Ситуационные задачи

1. Больному перед операцией для достижения нейролептаналгезии в комплексе с фентанилом было введено антипсихотическое средство. Какой антипсихотический препарат был введен больному? Какими свойствами помимо антипсихотических он обладает? Эффекты каких лекарственных средств он может потенцировать?

2. У пациента, страдающего шизофренией, на фоне терапии антипсихотическим средством возникли симптомы лекарственного паркинсонизма: тремор и мышечная ригидность, значимо снижающие качество жизни больного. Какую группу антипаркинсонических средств следует назначить для коррекции развившегося состояния? Какой препарат является представителем этой группы? Почему другие группы антипаркинсонических средств нецелесообразно назначать для устранений симптомов паркинсонизма при лечении антипсихотическими препаратами?

3. C целью купирования острого психомоторного возбуждения и галлюцинаторно-бредового синдрома больному внутривенно был введен препарат. Симптомы психоза были купированы, однако введение лекарственного средства спровоцировало развитие артериальной гипотензии. К какой группе психотропных средств относится использованный препарат? Какой механизм действия лежит в основе гипотензивного эффекта этой группы препаратов?

4. Онкологического больному, получающего высоко эметогенную противоопухолевую химиотерапию, для профилактики и контроля тошноты/рвоты назначен психотропный лекарственный препарат. К какой группе психотропных средств относится этот препарат? Какой механизм действия лежит в основе противорвотного (антиэметического) эффекта этой группы препаратов?

Глава 6. Антидепрессанты. Нормотимики

1. Антидепрессанты

Депрессия – психическое расстройство, проявляющееся подавленным настроением, когнитивной и двигательной заторможенностью, идеями самоуничижения, суицидальными намерениями. Депрессия является фактором риска соматических заболеваний (например, сердечно-сосудистых), а также предиктором неблагоприятного их прогноза и лечения. По данным ВОЗ, депрессии (как причина инвалидизации и смертности) занимают на сегодняшний день четвертое место, и могут к 2020 г. выйти на второе место.

В 50-х гг. XX столетия появились лекарственные средства для лечения депрессий (антидепрессанты), повышающие содержание моноаминов в головном мозгу: ингибиторы моноаминоксидаз (МАО) и блокаторы обратного нейронального захвата моноаминов (норадреналина, серотонина). Позже, основываясь на механизме действия антидепрессантов, были предложены две теории депрессии: дефицита норадреналина (Schilderaut, 1965) и серотонина (Coppen, 1967) в определенных отделах ЦНС. Развитие молекулярной биологии привело к появлению новых концепций (например, теории нейрогенеза). Предполагается, что у пациентов с депрессивными расстройствами наблюдается уменьшение экспрессии нейротрофических факторов, что приводит к постепенному нарушению нейрогенеза в гиппокампе и префронтальной коре, уменьшению объема этих областей мозга, дисфункции лимбической системы. Таким образом, в будущем следует ожидать появления препаратов с антидепрессивной активностью, основанной на принципиально новых механизмах действия.

Помимо классификации, основанной на механизме действия препаратов, существует классификация антидепрессантов, основанная на их психофармакологическом профиле (с седативным, сбалансированным и активирующим действием). Она широко используется в клинической практике, хотя является достаточно спорной. Наличие у антидепрессантов психостимулирующего эффекта позволяет устранить у больных депрессией заторможенность и апатию. Седативные свойства используются при ажитированных депрессиях, а сбалансированная активность позволяет купировать тревожность и заторможенность.

В среднем антидепрессивный эффект наступает ко 2-3-й неделе фармакотерапии. Считается, что при выборе антидепрессанта, исходя из соображений безопасности, целесообразно ограничиваться монотерапией. Преждевременная отмена антидепрессанта может привести к обострению симптоматики. Поэтому отмену препарата производят постепенно.

Ингибитор МАО первого поколения (ниаламид) исключен из практики из-за высокой токсичности. Одновременный прием ниаламида и пищи, содержащей тирамин (бананы, фасоль, печень, ферментированные продукты: сыр, копчености, консервы, вино, дрожжевое тесто) вызывает, так называемый, «сырный синдром», который может проявляться гипертоническим кризом, аритмией, стенокардией, нарушением мозгового кровообращения.

     Таблица 6.1-1. Классификация антидепрессантов

Ингибиторы обратного нейронального захвата (ИОНЗ) моноаминов		Неселективные ИОНЗ серотонина и норадреналина		Трициклические антидепрессанты		Амитриптилин Имипрамин
				Другой структуры		Венлафаксин Дулоксетин
		Селективные		ИОНЗ норадреналина		Мапротилин
				ИОНЗ серотонина		Флуоксетин
Ингибиторы МАО		Неселективные, необратимые		Ингибиторы МАО-А и МАО-В*		Ниаламид
		Селективные, обратимые		Ингибиторы МАО-А		Моклобемид

Селективные ИОНЗ норадреналина и ингибиторы МАО-А		Пиразидол
Атипичные антидепрессанты		Миртазапин** Тразодон***

*МАО-А катализирует окислительное дезаминирование норадреналина, серотонина, тирамина, МАО-В – дофамина, тирамина.

**- антидепрессант тетрациклической структуры, усиливает центральную адренергическую и серотонинергическую передачу; блокирует серотониновые 5-HT₂- и 5-НТ₃-рецепторы, в связи с этим усиление серотонинергической передачи реализуется только через серотониновые 5-HT₁-рецепторы; умеренно блокирует гистаминовые Н₁-рецепторы, оказывает седативное действие.

*** -  относится к классу антагонистов/ингибиторов обратного захвата серотонина; оказывает α-адреноблокирующее действие

Схема 6.1-1. Графологическая структура темы «Антидепрессанты»

Группы	ИОНЗ моноаминов		Ингибиторы МАО			Атипичные
Механизм действия	Увеличение концентрации моноаминов в синаптической щели
	Дополнительно: ТАД и мапротилин – блокада Н1-, -адрено- и М-холиноRp
Фармакологические эффекты	Антидепрессивный; седативный (амитриптилин, миртазапин, тразодон и дулоксетин) Психостимулирующий (имипрамин, флуоксетин, ниаламид, моклобемид); Сбалансированный (венлафаксин, мапротилин и пиразидол); Анальгетический (амитриптилин, имипрамин, мапротилин, флуоксетин, ниаламид); Анорексигенный (флуоксетин)
Показания к назначению	Депрессия; болевой синдром (амитриптилин, имипрамин, мапротилин, флуоксетин); булимия (флуоксетин); детский, энурез (амитриптилин, имипрамин)
Побочные эффекты	Синдром «отмены»
	Беспокойство, нарушение сна, тревога, судороги, ортостатическая гипотензия, эректильная дисфункция, снижение либидо.					Тахикардия, сухость кожи и слизистых
	Дополнительно:		Дополнительно:
	ТАД и СИОЗН – седация, аритмия, увеличение ВГД, мидриаз, нарушение аккомодации, нарушение мочеиспускания, обстипация, агранулоцитоз, холестатическая желтуха, увеличение массы тела. Флуоксетин – тошнота, диарея, анорексия, «серотониновый синдром» *.		Психическое возбуждение, тахикардия, диспепсия, «сырный синдром»

*«Серотониновый синдром»: спутанное сознание, гипертонус мышц, тремор, гипертермия тахикардия, гипертензия, профузное потоотделение.