Глава 1. Противоаритмические лекарственные средства
Противоаритмические лекарственные средства (ПАС) применяют при нарушениях ритма сердечных сокращений (аритмиях). В основе развития аритмий лежат нарушения процессов автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда.
По механизму развития выделяют следующие виды аритмий:
экстрасистолии и тахиаритмии, обусловленные повышением автоматизма и возбудимости;
аритмии по типу «reentry» (повторный вход импульса возбуждения), развивающиеся в результате неполного (одностороннего) снижения проводимости в различных участках проводящей системы миокарда (в том числе в системе Гиса-Пуркинье, а также между атриальными и вентрикулярными отделами сердца);
брадиаритмии и блокады сердца, в основе которых лежит частичное или полное нарушение проводимости миокарда.
В зависимости от локализации действия выделяют ПАС, применяемые только при наджелудочковых (суправентрикулярных) аритмиях, только при желудочковых (вентрикулярных) аритмиях, а также и при наджелудочковых, и при желудочковых аритмиях.
По клиническому принципу ПАС подразделяют на:
1. Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии.
2. Средства, применяемые при брадиаритмиях и блокадах сердца.
Таблица 1-1. Классификация ПАС, применяемых при тахиаритмиях и экстрисистолии
Класс I |
Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства) |
I А |
Хинидин Прокаинамид |
I В |
Лидокаин
|
||
IС |
Пропафенон Лаппаконитин |
||
Класс II |
Бета-адреноблокаторы |
|
Пропранолол Бисопролол Метопролол Эсмолол |
Класс III |
Блокаторы калиевых каналов (средства, замедляющиереполяризацию) |
|
Амиодарон Дронедарон Соталол * |
Класс IV |
Блокаторы медленных кальциевых каналов |
|
Верапамил Дилтиазем |
Прочие |
|
|
Препараты калия и магния Дигоксин Трифосаденин |
Примечание: *Соталол обладает также свойствами препаратов II класса противоаритмических средств.
Рис. 1-1Рис. 1-1. Схема проводящей системы сердца и потенциалов действия разных ее отделов.
Рис. 1-2. Транспорт ионов в разные фазы потенциала действия волокон Пуркинье.
Фазы потенциала действия |
Параметры деятельности сердца |
||
Фаза 0 |
Вход ионов Na+ |
Быстрая деполяризация |
Возбудимость Проводимость |
Фаза 1 |
Выход ионов K+ |
Ранняя реполяризация |
Рефрактерность |
Фаза 2 |
Выход ионов K+ Вход ионов Ca2+ |
Фаза «плато» |
|
Фаза 3 |
Выход ионов K+ |
Поздняя реполяризация |
|
Фаза 4 |
Выход ионов K+ Вход ионов Na+ |
Спонтанная медленная (диастолическая) деполяризация |
Автоматизм |
Схема 1-1. Графологическая структура темы: «Противоаритмические лекарственные средства»
Классы противоаритмических средств |
|
Класс I А
|
|
Класс I В
|
|
Класс I С
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Механизм действия |
|
Снижение автоматизма, возбудимости, проводимости, замедление реполяризации, увеличение длительности ПД и ЭРП |
|
Снижение автоматизма, возбудимости и незначительное влияние на проводимость, ускорение реполяризации, уменьшение ЭРП и ПД в волокнах Пуркинье |
|
Снижение автоматизма, возбудимости, проводимости; отсутствие влияния на реполяризацию и длительность ПД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фармакологические эффекты |
|
Снижение сократимости миокарда, М-холиноблокирующее действие; альфа-адреноблокирующее действие - хинидин, ганглиоблокирующее - прокаинамид |
|
Незначительное влияние на сократимость миокарда, АВ-проводи-мость и АД. Местноанестезирующее действие |
|
Снижение сократимости миокарда, угнетение возбудимости и проводи-мости; холино- и бета-адреноблокирующее действие – пропафенон; умеренное коронарорасширяющее и спазмолитическое действие - лаппаконитин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания к применению |
|
Желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолии.
В настоящее время хинидин и прокаинамид применяют редко из-за высокой токсичности.
|
|
Купирование желудочковых тахиаритмий и экстрасистолий, в том числе при инфаркте миокарда.
|
|
Наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии и экстрасистолии. Пропафенон обладает малой широтой терапевтического действия, поэтому его применяют только при неэф-фективности других препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Побочные эффекты
|
|
Общие: снижение сократимости миокарда, замедление АВ-проводимости, снижение АД, головокружение, головная боль, тошнота |
|||||
|
Дополнительно: проаритмогенное действие (тахиаритмии), волчаночный синдром, угнетение кроветворения; хинидин: звон в ушах, снижение слуха, нарушение зрения, диарея, гепатотоксичность. |
|
Дополнительно: повышенная возбу-димость, парестезии, тремор. При передозировке: сонливость дезориентация, угнетение дыхания, остановка сердца. |
|
Дополнительно: проаритмогенное действие (тахиаритмии). Пропафенон: ортостатическая гипотензия, бронхоспазм, угнетение кроветворения, сухость во рту, затуманенность зрения, запор.
|
||
6
Схема 1-2. Графологическая структура темы: «Противоаритмические лекарственные средства» (продолжение)
Классы противоаритмических средств |
|
Класс II Бета-адреноблокаторы
|
|
Класс III Средства, замедляющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов)
|
|
Класс IV БМКК
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
Механизм действия |
|
Устранение стимулирующего симпатического влияния на автоматизм СА-узла, автоматизм и проводимость АВ-узла и волокон Пуркинье |
|
Значительное замедление реполяризации, снижение автоматизма, возбудимости, проводимости, удлинение ПД и ЭРП в волокнах проводящей системы сердца. Примечание: дронедарон оказывает незначительное влияние на волокна Пуркинье |
|
Блокада кальциевых каналов L-типа. Снижение автоматизма СА- и АВ- узлов, угнетение АВ- проводимости, удлинение ПД и ЭРП АВ-узла |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
Фармакологические эффекты |
|
Уменьшение ЧСС, угнетение сокра-тимости, автоматизма, проводи-мости, возбудимости миокарда; снижение ОПСС и АД (при длитель-ном применении) |
|
Незначительное снижение силы и частоты сокращений сердца (в связи с блокадой бета-адренорецепторов); Дополнительно: расширение коронарных и периферических сосудов, умеренное снижение АД |
|
Снижение силы и частоты сокращений сердца, расширение коронарных и периферических сосудов, снижение АД |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
Показания к применению
|
|
Желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолии, аритмии при гиперпродукции катехоламинов; артериальная гипертензия, ИБС
|
|
Амиодарон: тяжелые желудочковые и наджелудочковые тахиаритмии и экстрасистолии, особенно при неэффективности или противопоказаниях другой терапии; аритмии у больных с ИБС и СН. Соталол: наджелудочковые и желудочковые аритмии при тиреотоксикозе, Дронедарон: наджелудочковые тахиаритмии |
|
Наджелудочковые тахи-аритмии, в том числе связанные с reentry в АВ-узле; стенокардия; артериальная гипертензия |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
Побочные эффекты |
|
Общие: снижение сократимости миокарда, брадикардия, замедление АВ-проводимости, снижение АД, головная боль, головокружение, тошнота, рвота |
||||||
|
Дополнительно: бронхоспазм, сужение периферических сосудов (неселективные адреноблокаторы), обострение язвенной болезни, нарушения липидного обмена, понижение толерантности к глюкозе, синдром отмены |
|
Дополнительно: проаритмогенное действие (тахиаритмии по типу «пируэт»), бронхоспазм, фотосенсибилизация. Амиодарон: дисфункция щитовидной железы (гипер- или гипо-функция, так как, являясь йодсодержащим соединением,препарат нарушает превращение Т4 в Т3), пневмонит и фиброз легких, отложения микрокристаллов в роговице глаза и коже, фотосенсибилизация, редко:бронхоспазм
. |
|
Дополнительно: отеки голеней и стоп (не связаны с СН), констипация |
|||
Норма Однонаправленный блок Полный (двухсторонний) блок
Рис. 1-3. Схема развития аритмии по механизму «reentry».
|
Потенциал действия |
Классы ПАС |
Препараты |
|
|
До введения ПАС |
После введения ПАС |
||
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
Рис. 1-4. Влияние ПАС на потенциал действия волокон Пуркинье (1-4) и синоатриального узла (5).
Задание к рис. 1-4. Укажите классы ПАС и препараты, относящиеся к ним.
8
Таблица 1-2. Влияние противоаритмических средств на ионные потоки в разные фазы потенциала действия волокон Пуркинье
Препараты |
Транспорт Na+ в клетку в фазы |
Транспорт К+ из клетки в период реполяризации (2 и 3 фазы) |
Транспорт Са2+ в клетку (2 фаза) |
|
быстрой (систолической) деполяризации (0 фаза) |
медленной (диастолической) деполяризации (4 фаза) |
|||
Хинидин Прокаинамид |
|
|
|
|
Лидокаин |
|
|
|
|
Пропафенон |
|
|
|
|
Амиодарон |
|
|
|
|
Ионные
потоки
Заполните таблицу. Условные обозначения: – снижение параметра; – увеличение параметра; – значительное снижение параметра; 0 – незначительный эффект или его отсутствие
Таблица 1-3. Влияние противоаритмических средств на параметры деятельности сердца
Препараты |
Автоматизм |
Возбудимость |
Проводимость |
ЭРП и ПД |
Сократимость |
|
предсердий |
желудочков |
|||||
Хинидин Прокаинамид |
|
|
|
|
|
|
Лидокаин |
|
|
|
|
|
|
Пропафенон |
|
|
|
|
|
|
Пропранолол |
|
|
|
|
|
|
Амиодарон |
|
|
|
|
|
|
Верапамил |
|
|
|
|
|
|
ПараметрыЗаполните таблицу. Условные обозначения: – снижение параметра; – увеличение параметра;
0 – незначительный эффект или его отсутствие.
Таблица 1-4. Применение противоаритмических средств при различных формах аритмий
Формы аритмий |
Классы противоаритмических средств
|
|||||
I A |
IB |
IC |
II |
III |
IV |
|
Наджелудочковые |
|
|
|
|
|
|
Желудочковые |
|
|
|
|
|
|
Заполните таблицу. Условные обозначения: + - наличие эффекта.
Таблица 1-5. Побочные эффекты противоаритмических средств
Побочные эффекты |
Хинидин |
Прокаин-амид |
Лидокаин |
Пропафенон |
Амиодарон |
Пропра-нолол |
Верапамил |
Снижение сократимости миокарда |
|
|
|
|
|
|
|
Брадикардия, снижение АВ-проводимости |
|
|
|
|
|
|
|
Проаритмогенное действие (тахиаритмии) |
|
|
|
|
|
|
|
Артериальная гипотензия |
|
|
|
|
|
|
|
Отеки лодыжек и стоп |
|
|
|
|
|
|
|
Головная боль |
|
|
|
|
|
|
|
Тошнота, рвота |
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение слуха |
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение зрения |
|
|
|
|
|
|
|
Отложение микрокристаллов в роговице
|
|
|
|
|
|
|
|
Бронхоспазм |
|
|
|
|
|
|
|
Фиброз легких, пневмонит |
|
|
|
|
|
|
|
Угнетение кроветворения |
|
|
|
|
|
|
|
Дисфункция щитовидной железы |
|
|
|
|
|
|
|
Синдром отмены |
|
|
|
|
|
|
|
ПрепаратыЗаполните таблицу. Условные обозначения: + - наличие побочного эффекта.
Таблица 1-6. Классификация препаратов, применяемых при брадиаритмиях и