Отделение оболочек от нижнего сегмента.

Индукция родов - отделением оболочек от нижнего сегмента – относительно общая практика, хотя мало сообщений об эффективности этого. Следует учесть потенциальную инфекцию, кровотечение и случайный разрыв околоплодных оболочек.

McColgin и соавт. (1990) изучили 180 беременностей, где проводили отделение оболочек от нижнего сегмента удачно и отмечали уменьшение частоты переношенных беременностей после этой манипуляции. Эти исследования показали существенное повышение плазменных простагландинов после отделения оболочек от нижнего сегмента (McColgin и соавт., 1993).

Fllot and Palmer (1993) выборочно исследовали 195 женщин с нормальным течением беременности свыше 40 недель на предмет отделения оболочек от нижнего сегмента или влагалищного исследования. Отделение оболочек от нижнего сегмента производили введением указательного пальца через наружный и внутренний зев как можно дальше и делали двойной поворот на 360. Некоторые женщины испытали сокращения матки в результате отделения оболочек от нижнего сегмента, не было ни одного случая возрастания инфекций или кровотечений. Две трети женщин после этого вошли в роды через 72 часа, по-сравнению с 30% осмотренных. Значительно снизилась частота индукции родов с переношенной беременностью.

Простагландин е2

Для созревания шейки матки широко применяют местно гель простагландин Е2. При этом происходят гистологические изменения – разжижение коллагеновых волокон и повышение содержания подслизистой слизи. (Raiburn and colleagues 1994). Эти изменения цервикальной соединительной ткани аналогичны при преждевременных родах. Данные по этому вопросу недавно предоставил Американский институт Акушерства и Гинекологии (1995).

В 1992году Администрация по питанию и медикаментам одобрила подготовку геля простагландина Е2 для размягчения шейки матки в срок или около этого с показанием на индукцию родов. Гель имеется в 25 мл шприце, содержащий 0,5 мг динопростона (Prepidil). Интрацервикальный способ введения даёт преимущества быстрого усиления сократительной активности матки и размягчения шейки матки при её недостаточной зрелости (Ektman и соавт., 1983).

Недавно также одобрили вагинальное введение простагландина (Cervidil, 10мг динопростона) для созревания шейки матки.

Клиническая эффективность.

Накопленный опыт применения интрацервикального и интравагинального препарата простагландина Е2 у более, чем 5000 беременностей в более 70 клинических исследований показывает его преимущество перед плацебо в размягчении и раскрытии шейки матки (Rayburn,1989). Их применение инициирует родовую деятельность, процесс размягчения шейки матки аналогичен спонтанным родам.

Сообщалось, что применение препарата Простагландина Е2 низкой дозировки успешно повышает шанс инициации индукции и уменьшает возникновение затяжных родов и, соответственно, уменьшает введение максимальных доз окситоцина (Brindley and Sokol, 1988). Приблизительно половина принимающих этот препарат женщин должны вступить в роды и родоразрешиться в течение 24 часов (Rayburn,1989). Данные о воздействии препаратов простагландина Е2 на общие показатели частоты кесарева сечения оказались не состоятельными некоторые авторы указывали на сокращение частоты кесарево сечения, а некоторые не указали на значительное уменьшение частоты оперативных родоразрешений (Bernstein,1991 Brindley and Sokol, 1988 Keirse, 1993).

Отбор пациентов.

Оценка шейки матки по шкале Bishop 4 или менее может предсказать проблемы во время родов и оказаться показанием для применения простагландина Е2 . А показатели 5-7 баллов позволяют судить о проведении эффективных родов без окситоцина (Rayburn, 1989).

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

Преждевременные роды — серьезное акушерское осложнение, связанное с высоким риском перинатальной заболеваемости и смертности. К сожалению, в литературе по этому вопросу име­ется масса неподтвержденных предположений и путаных опре­делений, что затрудняет оценку и сравнение данных, получен­ных в различных учреждениях или даже в одном учреждении, но в разное время. Обычной ошибкой является мнение о том,. что большинство детей с массой тела меньше 2500 г и недоно­шенные (родившиеся раньше 37 нед беременности) —это резуль­тат преждевременных родов неустановленной этиологии. Неболь­шая масса тела ребенка или недоношенность может быть обусловлена не только преждевременными родами. Примерно в 30% случаев вполне возможно выявить этиологические факто­ры, приводящие к преждевременным родам. Другая причина обычной путаницы заключается в допущении, что все дети с ма­лой массой тела являются недоношенными, тогда как в дейст­вительности большое число таких детей рождается уже после 37 нед беременности.

В значительной степени путаница в терминологии связана с некоторыми историческими фактами. В 1948 г. на 1-й Всемир­ной Ассамблее здравоохранения при Лиге Наций было предло­жено считать недоношенными всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г. Данное определение было и остается чрезвычайно ценным, так как дает возможность путем простого взвешивания выявить новорожденных с высоким риском леталь­ных исходов и неонатальных осложнений. К сожалению, это определение неправильное, поскольку отмечается очень слабая корреляция между массой тела новорожденного и функциональ­ной зрелостью (характеристика, относящаяся к термину “н е-доношенны и”). В действительности у многих новорожденных с массой тела ниже 2500 г обнаруживаются признаки достаточ­ной зрелости, и их не следует считать недоношенными. С другой стороны, некоторые новорожденные (типичным примером явля­ются дети матерей, страдающих сахарным диабетом), несмотряна большую массу тела, по своему развитию могут быть недо­статочно зрелыми.

Пытаясь дополнить определение, предложенное в 1948 г., Все­мирная организация здравоохранения в 1972 г. дала рекоменда­цию больше не употреблять термин “недоношенный”. При описании новорожденных детей следует учитывать или массу тела, или их гестационный возраст. На основании такого опре­деления любого ребенка с массой тела при рождении меньше 2500 г следует называть “новорожденный с малой мас­сой тела при рождении”. Любого ребенка, родившегося раньше 37 нед беременности (менее 259 дней), считая с первого дня последней менструации, следует расценивать как недоно­шенного. К сожалению, определение недоношенности на ос­новании даты последней менструации не всегда применимо, так как большинство беременных точно ее не знают. Чаще всего женщины или не помнят этой даты, или они принимали ораль­ные контрацептивы незадолго до наступления беременности, или же у них отмечаются значительные физиологические колебания нормальной продолжительности менструального цикла. Гораздо более точным является определение возраста новорожденного на основании результатов его клинического и неврологического обследования [12]. Это стало систематически применяться в по­следних исследованиях, направленных на изучение преждевре­менных родов и недоношенных детей, хотя определение, предло­женное Всемирной организацией здравоохранения, осталось неизмененным.

После того как был проведен анализ соотношения массы тела при рождении и гестационного возраста новорожденного, уста­новленного при клиническом обследовании, стало возможным ввести новые дополнительные параметры и измерения, имеющие отношение к недоношенным детям. Было найдено, что любого новорожденного (доношенного или недоношенного) можно вклю­чить в одну из следующих трех групп: 1) маленький для данного срока беременности (МСБ), 2) соответствующий сроку беремен­ности (ССБ) и 3) большой для данного срока беременности (БСБ) [32]. Результаты внесли дополнительные осложнения в проведение анализа случаев 'рождения недоношенных детей и выявили другие недостатки, касающиеся классификации ново­рожденных с малой массой тела. Согласно новой концепции, недоношенный ребенок может быть большим для данного срока беременности и иметь массу тела, превышающую 2500 г. В этом случае на основании массы тела новорожденного можно оши­бочно отнести в группу доношенных детей.

Кроме того, большую путаницу создает определение понятия преждевременных родов и особенно угрожающих преждевремен­ных родов. Действительно, появление частых регулярных и бо­лезненных сокращений матки до ожидаемого срока (прежде­временные угрожающие роды) может представлять собой про­стой эпизод ложных родов. Подобное состояние проходит самостоятельно и не угрожает течению беременности. Такой исход возможен даже в тех случаях, когда имеются изменения шей­ки (преждевременные роды), так как сокращение матки и из­менения шейки могут пройти спонтанно и беременность закон­чится в срок. Эти затруднения при дифференцировании слу­чаев ложных родов и истинных преждевременных родов служат источником путаницы при анализе данной проблемы и особен­но при оценке эффективности лекарственных средств, назначае­мых для ослабления сокращений матки.

Другим источником ошибок является то, что многие иссле­дователи относят к одной группе беременных с преждевремен­ным разрывом плодных оболочек и беременных с преждевремен­ными родами, но с целыми плодными оболочками. Это два различных синдрома, имеющих тесную связь с общей проблемой преждевременных родов, и они должны рассматриваться неза­висимо друг от друга. Исследования, где эти состояния рас­сматриваются как единое целое, скорее запутывают, чем про­ясняют вопрос.

Ниже приведены причины рождения детей с малой массой тела.

1. Преждевременный разрыв плодных оболочек.

2. Преждевременные роды:

а) с неустановленной этиологией;

б) вторичные (инфекция мочевых путей, заболевания ма­тери с высокой температурой тела, инфицирование амниотической жидкости при целых плодных оболочках, аномалии строения матки, травма, врожденные пороки развития плода, амниоцентез, патология плаценты).

3. Преждевременные роды, обусловленные заболеваниями матери или плода:

а) предлежание плаценты;

б) гипертоническая болезнь;

в) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

г) дистресс плода.

4. Недостаточность шейки матки.

5. Многоплодная беременность.

6. Слишком маленький плод для данного гестационного воз­раста.

По данным исследования, проведенного в Южной Африке [35], преждевременные роды составили 11% всех родов и в 81% слу­чаев явились причиной неонатальной смертности, не связанной с летальными врожденными пороками. Почти в 50% случаев преждевременная родовая деятельность была причиной прежде­временных родов и в 52% —ранней неонатальной смерти. В по­добном исследовании, выполненном в Оксфорде (Англия) [36], преждевременные роды составили 5,1% родов и (аналогично исследованию в Африке) в 85% случаев послужили причиной ранней неонатальной смерти. На преждевременные роды с не­установленной этиологией приходится 38% летальных исходов у недоношенных детей. Эти различия в частоте преждевремен­ных родов в Африке и Англии, установленные в указанных иссле­дованиях, неудивительны. Как будет рассмотрено ниже, диапа­зоны частоты преждевременных родов в различных странах, а также среди различных этнических и социально-экономических групп населения довольно широки. Более поразительными ока­зались различия в неонатальной смертности при преждевремен­ных родах: 52% —в Южной Африке и 35% —в Англии; это ско­рее всего является отражением различий в уходе за новорож­денным. К сожалению, ни в одном из указанных исследований нет упоминаний о преждевременном разрыве плодных оболочек как о возможном этиологическом факторе преждевременных родов. Такие беременные, вероятно, были включены в группу “преждевременные роды неясной этиологии”, что делает недо­стоверными приведенные цифровые данные.

Преждевременная родовая деятельность (досрочные роды). Родовая деятельность (регулярные, болезненные и частые со­кращения матки, приводящие к прогрессивному сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева), наступившая раньше 37 нед. беременности.

Угрожающие преждевременные роды. Регулярные болезнен­ные сокращения матки, начавшиеся раньше 37 нед беременно­сти и повторяющиеся с частотой не менее трех сокращений за 10 мин.