Занятие 22. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства. Операции на почках и мочеточниках.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ: Топографическая анатомия поясничной области. Забрюшинное пространство: фасции, клетчаточные слои. Хирургическая анатомия почек, надпочечников, мочеточников, брюшной части аорты, нижней полой вены, нервов и нервных сплетений, лимфатических протоков и узлов. Паранефральная новокаиновая блокада. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам. Декапсуляция почки, нефротомия, резекция почки, нефрэктомия. Пиелотомия, шов мочеточника.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

1. Освоить методику послойного препарирования поясничной области и забрюшинного пространства.

2. Знать:

1. основные топографоанатомические образования поясничной области и забрюшинного пространства, хирургической анатомии почек, мочеточников, кровеносных сосудов, нервных сплетений и нервов, лимфатических узлов и протоков;

2. хирургический инструментарий, применяемый при урологических операциях.

2. Уметь ориентироваться в учебных элементах на топографо-анатомических препаратах поясничной области и забрюшинного пространства.

3. Уметь применять полученные знания для:

   1. обоснования диагностики повреждений и заболеваний органов забрюшинного пространства;

   2. объяснения локализации воспалительных процессов, путей распространения гнойных затеков и гематом;

   3. оценки оперативных доступов к почкам, мочеточникам, почечным артериям, брюшной части аорты, нижней полой вене.

4. Уметь выполнить паранефральную новокаиновую блокаду по А.В.Вишневскому.

5. Усвоить принципы выполнения:

   1. оперативных доступов к почке и мочеточникам;

   2. декапсуляции почки;

   3. нефротомии и нефрэктомии;

   4. пиелотомии;

   5. шва мочеточника.

ПИСЬМЕННЫЙ ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ

1. Назовите внешние ориентиры для определения проекции ворот почки: на переднюю боковую брюшную стенку: 1)..., 2)..., на поясничную область: 3)..., 4)...

2. Опишите проекцию мочеточника на переднюю боковую брюшную стенку 1)..., на заднюю 2)...

3. Укажите проекцию чревного нервного сплетения на переднюю брюшную стенку: 1)...

4. Назовите слои подкожной клетчатки поясничной области: 1)..., 2)...

5. Укажите, что положено в основу деления поясничной области на медиальный и латеральный отделы: 1)...

6. Укажите, чем образовано костно-фиброзное ложе мышцы, выпрямляющей позвоночник спереди 1)..., 2)..., медиально 3)..., сзади и латерально 4)...

7. Назовите мышцы первого слоя латерального отдела поясничной области: 1)..., 2)..., как называется слабое место в этом слое: 3)...

8. Укажите, чем ограничен поясничный треугольник медиально 1)..., латерально 2)..., снизу 3).... Назовите мышцу, являющуюся дном этого треугольника 4)...

9. Назовите мышцы второго слоя латерального отдела поясничной области: 1)..., 2).... Как называется слабое место в этом мышечном слое? 3)...

10. Укажите, чем ограничено поясничное пространство сверху 1)..., снизу 2)..., медиально 3)..., сверху и латерально 4)..., апоневроз какой мышцы образует дно этого пространства 5)...

11. Укажите клиническое значение "слабых мест" поясничной области: 1)..., 2)...

12. Назовите фасцию, образующую футляры квадратной, большой и малой поясничных мышц: 1).... Какие нервы располагаются на квадратной: 2)..., 3)..., 4)... и большой поясничной мышцах? 5)...

13. Укажите границу распространения натечника по фасциальному футляру большой поясничной мышцы: 1).... На какую половину паховой связки будет проецироваться этот натечник: 2)..., почему? 3)...

14. Опишите границы забрюшинного пространства: 1)...

15. Назовите отделы забрюшинного пространства по отношению к забрюшинной фасции: 1)..., 2)...

16. Назовите органы переднего отдела забрюшинного пространства: 1)... 2)..., 3)...

17. Перечислите анатомические образования, находящиеся в заднем отделе забрюшинного пространства: 1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)...

18. Назовите фасцию 1)..., ее пластинки 2)..., ограничивающие паранефрон. Укажите, какая пластинка забрюшинной фасции образует капсулу надпочечника 3)...

19. Назовите органы, воспалительные процессы которых могут осложниться паранефритом: 1)..., 2)..., 3)...

20. Укажите границы околоободочной клетчатки: верхнюю 1)..., нижнюю 2)..., медиальную 3)...

21. Назовите органы, воспалительные процессы которых могут осложниться параколитом: 1)..., 2)..., 3)...

22. Укажите, в какие клетчаточные пространства может распространиться гной при забрюшинной флегмоне: 1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)...

23. Укажите, какой характер распространения имеют гематомы забрюшинного пространства: 1)...

24. Опишите путь распространения кислорода при введении его в тазовую клетчатку шприцем на середине расстояния между вершиной копчика и анальным отверстием: 1)...

25. Опишите положение почек по отношению к XII ребру: левой 1)..., правой 2)...

26. Назовите плевральный синус, расположенный кзади от той части почки, которая находится выше XII ребра: 1)...

27. Назовите органы, прилежащие к правой почке сверху: 1)..., спереди: 2)..., 3)..., 4)..., медиально: 5)...

28. Назовите органы, прилежащие к левой почке сверху 1)..., спереди 2)... 3)..., 4)..., 5)..., спереди и латерально 6)..., медиально 7)...

29. Укажите, что обеспечивает "фиксацию" почки: 1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)..., 6)...

30. Объясните понятие "нефроптоз" 1)..., почему при нефроптозе может развиться вазоренальная гипертензия 2)...

31. Опишите синтопию компонентов сосудистой ножки почки: 1)...

32. Укажите, какой кровеносный сосуд может быть поврежден при правосторонней нефрэктомии: 1)..., почему? 2)...

33. Объясните, почему при нефрэктомии любой сомнительный тяж, идущий к почке, следует рассекать между зажимами: 1)...

34. Опишите понятие "сегмент почки": 1).... Что положено в основу выделения сегментов почки? 2)...

35. Объясните понятие "зона П.А.Куприянова-Зондека" или линия "естественной делимости" почки: 1).... Какое значение имеет эта зона при нефротомии? 2)...

36. Назовите источники образования нервного сплетения почки: 1)..., 2)..., 3)...

37. Назовите регионарные лимфоузлы почки: 1)..., 2)...

38. Опишите связь мочеточника с париетальной брюшиной: 1).... Где располагается мочеточник при отслоении париетальной брюшины? 2)...

39. Назовите отделы мочеточника: 1)..., 2)... и уровни его сужений: 3)..., 4)..., 5)...

40. Укажите наиболее частые локализации камней мочеточника: 1)..., 2)..., 3)...

41. Укажите, какие кровеносные сосуды и лимфоузлы находятся между париетальной брюшиной правой брыжеечной пазухи и правым мочеточником: 1)..., 2)...

42. Укажите, какие кровеносные сосуды и лимфоузлы находятся между париетальной брюшиной левой брыжеечной пазухи и левым мочеточником: 1)...

43. Укажите, какие кровеносные сосуды в нижнем отделе поясничной области спереди пересекают мочеточник: 1)...

44. Укажите, из каких источников иннервируются отделы мочеточника: 1)..., 2)...

45. Опишите синтопию брюшной части аорты: 1)...

46. Объясните, почему при склерозе медиальных ножек диафрагмы могут наблюдаться расстройства кровообращения органов верхнего отдела брюшной полости: 1)...

47. Назовите анатомические образования, располагающиеся по ходу чревного ствола и его ветвей: 1)..., 2)...

48. Опишите синтопию нижней полой вены: 1)...

49. Назовите нервные стволы забрюшинного пространства, располагающиеся по бокам позвоночника: 1)...

50. Объясните, почему при панкреатите, опухолях поджелудочной железы и метастазах рака желудка в чревные лимфоузлы возникает выраженный болевой синдром: 1)...

51. Назовите, ветвями какого сосуда являются яичковые (яичниковые) артерии: справа 1)..., слева 2).... В какие вены вливаются яичковые (яичниковые) вены справа: 3)..., слева: 4)...? Объясните анатомические предпосылки развития варикоцеле: 5)…, 6)…

52. Перечислите основные показания к паранефральной новокаиновой блокаде: 1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)...

53. Перечислите признаки, свидетельствующие о положении иглы в околопочечной клетчатке: 1)..., 2)...

54. Назовите возможные осложнения при паранефральной блокаде: 1)..., 2)..., 3)...

55. Опишите анатомические особенности, которые таят в себе опасности вскрытия плевральной полости при выделении верхнего полюса почки: 1)..., 2)...

56. Назовите (по имени авторов) поясничные оперативные доступы к почке: 1)..., 2)...

57. Назовите (по имени авторов) поясничные оперативные доступы к мочеточнику: к верхней и средней трети: 1)..., 2)... к нижней трети: 3)..., 4)..., 5)...

58. Назовите виды оперативных доступов к почечной артерии: 1)..., 2)...

59. Перечислите мышцы, которые рассекает хирург при косом внебрюшинном доступе к почке: 1)..., 2)..., 3)..., 4)..., 5)...

60. Укажите, какие нервы следует сместить перед рассечением поперечной мышцы живота ниже XII ребра при косом внебрюишнном доступе к почке: 1)..., 2)...

61. Укажите, в каком направлении тупфером отслаивают париетальную брюшину, чтобы исключить вскрытие брюшной полости и ранение ободочной кишки: 1)..., 2)...

62. Укажите, что следует сделать в случае повреждения плевры или брюшины при оперативном доступе к почке: 1)...

63. Укажите, какой вид люмботомии (по имени автора) сочетает возможности люмболапаротомии: 1)...

64. Укажите цель декапсуляции почки 1).... Какова срочность этой операции при сулемовом отравлении? 2)...

65. Укажите, каким образом обеспечивают временный гемостаз при нефротомии 1)..., как называется зона, где целесообразнее всего производить нефротомию 2)...

66. Укажите, почему при ушивании ран почки швы не должны проникать в паренхиму глубже 1 см: 1)...

67. Назовите виды резекции почки: 1)..., 2)..., 3).... Что используют для тампонады раны почки по С.П.Федорову? 4)...

68. Перечислите показания к нефрэктомии: 1)..., 2)..., 3)..., 4)...

69. Укажите, в чем следует убедиться во время операции по поводу разрыва почки: 1)..., 2)...

70. Объясните, почему при нефрэктомии мочеточник рекомендуется выделять как можно больше вниз 1).... С какой целью перед рассечением мочеточника в рану вводят изолирующие салфетки: 2)..., культю органа обрабатывают йодной настойкой? 3)...

71. Укажите, почему при нефрэктомии на почечные артерию и вену раздельно на расстоянии 1 см накладывают две кетгутовые лигатуры (N 6-8) 1)..., из которых дистальная-прошивная 2)...

72. Укажите, с какой целью при нефрэктомии на сосудистою "ножку" накладывают зажим С.П.Федорова (к воротам почки) и зажим Бильрота к брюшинной части аорты 1)..., почему почечные артерию и вену перевязывают на зажимах 2)...

73. Укажите, в чем следует убедиться при нефрэктомии перед снятием с почечной артерии и вены зажима Бильрота: 1)...

74. Укажите, какой способ обработки почечных сосудов, кроме раздельного, может быть применен при нефрэктомии: 1)...

75. Укажите, с какой целью производят сближение стенок полости паранефрон после нефрэктомии: 1).... Какое назначение имеет дренаж, выведенный через задний угол раны? 2)...

76. Укажите, с какой целью производят пиелотомию 1)... Назовите неинвазивный метод удаления камней из лоханки 2)...

77. Объясните, почему отдают предпочтение задней пиелолитотомии: 1)..., 2)...

78. Назовите шовный материал и хирургические иглы для ушивания стенки почечной лоханки 1)..., 2)..., какую оболочку не захватывают в шов 3)... чем подкрепляют линию шва лоханки 4)...

79. Укажите, чем обусловлена необходимость подведения дренажа после пиелотомии: 1)...

80. Объясните вид оперативного приема " уретеролитотомия": 1)..., назовите методы завершения этой операции: 2)..., 3)...

81. Укажите особенности техники шва мочеточника: 1)..., 2)..., 3)...

РИСУНКИ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1."Слабые места" поясничной области.

2. Фасции и клетчаточные пространства поясничной области (на поперечном распиле по Г.Г.Стромбергу).

3. Отношение почек к XII ребру и реберно-диафрагмальному плевральному синусу.

4. Синтопия правой и левой почек.

5. Синтопия компонентов сосудистой "ножки" почки.

6. Брюшная часть аорты, ее ветви, бифуркация, нервные сплетения, лимфатические узлы.

7. Виды поясничных внебрюшинных доступов к почке.

8. Техника перевязки и рассечения почечных сосудов при нефрэктомии.

9. Схема шва мочеточника.

УМЕТЬ ПОКАЗАТЬ НА ПРЕПАРАТЕ

1. Аортальное отверстие диафрагмы (на препарате забрюшинного пространства).

2. Бедренно-половой нерв.

3. Бедренный нерв в забрюшинном пространстве.

4. Брюшное аортальное сплетение.

5. Брюшной отдел симпатического ствола.

6. Верхнее брыжеечное нервное сплетение.

7. Верхнюю брыжеечную артерию.

8. Верхнюю прямокишечную артерию.

9. Жировую капсулу почки.

10. Зону П.А.Куприянова-Зондека ("линию естественной делимости почки").

11. Латеральный кожный нерв бедра в забрюшинном пространстве.

12. Левую почечную лоханку.

13. Левые почечные артерию и вену.

14. Левый надпочечник.

15. Левые яичковые (яичниковые) артерию и вену.

16. Место пересечения мочеточника с бедренно-половым нервом.

17. Мочеточник.

18. Наружные подвздошные артерию и вену.

19. Нижние диафрагмальные артерию и вену.

20. Нижнее брыжеечное нервное сплетение.

21. Нижнюю брыжеечную артерию.

22. Нижнюю полую вену.

23. Общие подвздошные артерию и вену.

24. Околоободочную клетчатку.

25. Подвздошно-паховый нерв.

26. Подвздошно-подчревный нерв.

27. Подреберный нерв.

28. Полово-бедренный нерв.

29. Почечное нервное сплетение.

30. Поясничные артерии.

31. Поясничное пространство (ромб Лесгафта-Грюнфельда П.Ф.).

32. Поясничный треугольник (Пети).

33. Пояснично-реберный треугольник (Богдалека).

34. Правую почечную лоханку.

35. Правые почечные артерию и вену.

36. Правые яичковые (яичниковые) артерию и вену.

37. Собственно забрюшинную клетчатку.

38. Фасциальную капсулу почки.

39. Фиброзную капсулу почки.

40. Чревное сплетение.

41. Чревный ствол.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ УСТНОГО ОТВЕТА

ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

1. Топографическая анатомия поясничной области: границы, слои, слабые места. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам, их топографоанатомическая оценка.

2. Топографическая анатомия забрюшинного пространства. Хирургическая анатомия брюшной части аорты, нижней полой вены, нервных сплетений и нервов. Клетчаточные пространства и пути распространения гнойных затеков и гематом. Вскрытие гнойного паранефрита.

3. Хирургическая анатомия почек. Виды оперативных доступов к почке. Нефротомия. Нефрэктомия, показания, техника, возможные осложнения.

4. Ворота почки. Синтопия элементов сосудистой "ножки" почки. Принципы хирургического лечения вазоренальной гипертензии. Понятие о трансплантации почки.

5. Хирургическая анатомия мочеточников. Шов мочеточника, показания, техника, требования ко шву мочеточника. Реконструктивные и пластические операции на мочеточниках.