Ситуационные задачи
У больного, поступившего в клинику с инфарктом миокарда, развилась СН, осложнившаяся желудочковой тахиаритмией, Какие противоаритмические средства могут быть назначены больному? Назовите, к каким классам противоаритмических препаратов их относят? Каково их влияние на основные параметры деятельности сердца?
Больной обратился к врачу с жалобами на перебои в работе сердца. При обследовании у него была диагносцирована желудочковая тахиаритмия. Из анамнеза выяснилось, что у больного также гиперфункция щитовидной железы. Какие противоаритмические средства можно назначить для лечения аритмии пациенту? К каким группам противоаритмических средств их относят? Какое противоаритмическое средство больному противопоказано и почему?
Глава 2. Лекарственные средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения
Основными формами недостаточности коронарного кровообращения, или ишемической болезни (ИБС), являются стенокардия и инфаркт миокарда. При стенокардии у больного периодически появляются сильные давящие загрудинные боли, которые обычно иррадиируют в левую лопатку и руку. Приступы стенокардии обусловлены ишемией миокарда из-за дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой с коронарным кровотоком. Для лечения ИБС применяют антиангинальные средства (от angina pectoris (лат.) – грудная жаба).
Известны различные формы стенокардии. Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) обусловлена спазмом коронарных сосудов и наблюдается обычно у лиц среднего возраста.
Чаще встречается стенокардия напряжения (стабильная стенокардия), при которой недостаточное поступление кислорода связано с выраженным атеросклерозом коронарных сосудов. Приступы стенокардии возникают во время физического или эмоционального напряжения, когда повышается потребность миокарда в кислороде, а пораженные коронарные сосуды не могут обеспечить необходимую его доставку.
Основными принципами медикаментозного лечения ИБС являются:
1. Понижение потребности миокарда в кислороде.
2. Повышение доставки кислорода к миокарду.
3. Назначение антитромботических средств (антиагрегантов и антикоагулятов).
4. Назначение гиполипидемических средств.
К наиболее эффективным антиангинальным средствам относят средства, понижающие потребностьмиокарда в кислороде. Некоторые из них способны также повышать доставку кислорода к миокарду.
Антиангинальные средства подразделяют на две группы:
I. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде:
1. Бета-адреноблокаторы
2. Селективные блокаторы If –каналов (ивабрадин)
3. Средства, нормализующие энергетический баланс миокарда (триметазидин)
II. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие его
доставку:
1. Нитраты
2. Блокаторы медленных кальциевых каналов
3. Активаторы калиевых каналов (никорандил)
Схема 2-1. Графологическая структура темы: «Основные антиангинальные средства»
|
|
|
|
|
|
|
Основные группы |
|
Бета-адреноблокаторы |
|
Нитраты |
|
Блокаторы медленных кальциевых каналов |
|
|
|
|
|
|
|
Препараты |
|
Пропранолол Атенолол Бисопролол Метопролол
|
|
Нитроглицерин Изосорбида динитрат Изосорбида мононитрат |
|
Нифедипин Амлодипин Верапамил Дилтиазем |
|
|
|
|
|
|
|
Механизм действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|||
Фармако- логические эффекты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания к применению |
|
Общие: предупреждение и устранение приступа стенокардии (кроме вазоспастической стенокардии); АГ; тахиаритмии Дополнительно: ХСН (бисопролол, метопролол)
|
|
Предупреждение и устра-нение приступа стено-кардии; острая СН (нитроглицерин, изосорбида динитрат). Изосорбида мононитрат: предупреждение приступа стенокардии |
|
Общие: стенокардия; АГ. Дополнительно: тахиаритмии (верапамил, дилтиазем)
|
|
|
|
|
|
|
|
Побочные эффекты |
|
Развитие СН, брадикардия, снижение АД, головная боль; сужение периферических сосудов и повышение тонуса бронхов, понижение толерантности к глюкозе (в меньшей степени для селективных БАБ), тошнота, рвота, обострение язвенной болезни, дислипидемия, синдром отмены
|
|
Гиперемия кожи лица и шеи, головокружение, пульсирующая головная боль (расширение сосудов мозга), снижение АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия, повышение внутричерепного и внутриглазного давления, тошнота, толерантность, синдром отмены. Изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат: в меньшей степени снижают АД и вызывают головную боль. |
|
Общие: головокружение, головная боль, снижение АД, слабость, отеки лодыжек и стоп (не связанные с СН), тошнота, констипация. Дополнительно: брадикардия, развитие СН (верапамил и дилтиазем); ортоста-тическая гипотензия, рефлекторная тахикардия (нифедипин) |
Таблица 2-1. Антиангинальные и кардиопротекторные средства с иным механизмом действия
Препараты
|
Механизмы и особенности действия |
Применение
|
Ивабрадин
|
Антиангинальное и антиишемическое действие
|
Предупреждение приступа стабильной стенокардии у больных с синусовой тахиаритмией при невозможности использовать БАБ |
Триметазидин |
Антиангинальное, кардиопротекторное и антигипоксическое действие
|
Предупреждение приступа стабильной стенокардии |
Никорандил |
Антиангинальное действие
|
Купирование и пре-дупреждение приступа стабильной стено-кардии. |
Рис. 2-1. Механизм сосудорасширяющего действия нитратов.
Обозначения: ↓ – угнетающее влияние; ↑ – активирующее влияние;
*Фосфоламбан СР - белок мембраны саркоплазматического ретикулума (СР), угнетающий Са-АТФазу