Диагностика угрожающих и начавшихся преждевременных родов

При угрожающих преждевременных родах активность матки возрастает до такой степени, что это заставляет беременных без промедления обратиться к врачу для уточнения диагноза и ле­чения. Различие между угрожающими и начавшимися прежде­временными родами определяется тем действием, которое ока­зывает повышенная активность матки на состояние шейки. У бе­ременных с угрожающими преждевременными родами мат­ка сокращается каждые 3—5 мин, при влагалищном исследова­нии определяется развитый нижний сегмент матки. Но при этом не наблюдается прогрессивного сглаживания и раскрытия шейки матки, что происходит только при начавшихся преждевре­менных родах.

При угрожающих преждевременных родах затруднение вызы­вает их отличие от ложных родов. У значительного числа бе­ременных, поступающих в клинику с преждевременно начавшиеся сокращениями матки, отмечается некоординированная активность матки. Она не приводит к изменениям шейки и обычно стихает без специального лечения. Вопрос помогает разре­шить влагалищное исследование. Обнаружение сформированно­го нижнего сегмента матки позволяет допустить, что у беремен­ной угрожающие преждевременные роды, требующие проведения интенсивной терапии. Если же развернутого нижнего сегмента не выявлено и в течение 2—4 ч наблюдения не про­исходит изменений шейки матки, то наиболее вероятным диаг­нозом являются ложные роды.

Диагностика начавшихся преждевременных родов обычно проста и основывается на выявлении изменений шейки (рас­крытие и сглаживание) при наличии повышенной активности матки. Такой диагноз оставляет мало надежды на значительное продление беременности. Усилия акушера должны быть направ­лены на раннее распознавание осложнений (беременные группы риска и беременные с угрожающими преждевременными родами), когда врачебная помощь может принести наибольший успех. Не­давно Неггоп и соавт. [24] показали, что предпринятые меры по предупреждению этих осложнений привели к существенному снижению частоты преждевременных родов.

ВЕДЕНИЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Ведение преждевременных родов зависит от клинической картины, наблюдаемой при выявлении этого осложнения. Наибо­лее часто врачу-акушеру приходится сталкиваться с группами беременных с высоким риском преждевременных родов (1) и с угрожающими или начавшимися преждевременными родами (2).

Ведение беременных с риском развития преждевременных родов

В большинстве случаев беременных с потенциальной опас­ностью развития преждевременных родов вполне возможно вы­явить еще до возникновения у них каких-либо симптомов. Так, примерно у 60% поступающих в клинику с преждевременными родами отмечаются такие факторы риска, которые могут быть установлены еще в начале аптенатального наблюдения. Более того, большинство беременных с риском прежде­временных родов, у которых факторы риска определить трудно, можно выявить еще до появления клинических симптомов. Для этого необходимо систематическое внимательное наблюдение ввиду возможного повышения активности матки, влияющей на развитие нижнего сегмента. К сожалению, в распоряжении вра­ча не всегда имеются испытанные эффективные и безопасные профилактические методы. Для предупреждения развития преж­девременных родов могут быть использованы только три доступных вида лечения (отдельно или в комбинации): постельный ре­жим, бета-адреномиметические средства и прогестерон.

Постельный режим. Этот метод часто рекомендуют для пре­дупреждения развития преждевременных родов. Теоретически постельный режим способствует увеличению притока крови к фетоплацентарному комплексу, влияя тем самым на повышенную сократительную способность матки. В практике соблюдение по­стельного режима (положение беременной на боку) обычно при­водит к уменьшению сокращений матки. Однако изучение влия­ния постельного режима на преждевременные роды, проведенное при соответствующем контроле у беременных с двойней, дало противоречивые результаты. В одних случаях отмечено продле­ние беременности, в других—такого эффекта не наблюдалось. Возможно, двуплодная беременность не является идеальной мо­делью для такого рода исследований. Вероятно также, что по­добное исследование (как и большинство работ по изучению лечения и профилактики преждевременных родов) ошибочно с самого начала. Это объясняется тем, что беременные с прежде­временными родами представляют собой гетерогенную группу, требующую различных подходов в лечении в соответствии с те­ми или иными этиологическими факторами. В данной области необходимо проведение еще многих исследований.

Бета-адреномиметические средства. Литературные данные о. предупреждении развития преждевременных родов путем на­значения бета-адреномиметических средств противоречивы. Изу­чение двуплодной беременности показало, что эти средства бо­лее эффективны в предупреждении развития преждевременных родов, чем соблюдение постельного режима в условиях клини­ки [41]. В исследованиях других авторов с использованием иных групп не было установлено их благоприятного действия. Как упоминалось ранее, этиологическая гетерогенность случаев преж­девременных родов требует введения строгих критериев отбора беременных. Это необходимо при проведении исследований, цель которых — изучение и подтверждение эффективности любого метода или лекарственного средства, применяемого для преду­преждения (или лечения) преждевременных родов.

Прогестерон. О влиянии прогестерона на сократительную способность матки написано множество работ. В эксперименте на животных установлена ключевая роль этого гормона в раз­витии беременности и начале родовой деятельности. В опытах на овцах, козах, кроликах и крысах четко показано, что уро­вень прогестерона в плазме крови матери перед родами сни­жается. У овец изменения, приводящие к родам, начинаются с повышенного образования кортизола в надпочечниках плода, , Кортизол стимулирует активность определенных плацентарных ферментов, которые превращают прогестерон в андростендион, а затем в эстрогены, что вызывает падение уровня прогестерона И повышение содержания эстрогенов. При этом эстрогены спо­собствуют усиленному образованию плацентарных, простагландинов. Последние диффундируют в миометрий, в результате чего развиваются сокращения мышцы матки, характерные для родов. К сожалению, механизм начала родов у человека не сле­дует по пути, установленному в эксперименте на овцах. В ряде исследований, посвященных определению уровня прогестерона в плазме крови беременных женщин перед началом родов, были получены противоречивые результаты. Это вызвало сомнения относительно существования у человека феномена исчезновения прогестерона, являющегося предварительным условием начала родов у животных. Однако вполне возможно, что in situ такое исчезновение прогестерона может происходить в матке беремен­ной женщины без существенных изменений периферичского уровня гормона.

Прогестерон всегда применялся и продолжает использовать­ся для профилактики (и лечения) преждевременных родов. Единственная отрицательная сторона профилактического применения прогестерона—его потенциальная тератогенность для плода. Это не является доказанным фактом, но существуют данные о повышении частоты аномалий развития сердца и боль­ших сосудов у детей, матери которых получали прогестерон в ранние сроки беременности [23]. Не доказано, что представляет­ся вполне вероятным, что отсрочка профилактического приме­нения прогестерона до времени завершения онтогенеза у плода может свести к минимуму отрицательное воздействие гормона.

В заключение следует отметить, что женщины должны быть осведомлены о положительном воздействии прогестерона при угрозе преждевременных родов и о возможном риске, связанном с его применением во время беременности. Если с их стороны получено согласие на лечение, препарат вводят в соответствии с указанной схемой (250 мг оксипрогестерон-капроната внутри­мышечно каждую неделю). Лечение начинают не ранее 16 нед беременности и продолжают до 36 нед или до родов.