Материнские факторы

Важным фактором, обусловливающим рождение ребенка с массой тела менее 2500 г, может быть масса тела матери до беременности. Как упоминалось выше, у женщин, ве­сивших до беременности 50,8 кг, по сравнению с теми, у которых масса тела составляла 57 кг, рождение детей с малой массой тела наблюдается в 3 раза чаще.

Другим важным фактором, имеющим отношение к малой массе плода при рождении, является курение матери во время беременности. Так, у курящих женщин частота рождения детей с массой тела ниже 2500 г отмечается в 2 раза чаще, чем у не­курящих. При сравнении больших групп курящих и некурящих беременных женщин выявлено, что у первых среднее снижение массы тела плода колеблется от 150 до 250 г; причем уменьше­ние массы пропорционально числу выкуриваемых за день си­гарет.

Менее четкая связь прослеживается между возрастом мате­ри и массой тела плода при рождении. Наибольшая частота рождения маловесных детей (15,8%) наблюдается у женщин моложе 15 лет. Она постепенно уменьшается с возрастом мате­ри, достигая минимальных значений (6,1%) к 25—29 годам, а затем начинает вновь повышаться до нового пика (9,9%) к 45— 49. годам.

Установить существование причинно-следственных связей между любым из перечисленных материнских факторов и преж­девременными родами довольно трудно. Все указанные факто­ры четко коррелируют с рождением детей с массой тела, мень­шей для данного срока беременности, а не с преждевременным началом родовой деятельности. В этом есть смысл, так как трудно определить механизм, который позволил бы объяснить, каким образом цвет кожи, уровень образования или масса тела матери влияет на преждевременное начало сокращений матки.

Диагноз истмико-цервикальной недостаточно­сти можно с уверенностью поставить только при раскрытии шейки матки и пролабировании .плодного пузыря во влагалище при отсутствии симптомов родовой деятельности. В некоторых случаях подобное состояние может быть причиной преждевре­менных родов у женщин, которым ранее производили инстру­ментальное расширение шейки матки при искусственном преры­вании беременности. Это осложнение развивается незаметно. Обычно первым признаком служит появление слизистой пробки или слизистых выделений из влагалища с прожилками крови в 16—20 нед беременности при ее нормальном до этого момента течении. Вслед за слизисто-кровянистыми выделениями возни­кает ощущение неудобства или давления во влагалище. При об­следовании можно видеть плодный пузырь, выступающий из матки через частично или полностью расширенный зев шейки и заполняющий влагалище. За этим обычно следуют разрыв плод­ных оболочек и роды.

Попытки коррекции истмико-цервикальной недостаточности с помощью наложения кругового шва при пролабировании плод­ного пузыря во влагалище редко приводят к желаемому резуль­тату. Однако недавно появились сообщения о том, что в подоб­ной ситуации приблизительно в 50% случаев беременность мож­но сохранить [20]. Для этого перед проведением хирургического вмешательства на шейке матки при трансабдоминальном амниоцентезе удаляют необходимое количество амниотической жид­кости, чтобы достаточно снизить давление в плодном пузыре. Хотя истмико-цервикальную недостаточность обычно считают причиной поздних абортов, по-видимому, примерно у 50% жен­щины с этим осложнением симптомы появляются между 20-й и 26-й неделей беременности. Вероятно, такие случаи рассматри­ваются как преждевременный разрыв плодных оболочек или преждевременные роды. В связи с неправильным диагнозом истинное состояние остается нераспознанным, несмотря на не­сколько случаев невынашивания беременности.

Раннее прерывание беременности и преждевременные роды также имеют связь с такими аномалиями развития, как дву­рогая матка или наличие перегородки в полости матки. В таких случаях частота выкидышей составляет 27%, прежде­временных родов (при сроке беременности более 20 нед) — от 16 до 20%. Различные виды врожденных анатомических анома­лий матки или влагалища являются результатом отсутствия слияния, образования просвета и редукции мюллерова протока в период эмбрионального развития. Заподозрить подобные врожденные дефекты можно при наличии в анамнезе повторных самопроизвольных абортов и преждевременных родов, а также в случае неправильного предлежания плода, в особенности при тазовом предлежании или поперечном положении. Примерно у 50% женщин с аномалиями развития матки хороший резуль­тат дает хирургическое исправление дефекта, что позволяет вы­нашивать беременность до полного срока. По-видимому, на фор­мирование аномалий развития матки оказывает влияние прием диэтилстильбэстрола (ДЭС) во время беременности. У женщин, родившихся у матерей, принимавших ДЭС при беременности, отмечается необычно высокая частота анатомических дефектов матки. Особенно часто наблюдаются небольшие размеры поло­сти матки, что обнаруживается при гистеросальпингографии [29]. Это нередко бывает причиной раннего прерывания беременности и преждевременных родов, характерных для таких женщин.

И наконец, одним из акушерских состояний, тесно связанных с высокой частотой преждевременных родов, является много­плодная беременность.

Инфекционные заболевания матери Инфекционные заболевания матери имеют связь как с до­срочным началом родовой деятельности, так и с преждевремен­ными родами. Существуют данные, свидетельствующие о том, что в результате острых инфекционных заболеваний матери, протекающих с гиперпирексией (пневмония, аппендицит, пиелонефрит), сокращения матки могут начаться раньше срока. Кро­ме того, есть сведения о том, что преждевременные роды часто происходят у беременных с туберкулезом или хроническим гепа­титом. Вполне возможно, что большую роль, чем предполага­лось, в этиологии некоторых состояний, которые ранее класси­фицировались как преждевременные роды неясной этиологии, играет хориоамнионит. И действительно, амнионит может проте­кать без повышения температуры, лейкоцитоза, болезненности матки или других клинических симптомов, характеризующих тяжелую форму инфекции беременной матки. Преждевременные роды (как правило, не поддающиеся обычной терапии) могут быть лишь симптомом, указывающим на наличие инфекционно­го процесса. Такое состояние, которое Ledger [6] определил как нераспознанный амнионит, может являться причиной преждевременных родов неустановленной природы в 30% (или более) случаев.

Наличие хориоамнионита можно заподозрить у беременных

•с преждевременными родами, которые трудно поддаются лече­нию большими дозами бета-адреномиметичеоких средств. В та­ких случаях врач-акушер должен, не опасаясь спровоцировать усиление сокращений матки, взять небольшое количество амниотической жидкости для исследования на наличие микрофлоры. Если при окраске по Райту или Граму в жидкости будут обна­ружены микробы, это позволит поставить диагноз амнионита. Наличие инфекционного процесса можно также установить после родов при гистологическом исследовании плаценты. Это дол­жно стать правилом при всех преждевременных родах неизвест­ной этиологии. Так, Safarti [37] удалось выявить гистологически подтвержденную инфекцию при исследовании плаценты и плод­ных оболочек при преждевременных родах в 27% случаев, тог-.да как при срочных неосложненных родах—у 4,7%. До настоя­щего времени выявление амнионита при целых плодных обо­лочках у беременных с преждевременными родами служило показанием к прекращению токолитической терапии и родоразрешению. Проблема такой значимости, однако, требует допол­нительного изучения эффективности лечения антибиотиками при соответствующем контроле. Это особенно важно, поскольку в эксперименте на животных установлено, что антибиотикотерапия значительно снижает неонатальную смертность при амнионите.

Другим видом инфекционных заболеваний матери, имеющих тесную связь с преждевременными родами, являются инфекции мочевых путей (ИМП). Более чем у 25% беременных, находив­шихся в клинике Барнеса [2] по поводу преждевременных родов, инфекция мочевых путей была заподозрена на основании иссле­дования осадка мочи. Однако данные культурального исследо­вания подтвердили этот диагноз лишь у половины женщин. Очень часто при микроскопическом исследовании мочи, полу­ченной при помощи катетера у женщин с преждевременными родами, обнаруживается трихомонада.

Данные Объединенного проекга по перияатологии ясно ука­зывают на существование связи между выявленной во время бе­ременности ИМП (симптомной и подтвержденной культураль-ным исследованием) и преждевременными родами. Относитель­но связи между бессимптомной бактериурией и преждевременны­ми родами имеющиеся данные противоречивы. В первом иссле­довании, с которого начались противоречия, Kaas [28] установил, что у беременных с бессимптомным течением инфекции и нали­чием в двух культурах, проведенных с чисто взятой пробой мочи, более 100000 колоний патогенных микроорганизмов в 1 мл риск преждевременных родов в 2—3 раза выше, чем у беремен­ных контрольной группы с отрицательными культуральными результатами. Некоторые исследователи поддержали этот вы­вод. другие же пришли к иным заключениям. Однако в целом, факты свидетельствуют в пользу того, что ИМП с бессимптом-ным течением может вызвать преждевременные роды. Ряд дан­ных указывает на то, что преждевременная родовая деятель­ность при ИМП запускается механизмами, приводящими к раз­рушению лизосом плацентарных и децидуальных клеток с вы­свобождением ферментов, способных увеличивать местное обра­зование простагландинов.

Другие заболевания матери Заболевания матери, свойственные только периоду беремен­ности (поздний токсикоз, включая эклампсию) или не связан­ные с ней (хронические заболевания почек, гипертоническая болезнь), часто бывают причиной рождения детей с малой мас­сой тела и в некоторых случаях—преждевременных родов. Мно­гие из таких заболеваний приводят к хроническому нарушению способности переноса кислорода в организме матери (сердечная недостаточность, астма, серповидно-клеточная анемия) или вы­зывают хроническое снижение маточно-плацентарного кровотока (гипертоническая болезнь, поздний токсикоз). Результатом этого может быть нарушение роста плода и рождение ребенка-с малой массой тела. Однако в некоторых случаях вследствие острой гипоксической недостаточности или сосудистого криза (вазоконстрикция) может начаться преждевременная родовая деятельность, которая в свою очередь может усугубить неполно­ценное развитие плода.

Одно из наиболее частых осложнений, приводящее к рожде­нию ребенка с малой массой тела, — артериальная гипертензия у матери во время беременности. Она может проявляться хро­нической гипертензией, сочетанной и чистой формой позднего токсикоза, эклампсией. В проспективном исследовании, выпол­ненном в Эдинбурге [11], показано, что 69% детей, у которых мас­са тела при рождении не превышала 2000 г, были рождены жен­щинами, больными тяжелой формой хронической гипертензии или позднего токсикоза во время беременности. Friedman и Neff [15], изучив да'нные Объединенного проекта по перинатологии, отме­тили влияние артериальной гипертензии во время беременности на рождение детей с малой массой тела. Они подчеркивают, что такая связь существует, но это объясняется влиянием повышен­ного артериального давления на рост плода и не имеет отноше­ния к преждевременному началу родовой деятельности. Иссле­дования, проведенные в Эдинбурге [II], подтверждают эти дан­ные. В них показано, что в 75% случаев при гипертензии у матери дети с малой массой тела родились в результате искусст­венно вызванных родов или кесарева сечения в связи с ухудше­нием состояния плода или матери, а не вследствие самопроиз­вольного начала преждевременной родовой деятельности.

Осложнения со стороны плода В случае преждевременного начала родовой деятельности следует подумать о возможности тяжелых врожденных пороков: развития у плода. Последние часто обнаруживаются у доношен­ных детей с малой массой, не соответствующей гестационному возрасту, а также при разрыве плодных оболочек в ранние сро­ки беременности. Было установлено, что дефекты развития невральной трубки и врожденные нарушения обмена веществ (на­пример, гипераланинемия) являются врожденными аномалиями,. связанными с преждевременным началом родовой деятельности.. Показано, однако, что гораздо большее число врожденных ано­малий развития имеет отношение к рождению детей с малой массой тела.

Плацентарные факторы Преждевременные роды часто связаны с нарушением морфо­логии, неправильным прикреплением или изменением функции плаценты. Известно также, что причиной преждевременных ро­дов могут быть отклонения в анатомическом строении плацен­ты. К ним относятся краевое прикрепление пуповины, плацента,-окруженная валиком, и краевая плацента. Это редкие осложне­ния. Например, плацента с краевым прикреплением пуповины. У беременных с предлежанием плаценты, поступающих в клинику с первым эпизодом кровотечения, как правило, обна­руживаются симптомы преждевременных родов.

ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ

Диагностика преждевременных родов включает: 1) иденти­фикацию беременных с высоким риском преждевременной родо­вой деятельности еще до появления признаков и симптомов,. 2) постановку диагноза после появления симптомов.

Выявление беременных с риском развития преждевременных родов

Наибольшую ценность в прогнозировании преждевременных родов представляет отягощенный акушерский анамнез, что де­лает затруднительным выявление факторов риска у нерожав­ших женщин. Это вызывает немалое сожаление, ибо более 40% женщин с преждевременным началом родовой деятельности со­ставляют нерожавшие. В результате эффект профилактических мер будет далек от оптимального, если эта большая группа бе­ременных с высоким риском останется нераспознанной. Однако при более глубоком анализе факторов риска преждевременных родов выясняется, что большинство из них относятся как к не­рожавшим, так и к многорожавшим женщинам. Поэтому вполне возможно, что наши неудачи при выявлении нерожавших бере­менных группы высокого риска обусловлены прежде всего не­умением определить у них наличие факторов риска. Ниже при­ведены факторы, связанные с преждевременной родовой деятель­ностью и родами, которые следует учитывать при ведении каж­дой беременной:

1) Возраст менее 20 лет, 2) семейное положение (незамуж­няя женщина), 3) масса тела менее 50,8 кг, 4) вредные привыч­ки (курение), 5) недостаточное увеличение или уменьшение мас­сы тела во время беременности, 6) наличие в прошлом самопро­извольного или медицинского аборта, особенно во II триместре, 7) ИМП во время беременности, 8) повышенная спонтанная со­кратительная активность матки, 9) многоплодная беременность, 10) содержание гемоглобина ниже 90 г/л, 11) раскрытие внут­реннего зева шейки матки на один палец или больше при сроке беременности от 30 до 32 нед, 12) преждевременные роды в анам­незе, 13) мертворождение или гибель ребенка в неонатальный период при прошлых беременностях.

Наличие одного или более указанных факторов автомати­чески относит беременную к группе повышенного риска прежде­временных родов, что требует осуществления ряда мероприятий, которые будут описаны в разделе, посвященном ведению бере­менных с преждевременными родами.

В подавляющем большинстве случаев преждевременное на­чало родовой деятельности бывает неожиданным для врача-аку­шера. Однако совершенно нереально, чтобы какие-то признаки развивающегося осложнения не появились у беременной за не­сколько дней или недель до явных симптомов. Ниже будут рас­смотрены некоторые из продромальных признаков развития преждевременных родов.

Повышенная активность матки. Наиболее частые жалобы у “беременных с высоким риском преждевременных родов — повы­шенная активность матки за несколько дней до поступления в клинику. Нередко женщин беспокоят боли в спине, иррадиируюцие в надлобковую область. Иногда они отмечают появление “узла” над маткой. Это неспецифические симптомы, и во мно­гих случаях они не имеют отношения к преждевременным родам. Однако они весьма важны и должны быть учтены во время каж­дого дородового визита женщины при сроке беременности меж­ду 20-й и 34-й неделей. На эти симптомы следует обратить вни­мание еще и потому, что многие нерожавшие женщины не отно­сятся к ним серьезно, так как не умеют распознавать состояние повышенной активности матки. К сожалению, врачи нередко расценивают указанные симптомы как незначительные жалобы, относя их на счет часто наблюдаемой во время беременности бо­лезненности в области круглых связок. В специальных иссле­дованиях [8] было показано, что у женщин с преждевременными родами повышенная активность матки регистрируется уже за несколько недель до начала родовой деятельности. Стандартное антенатальное ведение беременных должно включать их обучение распознаванию и определению степени повышенной сокра­тительной активности матки. При подозрении на нее до 34 нед беременности следует в каждом случае произвести влагалищное исследование с целью выявления объективных признаков угро­жающих преждевременных родов. Давление в области влагалища, прямой кишки или промеж­ности. Ощущение давления во влагалище, прямой кишке или в области промежности — еще один симптом, который необходимо учитывать при обследовании женщины в период между 20-й и 34-й неделей беременности. Иногда беременные сами отмечают подобное давление, которое они описывают как “ношение ребен­ка слишком низко”. В большинстве случаев этому симптому (как и повышенной активности матки) не придают значения, считая его несущественным. Однако данный симптом требует влагалищного исследования, так как его возникновение может быть обусловлено давлением предлежащей головки плода, что предшествует началу преждевременных родов. Слизистые влагалищные выделения. Появление обильных слизистых влагалищных выделений—наименее надежный из симптомов, указывающих на начало преждевременных родов. Однако он приобретает определенное значение, если отмечается какой-либо из других симптомов (повышенная активность мат­ки, давление во влагалище или прямой кишке). Появление обиль­ных слизистых выделений связано с устранением слизистой пробки в шейке матки вследствие раннего ее сглаживания и раскрытия зева.

Развитие нижнего сегмента матки. При наличии любого из указанных симптомов (повышенная активность матки, ощуще­ние давления во влагалище или прямой кишке, слизистые вла­галищные выделения) или их сочетания врач-акушер должен произвести влагалищное исследование. Большое число беремен­ных с угрозой преждевременных родов может быть выявлено при влагалищном исследовании еще до появления классических симптомов [1, 44, 45]. Во время него акушер имеет возможность точно установить, насколько серьезны жалобы беременной. При влагалищном исследовании врач должен определить не только степень раскрытия зева или сглаживания шейки матки. Весьма важное значение имеет оценка стадии развития нижнего сег­мента матки—наиболее раннего признака, указывающего на патологическую активность матки до начала преждевременных родов.

При проведении исследования в период между 20-й и 34-й неделей беременности у большинства нерожавших женщин шей­ка матки расположена кзади, ее длина составляет по меньшей мере 1 см, зев закрыт. При нормально протекающей беременно­сти у многорожавших женщин степень раскрытия и сглажива­ния шейки может варьировать. Однако независимо от числа родов у всех беременных за несколько дней до родов происходит формирование нижнего сегмента матки. При отсутствии послед­него палец акушера может быть введен вплоть до сводов вла­галища без какого-либо сопротивления. При развернутом ниж­нем сегменте матки можно определить пальцем, что верхняя (а иногда и средняя) треть влагалища заполнена истонченным нижним сегментом, в котором располагается предлежащая часть плода и который находится между пальцами проводящего об­следование и сводами влагалища. В большинстве случаев раз­вертывание нижнего сегмента матки происходит одновременно с вставлением предлежащей части плода.

Выявление сформированного нижнего сегмента у беременной с жалобами на повышенную сократительную активность матки или чрезмерное давление во влагалище указывает на угрозу раз­вития преждевременной родовой деятельности. В этом случае необходимо начать лечение, аналогичное проводимому при угро­жающих преждевременных родах.