования белковой субстанции кератиноцитов с потерей воды и замещением­ атомов азота атомами серы. Регулирование содержания воды и серы в поверхностных слоях кожи одно из важнейших направлений косметологии и медицинской реабилитации. Кроме синтеза белка, эпидермис выполняет пигментообразовательную, защитную и иммунологическую функции. Пигментосинтезирующая активность эпидермиса обусловлена наличием меланоцитов, происходящих­ из нервного валика и залегающих среди кератиноцитов базального слоя. Меланоциты синтезируют пигмент меланин, образуют новую популяцию­ меланосом и по своему строению подразделяются на активно функционирующие и «истощенные». Меланин накапливается в базальных кератиноцитах над апикальной частью ядра и образует защитный экран от ультрафиолетового и радиоактивного излучения. У лиц с темной кожей­ меланин про-

никает не только в клетки базального, но и шиповатого слоев вплоть до зернистого. Эпидермис отграничивается от дермы базальной мембраной, имеющей­ сложное строение. Она включает клеточные оболочки базальных клеток, собственно базальную мембрану из филаментов и полудесмосом, а также субэпителиальное сплетение аргирофильных (ретикулярных) волокон, являющихся частью дермы. Физиологическая функция базальной мембраны в основном барьерная, ограничивающая проникновение и диффузию циркулирующих иммунных комплексов, антигенов, аутоантител и других биологически активных медиаторов. Вместе с тем базальная мембрана принимает активное участие в обменных процессах между эпидермисом и дермой.

Дермасостоитизклеточныхэлементов,волокнистых субстанций и межуточного вещества. Соединительнотканная часть кожи подразделяется на два нерезко отграниченных слоя: подэпителиальный и сетчатый. Верхний­ слой дермы образует сосочки, залегающие между эпителиальнымигребнями шиповатых клеток. Он состоит из аморфного, бесструктурно­го вещества и нежноволокнистойсоединительнойткани,включающей коллагеновые и эластические волокна. Между ними расположены многочисленные­ клеточные элементы, сосуды, нервные окончания. Клеточные­ элементы дермы представлены фибробластами, фиброцитами, гистиоцитами­ , тучными, блуждающими клетками и особыми пигментными клетками – меланофагами. На поверхности фибробластов находятся рецепторные белки и гликолипиды, в нуклеоплазме – интерхроматиновые гранулы, содержащие РНК. В сосочках дермы располагаются сосуды, питающие эпидермис, дерму и нервные окончания. Сетчатый слой дермы, более компактный грубоволокнистый, составляет­ основную часть дермы. Строма дермы образуется пучками коллагеновых волокон, между которыми залегают такие же клеточные эле­менты, как и в сосочковом слое, но в меньшем количестве. Прочность кожи в основном зависит от структуры именно сетчатого слоя, различного­ по своей мощности на разных участках кожного покрова.

Гиподерма,илиподкожнаяжироваяклетчатка,состоитизпереплета­ющихсяпучков соединительной ткани, в петлях которой располагается разное количество шарообразных жировых клеток. В подкожной жиро­вой клетчатке находятся кровеносные сосуды, нервные стволы, нервные окончания, потовые железы, волосяные фолликулы. Подкожный жировой­ слой заканчивается фасцией,нередкосливающейсяспериостомили

апоневрозом мышц. Мышцы кожи представлены пучками гладких мышечных волокон, расположенных в виде сплетений вокруг сосудов, волосяныхфолликулов­ ирядаклеточныхэлементов. Гладкомышечные скопления вокруг волосяных фолликулов обусловливают движение волоса и называются мышцами, «поднимающими волосы». Элементы гладких мышц располагаются и автономно, особенно часто в коже волосистой части головы, щек, лба, тыльной поверхности кистей и стоп. Поперечнополосатая мускулатура располагается в коже лица (мимичес­кие мышцы).

Артерии, питающие­ кожу, образуют под гиподермой широкопетлистую сеть, которую называют фасциальной. От этой сети отходят мелкие ветви, делящиеся и анастомозирующие между собой, образующие субдермальную артериальную­ сеть. Из субдермальной артериальной сети, ветвящиеся и анастомозирующие сосуды идут вверх в прямом и косом направлениях, и на границе между сосочками и сетчатым слоем дермы из них образуется поверхностное сосудистое сплетение. От этого сплетения берут начало артериолы, образующие в кожном сосочке терминальные артериолярные аркады петлистого строения. Плотность папиллярных капилляров в коже соответствует плотности сосочков и в разных областях тела различна, меняясь в пределах 16-66 капилляров на 1 мм2 кожи. Волосяные фол­ликулы, потовые и сальные железы снабжены сосудами, отходящимигоризонтально­ отглубокогососудистого сплетения. Венозная система начинается­ посткапиллярными венулами, образующими в сосочковом слое и подкожной жировой клетчатке четыре венозных сплетения, повторяю­ щими ход артериальных сосудов. Характерной особенностью внутрикожных сосудов является высокая степень анастомозирования между однотипными и разнотипными сосудами. В коже часто встречаются гломусы, или артериовенозные клубочковые анастомозы – короткие соединения артериол и венул без капилляров. Они участвуют в регуляции температуры тела, поддерживают уровень интерстициального напряжения, что необходимо для функционирования капилляров, мышц и нервных окончаний. Лимфатические сосуды кожи представлены капиллярами. Они образуют двесети,расположенные над поверхностным и глубоким сосудистыми сплетениями. Лимфатические сети анастомозируют между собой, имеют клапанную систему и, пройдя через подкожную жировую клетчатку, на границе с апоневрозом и фасцией мышц образуют широкопетлистое сплетение.

Кожа служит барьером между окружающей и внутренней средой и воспринимает все виды раздражений. Кожа иннервируется центральной и вегетативной нервными системами и представляет собой чувствительное рецепторное поле. Помимо обычных нервных окончаний

ввиде древовидных­ разветвлений, клубочков, иннервирующих сальные и потовые железы, волосяные фолликулы и сосуды, в коже имеются своеобразные нервные аппараты в форме так называемых инкапусулированных телец и нервных окончаний. Основное нервное сплетение кожи заложено в глубоких­ отделах подкожной жировой клетчатки. Поднимаясь от него к по­ верхности, нервные веточки подходят к придаткам кожи и в нижнем отделе­ сосочкового слоя образуют поверхностное нервное сплетение. От него отходят веточки в сосочки и эпидермис в виде осевых цилиндров. В эпидермисе они проникают до зернистого слоя, теряют миелиновую оболочку и заканчиваются простым заострением или утолщением. Помимо свободных нервных окончаний, в коже расположены и особые нервные­ образования, воспринимающие различные раздражения. Инкапсу­ лированные осязательные тельца (тельца Мейсснера) участвуют в осу­ществлении функций осязания. Чувство холода воспринимается с помощью­ колб Краузе, ощущение тепла – при участии телец Руффини, положение­ тела в пространстве, ощущение давления и

вибрации воспринимают­ пластинчатые тельца (тельца Фатера-Пачини). Ощущения боли, зуда и жжения воспринимаются свободными нервными окончаниями, располагающимися в эпидермисе. Осязательные тельца расположены в сосочках и состоят из тонкой соединительнотканной капсулы, содержащей­ рецепторные особые клетки. К ним подходит через нижний полюс капсулы безмякотное нервное волокно

ввиде безмиелинового осевого цилиндра, заканчивающегося утолщением в виде мениска, прилегающего­ к рецепторным клеткам. Концевые колбы Краузе находятся под сосочками­ . Их удлиненная овальная форма направлена верхним полюсом к сосочкам. В верхнем полюсе соединительнотканной капсулы находится безмиелиновый нервный цилиндр, заканчивающийся клубочком. Тельца Руффини располагаются в глубоких отделах дермы и верхней части подкожной­ жировой клетчатки. Они представляют собой соединительнотканную­ капсулу, в которой окончание нервного осевого цилиндра делится­ на многочисленные веточки. Пластинчатые тельца находятся в под­кожной жировой клетчатке, имеют капсулярное строение. В коже

также имеется множество вегетативных нервных волокон, расположенных по поверхности всех сосудов, включая капилляры. Они регулируют функциональную­ активность сосудистых сплетений и тем самым оказывают влияние на физиологические процессы в эпидермисе, дерме и подкожной­ жировой клетчатке.

Волосы по внешнему виду подразделяются на пушковые, щетинистые­ (брови, ресницы, борода, усы и в области гениталий) и длинные (волосистая­ часть головы). Рост волос происходит медленно. В течение суток длина волоса увеличивается на 0,3-0,5 мм. Весной и летом волосы­ растут быстрее. У детей луковицы волоса и волосяных­ сосочков залегают в основном в дерме, а не в подкожной жировой клетчатке. Детские волосы отличаются большей гидрофильностью, эластичностью и содержаниемзначительногоколичества­ мягкого кератина.Ногтеваяпластинка,илиноготь,построена из плотно прилегающих­ роговых пластинок с блестящей наружной оболочкой, расположенных на ногтевом ложе. Ногтевое ложе с боков и у основания ограничено кожными складками –ногтевыми валиками. Задний­ валик ногтя, дугообразно покрывая проксимальную часть тела ногтя­ , образует тонкую роговую пластинку эпидермиса (надногтевую кожицу­ – небольшая часть корня ногтя, выступающая из-под заднего валика в виде беловатого участка), которая называется ногтевой луноч­кой. Рост ногтя происходит за счет клеток матрикса, имеющего строение­ эпидермиса, лишенного зернистого и рогового слоев.

Потовые железы представлены двумя видами. Выделяют простые потовые железы, или мерокринные (эккринные), и апокринные железы, отличающиеся типом секреции. Простые потовые железы имеют трубчатое строение и мерокринный тип секреции. Они образуют секрет не только вследствие секреторной деятельности клеток, но и при участии процессов осмоса

идиффузии. Гистохимически в потовых железах выявляется РНК, активность кислой фосфатазы, карбоксилазы, экстераз, ферментов энергетического обмена. Дистальная часть потовой железы в виде клубочка (закрученная концевая часть) располагается обычно на границе дермы

иподкожной жировой клетчатки. Длинный выводной проток направляется вертикально к поверхности кожи и заканчивается штопорообразной извитой щелью. Особенно много потовых желез на ладонях, подошвах и лице. Отсутствуют­ потовые железы на головке полового члена, наружной поверхности­ малых половых губ и внутреннем листке крайней плоти. Деятельность

потовых желез регулируется потовым центром, расположенным­ в клетках III желудочка межуточного мозга, и периферичес­кими нервными окончаниями, находящимися в капсуле специальных клубочков. Апокринные потовые железы в отличие от мерокринных образуют секрет с участием вещества клетки, поэтому часть клеток находится в стадии отторжения. Апокринные железы также имеют трубчатое строение, но отличаются более крупными размерами, глубоким залеганием и своеобразной локализацией. Они располагаются около волосяных фолликулов в коже гениталий, ануса, у ареол грудных сосков и в подмышечных впадинах. Выводные протоки их впадают в сально-волосяные фолликулы. Полное развитие апокринных желез происходит­ в первый год жизни ребенка, но функциональ-

ная активность проявляется только в период полового созревания. Ритм деятельности апокринных желез обычно совершается циклично, совпадая с фазами секреции половых желез. На этом основании апокринные железы относятся­ к вторичным половым признакам.

Сальные железы являются сложными альвеолярными­ образованиями, имеющими голокриновый тип секреции, сопровождающийся­ жировой метаплазией секреторных клеток.

Дифференцировка клеток начинается с центра

ихарактеризуется прогрессивным накоплением сальных везикул. Это приводит к дезинтеграции клетки, ее ядра, разрыву клеточной оболочки и выделению секрета в сальный канал­ . Стенка общего протока сальной железы по своему строению не отличается­ от эпидермиса, а в разветвлениях протока отсутствуют роговой

изернистый слои. Сальные железы окружают волосяные фолликулы, их выводные протоки выдают в верхнюю треть волосяного мешочка. Как правило, вокруг каждого фолликула имеется 6-8 сальных желез. По­этому все участки волосяного покрова кожи в норме покрыты кожной смазкой. Однако имеются сальные железы, располагающиеся изолиро­ванно и открывающиеся на поверхность кожи самостоятельным выводным­ протоком. Богато снабжены сальными железами, не связанными с волосяными фолликулами, участки кожи на лице, головке полового члена­ , в области крайней плоти и малых половых губ. Полностью отсутствуют­ сальные железы на ладонях и подошвах.

ЭТИОЛОГИЯ. К экзогенным этиологическим факторам кожных болезней – относят физические, химические, бактериальные раздражители, а также расти­тельных и животных паразитов. К эндогенным этиологическим­ факторам относятся заболевания внутренних органов,

особенно печени, желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена ве­ществ, эндокринной

инервной системы, гемопоэза, сосудистой системы. Заболевания внутренних органов могут вызвать патологические из­менения кожи и слизистой оболочки рта в результате возникающих интоксикаций­ , нарушения обмена веществ, а такжерефлекторно,путемвисцерокутанныхили висцеро-вегето-кортикокутанных связей. Кроме того, патология внутренних органов нередко способствует формирова­нию аллергического состояния, лежащего в основе патогенеза многих дерматозов. Нарушения обмена веществ, особенно углеводного, жирового, минерального­

иводного, приводят к соответствующим обменным нарушениям­ в коже, являющимся причиной или одним из патогенетических механизмов­ ряда дерматозов. Важная роль в возникновении дермопатий принадлежит психогенным факторам. Эмоциональное нарушение через вегетативную

иэндокринную системы вызывает в организме человека патологические сдвиги, которые способствуют развитию того или иного дерматоза или выступают в роли разрешающего фактора. Эмоциональные­ воздействия приводят к высвобождению ацетилхолина, являю­щегося химическим передатчиком (медиатором) нервного возбуждения на всех уровня и во всех отделах нервной системы. Нередко удается установить связь между возникновением дерматозов­ и нарушениямифункциижелезвнутреннейсекреции. Возникновение и течение ряда заболеваний находитсявзависимостиотменструальногоцикла, беременности. В этиологии и патогенезе ряда дерматозов определенная роль при­надлежит иммунным изменениям. Некоторые дерматозы неаллергического генеза сопровождаются нарушением или, наоборот, угнетением клеточного и гуморального иммунитета. Существенную роль в патогенезе ряда кожных заболеваний играет очаговая инфекция; чаще всего это хронический тонзиллит, гайморит, кариозные изменения зубов и др. Очаговая инфекция может выступать, во-первых, как фактор, вызывающий сенсибилизацию организма, а во-вторых, как причина снижения реактивности организма, включая угнете­ ние гуморального иммунитета, путем создания перманентно возникающего иммунодефицита. Определенное значение в возникновении ряда кожных заболеваний принадлежит генетическому фактору. Роль наследственности особенно четко проявляется при таких заболеваниях, как ихтиоз, пигментная ксеродерма, буллезный эпидермолиз, кератодермия, атонический дерматит, псориаз и др.

ПАТОГЕНЕЗ. Кожный синдром, как прояв-