По гистологическим типам: аденокарцинома, мелкоклеточный рак, круп­ноклеточный рак, плоскоклеточный и другие формы.

По локализации: центральный, периферический (локализация опухоли, начиная с бронхов 4 порядка), верхушечный, медиастинальный, милиар-ный (мелкие просовидные очаги в обоих лёгких).

По направлению роста опухоли: экзобронхиальный, эндобронхиальный, перибронхиальный рак. Опухоль, в зависимости от стадии, может разви­ваться без метастазов, с регионарными и отдалёнными метастазами.

По стадиям заболевания

I стадия — небольшая ограниченная опухоль крупного бронха с эндо- или

перибронхиальным направлением роста или опухоль мелких и мель­чайших бронхов без прорастания плевры и метастазов.

II стадия — такая же опухоль, как в I стадии, или большего размера, без прорастания плевры, при наличии единичных метастазов в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

III стадия — опухоль, вышедшая за пределы лёгкого, врастающая в пе­рикард, грудную клетку или диафрагму, при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия — опухоль с обширным распространением на соседние органы с диссеминацией по плевре, обширными региональными и отдалёнными метастазами.

Международная ТНМ классификация рака лёгкого

Международная ТТЧМ классификация рака лёгкого (Международный противораковый союз, 4-е издание) основана на трёх обязательных крите­риях: Т — распространение первичной опухоли; N — со­стояние регионарных, а при некоторой локализации и юкстарегионарных лимфатических узлов; М — наличие или отсутствие отдалён­ных метастазов. К этим обозначениям добавляют цифры, указывающие на распространённость злокачественного процесса.

Этиология

Более 90% случаев рака лёгких у мужчин и 70% у женщин связаны с канцерогенным действием компонентов табачного дыма при курении. В целом риск развития рака лёгкого повышается в 13 раз при актив­ном курении и в 1,5 раза при пассивном воздействии табачного дыма. Профессиональные факторы имеют решающее значение в 15% случаев рака лёгких у мужчин и в 5% — у женщин. Возможно, промышленные яды и табачный дым действуют как ко-канцерогены. В развитии некото­рых форм рака лёгкого не исключается значение наследственных факто­ров.

Патогенез

Имеется несколько теорий развития рака лёгкого. Токсические воздей­ствия могут приводить к накоплению в клетках генетических аномалий [ак­тивация доминантных онкогенов и инактивация рецессивных онкогеновТ₀ — первичная опухоль не определяется

Т_х — существование опухоли доказано наличием злокачественных клеток в мокроте, но не выявляется ни при рентгенографии, ни при бронхоскопии Т_|5 — карцинома, преинвазивный рак

Т, — опухоль не более 3 см в диаметре, нет признаков инвазии (окружена па­ренхимой лёгкого или висцеральной плеврой, по данным бронхоскопии нет признаков поражения долевых бронхов)

Т₂ — опухоль более 3 см в диаметре или любого размера, прорастающая висце­ральную плевру или сопровождающаяся ателектазом, обструктивной пневмони­ей, распространяющаяся на корень лёгкого. По данным бронхоскопии, опухоль не должна распространяться проксимальнее долевого бронха (как минимум на 2 см дистальнее места разветвления главного бронха). Ателектаз или пневмо­ния не должны быть тотальными, т.е. затрагивать всё лёгкое Т₃ — опухоль любого размера, распространяющаяся на прилежащие органы (например, плевру, грудную стенку, диафрагму, перикард) при отсутствии по­ражения миокарда, крупных сосудов, трахеи, пищевода, позвонков. Опухоль может распространяться на главный бронх на расстояние до 2 см от места би­фуркации трахеи

Т₄ — опухоль любых размеров, поражающая сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, позвонки, или при наличии выпота в плевральной полости

N (поражение регионарных лимфатических узлов)

К_с — видимых метастазов в регионарные лимфатические узлы нет К, — метастазы в перибронхиальные лимфатические узлы и/или лимфатичес­кие узлы корня лёгкого на стороне поражения

N2 — метастазы в лимфатические узлы средостения со стороны опухоли К₃ — метастазы в лимфатические узлы средостения, корня лёгкого с противо­положной стороны (контралатеральные метастазы), в глубокие шейные, над­ключичные или подключичные лимфатические узлы со стороны опухоли или на другой половине грудной клетки

М (наличие отдалённых метастазов)

М₀ — отдалённые метастазы не выявляются М, — обнаруживаются отдалённые метастазы

(гены подавления опухолей) в результате мутаций. Это приводит к неконт­ролируемому неорганизованному росту с локальными или отдалёнными от первичной опухоли поражениями. Решающими факторами считаются по­вреждение ДНК, активация клеточных онкогенов и стимуляция факторами роста. Первичный рак лёгкого обычно развивается из железистого эпителия бронхов. По мере роста центрального рака лёгкого происходит наруше­ние проходимости бронха, что приводит к его обтурации и ателектазам нижерасположенных отделов лёгкого. По мере прогрессирования опухоль прорастает в другие органы и ткани (грудную стенку, перикард, пищевод и т.д.), даёт метастазы в печень, мозг, кости и другие органы.

Патоморфология

Термин «рак лёгкого» применяется для обозначения опухолей, возни­кающих из эпителия дыхательных путей (бронхов, бронхиол, альвеол). В отличие от рака другие типы опухолей [мезотелиомы, лимфомы и стромальные опухоли (саркомы)] не имеют эпителиального происхождения. Четыре типа опухолевых клеток образуют 88% всех первичных опухолей лёгких: плоскоклеточная (эпидермоидная) карцинома (29%), мелкокле­точная (овсяноклеточная) карцинома (18%), аденокарцинома (32%, вклю­чая бронхиолоальвеолярный рак) и крупноклеточная карцинома (9%). Остальные опухоли (недифференцированные карциномы, карциноиды, опухоли бронхиальных желёз и другие) встречаются реже. Поскольку раз­личные типы злокачественных клеток по-разному отвечают на определён­ные виды терапии, правильный гистологический диагноз — необходимое условие эффективного лечения опухоли.

Опухоли лёгких метастазируют лимфогенно (в бронхопульмональные лимфатические узлы, лимфатические узлы корня лёгкого и средостения) и гематогенно (отдалённые метастазы в печень, головной мозг, кости, лёг­кое и другие органы). Кроме рака лёгкого, в лёгких могут встречаться так­же мультифокальные лимфомы. Большую группу образуют метастатичес­кие опухоли, происходящие из других органов (молочной железы, толстой кишки, почек, щитовидной железы, желудка, яичек, костей и др.).

Клиническая картина Анамнез

Опухоли лёгких на ранних стадиях имеют бессимптомное течение и, как правило, выявляются случайно при рентгенологических профилактических осмотрах или обследовании по поводу других заболеваний. Бессимптомный период может длиться годами. Онкологическую настороженность врач дол­жен проявлять в отношении людей старше 45 лет, особенно активных ку­рильщиков и лиц, имеющих производственные вредности.

Жалобы

При эндобронхиальном поражении пациенты предъявляют жалобы на кашель (в 75% случаев) и кровохарканье (57%). Кашель нередко бывает надсадным, постоянным, иногда с отделением скудной мокроты. У та­ких больных в той или иной степени имеются признаки бронхиальной обструкции, вызывающие одышку. Одышка инспираторного характера больше отражает ателектазирование или образование плеврального вы­пота. Боль в груди (в 50% случаев) характерна для прорастания опухоли в плевру. При сдавлении возвратного нерва появляется осиплость голоса. При прорастании и сдавлении опухолью или лимфатическими узлами с метастазами нервных стволов на первое место выходят неврологические симптомы: слабость в руках, парестезии (в результате поражения плече-вого сплетения); синдром Горнера (миоз, сужение глазной щели и эноф-тальм), ангидроз (в результате поражения шейных симпатических узлов), что особенно типично для верхушечного рака (рак Пэнкоста); одышка (в результате поражения диафрагмального нерва). При злокачественных и особенно метастазирующих опухолях характерна потеря веса вплоть до кахексии, а также жалобы, связанные с поражениями отдалённых орга­нов (наиболее часто головной мозг, кости скелета). У некоторых больных первым симптомом бывает кожный зуд, а у пожилых людей отмечается быстрое развитие ихтиоза или дерматозов.

Осмотр

При осмотре больного на ранних стадиях развития опухоли клиничес­кие признаки не обнаруживаются. По мере роста объёмного образования появляются признаки, зависящие от локализации опухоли. Достаточно часто при лимфогенном распространении обнаруживают увеличение над­ключичных лимфатических узлов слева (метастаз Вирхова). Расширение коллатеральных вен на верхней части груди и шее, на молочной железе, отёк и гиперемия лица, конъюнктивы характерны для синдрома верхней полой вены. В 10—20% случаев осмотр выявляет то или иное проявление дерматозов, исчезающее после удаления опухоли. Поздние признаки зло­качественного новообразования — похудание, кахексия. Для опухолевых процессов достаточно типично повышение температуры, особенно вечер­ний субфебрилитет.

Диагностика Пальпация

На стороне поражения можно обнаружить усиление голосового дро­жания.

Перкуссия

Для опухолей лёгких характерно выраженное укорочение перкуторного звука над областью объёмного образования. Однако при обтурации бронха опухолью и формировании клапанного механизма вначале возможно раз­витие локальной эмфиземы, что приводит к коробочному перкуторному звуку. Последующий ателектаз сопровождается укорочением перкуторно­го звука. При медиастинальных формах рака лёгкого перкуссия позволяет обнаружить признаки одностороннего расширения средостения.

Аускультация

При эндобронхиальном росте опухоли могут появляться локальные хрипы и локальное ослабление дыхания. Появление влажных хрипов на­ряду с повышением температуры, потливостью и слабостью может свиде­тельствовать о развитии обтурационной пневмонии. Рентгенологическое исследование

Большую роль в раннем выявлении опухолей лёгких играет профилакти­ческое флюорографическое исследование. Именно лучевые методы иссле­дования позволяют обнаружить объёмное образование в бессимптомный период. Подозрительные симптомы: очаговые, шаровидные образования, расширение корня и снижение дифференцировки его элементов, расшире­ние или смещение средостения. Первым рентгенологическим симптомом при эндобронхиальном развитии центрального рака лёгкого является гипо-вентиляция участка, соответствующего поражённому бронху: уменьшение прозрачности сегмента или доли, сближение сосудов и расширение их за счет застойной гиперемии. На продольных томограммах и бронхограммах удается выявить культю обтурированного бронха. При перибронхиальной форме рака лёгкого на томограммах в плоскости корня виден перибронхи-альный узел, связанный со стенкой бронха. Характерна бугристость конту­ров патологической тени. Позднее происходит обтурация бронха с карти­ной гиповентиляции нижележащих отделов. Рентгенологическая картина периферического рака лёгкого обычно характеризуется наличием фокуса, локализованного в верхних отделах (сегмент 5_да) правого лёгкого, верхней доле левого лёгкого или нижней доле правого лёгкого. Очертание тени опу­холи по мере её прогрессирования от чёткого переходит к «лучистому». Иногда отчетливо видна «вырезка» — место вхождения бронха. При пери­ферическом раке лёгкого довольно часто можно видеть дорожку, связыва­ющую фокус с корнем или с париетальной плеврой. Примерно в 2—10% случаев наблюдается распад опухолевого узла (кавернозная форма рака). В 3—10% случаев периферического рака рентгенография выявляет плев­ральный выпот. При верхушечной локализации рака лёгкого на снимке видно затенение в проекции верхушки, нижняя граница тени дугообразная и выпуклостью направлена книзу. На фоне затенения можно обнаружить раз­рушение задних отрезков I, II, а иногда и III ребра. Проявлением опухолевой диссеминации в лёгких является милиарный канцероматоз.

Компьютерная томография и другие виды сканирования

КТ высокого разрешения стала стандартным методом обследования па­циента с опухолями органов грудной клетки. КТ гораздо надёжнее обычной рентгенографии характеризует топографию и струк­туру тени, но не является решающей в определении злокачественности процесса. Степень злокачественности и гистологический тип опухоли оп­ределяются методом биопсии.

Бронхоскопия

Бронхоскопия — решающий метод исследования бронхов, позволяющий выявить поражение вплоть до субсегментарных бронхов, особенно при эндо­бронхиальном росте опухоли. При бронхоскопии обязательно берут пробыронхиального секрета, смывы, проводят щёточную или транс­бронхиальную биопсию для гис­тологического исследования. Флюо­ресцентная бронхоскопия позволяет увидеть свечение опухоли на ранних её стадиях.

Радиоизотопное сканирование

Радиоизотопные методы, такие как позитронная эмиссионная то­мография, могут использоваться для обнаружения первичной опу­холи. Также радиоизо­топное сканирование позволяет вы­явить метастатические поражения скелета и отдалённые метастазы. Однако специфичность метода при выявлении метастатического пора­жения костей скелета невысока. Ультразвуковое исследование

УЗИ позволяет обнаружить плевральный выпот на ранних стадиях и пристеночно расположенные опухоли. УЗИ печени позволяет обнаружить гематогенные метастазы.

Исследование функции дыхания

Вентиляционная способность лёгких меняется в зависимости от разме­ров опухоли, развития стеноза бронхов, ателектаза или сдавления лёгоч­ной ткани и характеризуется смешанными нарушениями. При появлении плеврального выпота преобладает рестрикция. Оценка газового состава артериальной крови позволяет оценить степень гипоксемии (особенно при обширном поражении и при пожилом возрасте).

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови неспецифичен, при возникновении пневмонии может развиться лейкоцитоз. Онкологическую настороженность должны вызвать высокие значения СОЭ у лиц пожилого возраста. Цитологическое исследование мокроты (выявление атипических или раковых клеток) при опухолях лёгких в целом информативно в 20% случаев. При центральной локализации опухоли информативность метода повышается до 74%.

Биопсия

Трансторакальная и открытая биопсия опухоли или изменённых лим­фатических узлов при помощи видеоторакоскопии позволяет брать об­разцы изменённых тканей, манипулировать в плевральной полости. Этот метод позволяет удалять метастазы диаметром до 3 см, расположенные на периферии лёгкого.

Дифференциальная диагностика

На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки тень перифери­ческого рака лёгкого следует дифференцировать от других образований. Все шаровидные образования в лёгких требуют удаления и гистологичес­кого исследования с целью установления точного диагноза.

В перечень заболеваний, требующих дифференциальной диагностики со злокачественными опухолями лёгких, входят также (помимо перечис­ленных ниже) паразитарные кисты, лёгочные нагноения, объёмные обра­зования грибковой природы и другие.

Пневмония

Центральный рак лёгкого необходимо в первую очередь дифференци­ровать с пневмонией. Нарушение вентиляции при опухолях приводит к усилению лёгочного рисунка, что трудно дифференцировать от пневмо­нического инфильтрата, однако бронхоскопия позволяет осмотреть брон­хи и установить правильный диагноз. Туберкулёма

Туберкулёма — инкапсулированное образование туберкулёзной приро­ды выглядит на рентгенограмме как фокус. Характерна локальная тень менее 2 см в диаметре с признаками распада; рак лёгкого такого разме­ра распадается редко. Кажущаяся бугристость контуров туберкулёмы на снимке в прямой проекции может соответствовать множественным или конгломеративным туберкулёмам при выполнении снимков в боковой проекции или проведения КТ. В пользу туберкулёзной природы фокуса будут свидетельствовать очаги-отсевы вокруг или ниже основной тени. Характерно расположение туберкулём в сегментах лёгкого 5^ 5_1Р 5_УГ В период распада туберкулёмы бактериологическое исследование мокроты может выявить микобактерии туберкулёза. Для туберкулём не характерны прогрессивный рост и симптомы сдавления. Отрицательные туберкулино­вые пробы при туберкулёмах встречаются крайне редко.

Доброкачественные опухоли лёгких

Доброкачественные опухоли лёгких, как правило, не бывают бугрис­тыми, не распадаются. В отличие от доброкачественных образований при периферическом раке лёгкого небольших размеров (до 2 см в диаметре) контуры тени редко бывают резкими. Однако в дальнейшем по мере рос­та (2,5—3 см) злокачественная опухоль принимает чёткие очертании. Для доброкачественных опухолей не характерны интоксикация, кровохарка­нье, лучистость контуров.

Ретенционные кисты

Их контуры чёткие, без лучистости и бугристости, лёгочный рисунок не изменён. Следует помнить, что закупорка бронха раковой опухолью и накопление секрета дистальнее места обструкции иногда приводят к образованию кисты.

Лечение

На этапе обследования лечение должно носить симптоматический ха­рактер. При обильном кровохарканье или лёгочном кровотечении боль­ному может понадобиться экстренная лечебно-диагностическая бронхо­скопия. При пневмонии в ателектатической доле лёгкого (вследствие рака) показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. Не следует забывать о болеутоляющей терапии.

Лечебная тактика при мелкоклеточном и немелкоклеточном раке лёгко­го различна. При периферическом мелкоклеточном раке без регионарных метастазов показана операция с последующей химио- и лучевой терапией. Центральный мелкоклеточный рак лёгкого подлежит только химио- и лу­чевой терапии, поскольку к моменту его диагностики часто неоперабелен, так как очень рано даёт метастазы. Основной метод лечения немелкокле-точного рака лёгкого — хирургический. Хирургическое лечение

Доброкачественные опухоли подлежат удалению, поскольку точная диагностика возможна только при гистологическом исследовании.

Единственный метод радикального лечения рака лёгкого — удаление лёгкого (пульмонэктомия) или доли (лобэктомия). Операция состоит в ре­зекции поражённых участков лёгкого, регионарных лимфатических узлов и (при необходимости) прилежащих тканей. IV стадия опухоли неопера­бельна. Среди параметров вентиляции при отборе больных на операцию считается, что ОФВ, должен быть не менее 2 л и составлять более 50% от ЖЕЛ, однако эти ограничения достаточно условны.

После операции требуется тщательное наблюдение, при наличии или подозрении на метастазирование — лучевая или химиотерапия. Рак лёгко­го после радикальных операций рецидивирует в 6—12% случаев. Имеется опыт иссечения единичных и даже множественных метастазов на отдалён­ных сроках после удаления первичной опухоли. При невозможности про­ведения радикальной операции при эндогенном росте опухоли в просвет трахеи или крупного бронха с целью восстановления проходимости её частичное иссечение проводят с помощью лазера. При необходимости устанавливают стент — трубку, обеспечивающую сохранение просвета и неспадение оперированных дыхательных путей.

Лучевая терапия

Лучевую терапию применяют как самостоятельно, так и в комбинации с хирургическим методом и химиотерапией. Лучевая терапия особенно эффективна при опухоли Пэнкоста. При других опухолях лучевую тера­пию обычно назначают в послеоперационном периоде при наличии мета­стазов в средостении.

Химиотерапия

Химиотерапия эффективна лишь при сочетании с лучевой терапией при мелкоклеточном раке лёгкого. При других злокачественных опухо­лях лёгких химиотерапия неэффективна ни как самостоятельный метод, ни как элемент комбинированного лечения. Применяют циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, этопозид, цисплатин и другие препараты. Режимы лечения и дозировку выбирают индивидуально.

Прогноз

Наилучшие результаты получены при лобэктомии у больных с перифе­рическими опухолями.

Доброкачественные опухоли могут присутствовать в лёгких годами, не вызывая каких-либо беспокойств.

Прогноз при раке лёгкого связан прежде всего с гистологическим вари­антом опухоли и стадией заболевания на момент выявления. Наихудшийпрогноз — при мелкоклеточном раке лёгкого и при поздней диагностике. Средняя продолжительность жизни без лечения составляет 8—12 мес.

• Пятилетняя выживаемость в зависимости от клеточного типа.

• Бронхоальвеолярный рак — 30—35%.

• Плоскоклеточный рак — 8—16%.

• Аденокарцинома — 5—10%.

• Мелкоклеточный рак — менее 3%.

• Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии процесса, установ­ленной в ходе операции.

• Стадия I — 60-8

• Стадия II — 40-5

• Стадия III — 10-15%.

Профилактика

Усилия, направленные на прекращение курения, — необходимая мера профилактики рака лёгкого. Тем не менее прекращения курения чрезвы­чайно трудно достичь, поскольку в основе этой привычки лежит мощная психическая зависимость.