5. Лечение: режим полупостельный. Особых рекомендаций по диете не требуется (питание по возрасту), молочно-растительная диета, обильное питье. Специфического лечения нет, проводится симптоматическая и патогенетическая терапия. Симптоматическая терапия направлена на борьбу с гипертермией (парацетамол, ибупрофен, литические смеси назначают разово в возрастных дозах); с миалгией – ибупрофен. При развитии серозного менингита проводится дегидратационная терапия (25% р-р магния сульфата, глицерол, лазикс, маннитол). Патогенетическая терапия предусматривает проведение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии (при наслоении бактериальной инфекции). При энцефаломиокардите назначают иммуноглобулин, преднизолон, плазму, альбумин, трентал, ноотропы, сердечные гликозиды, антибиотики.
Вопрос 1 Выполнен
Баллов: 5,00 из 5,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Мальчик 3 лет, заболел остро: стал жаловаться на боли в животе, отказывался от еды, один раз была рвота, температуры тела до З8ºС. С подозрением на аппендицит направлен на госпитализацию. При осмотре в данном приемном отделении: продолжал жаловаться на сильные боли в животе. Состояние средней тяжести, возбужден кожные покровы гиперемированы, склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемирована, с выраженной зернистостью. Живот равномерно вздут, болезнен при пальпации в области пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Анус сомкнут. На 5 день болезни температура критически упала до нормальных величин, а на теле появилась пятнисто-папулезная сыпь. Сыпь держалась одни сутки и исчезла без пигментации.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 4,0 х l0¹²/л, цв. п. – 0,86, Лейк –5,6 х l09 /л; п/я - 2%,
с/я - 49%, л - 45%,э – 2%, м - 2%; СОЭ - 8 мм/час
Иммунофлюоресцентное исследование мазков носоглотки: грипп – отрицательно, парагрипп – отрицательно, аденовирус – отрицательно, RS – антиген – отрицательно.
Впосеве слизи из зева: патогенная микрофлора не обнаружена.
ВРСК – 8-кратное нарастание титра антител к вирусу Коксаки В6.
Задание:
1.Поставьте клинический диагноз.
2.Какие дополнительные лабораторных исследования Вам понадобятся для уточнения диагноза?
3.Проведите дифференциальный диагноз.
4.Оцените результаты лабораторных исследований.
5.Назначьте лечение.
1. Диагноз: энтеровирусная инфекция, вызванная вирусом Коксаки В6, экзантема, средней степени тяжести.
Обоснование: наличие интоксикационного синдрома (повышение температуры тела), гастроэнтеретического синдрома (боли в животе, рвота; объективно: при пальпации живот болезненный в области пупка); катарального синдрома (склерит, слизистая оболочка дужек и мягкого неба гиперемирована); синдром экзантем (появление пятнисто-папулезная сыпи, которая держалась одни сутки и исчезла без пигментации).
- данные лабораторной диагностики: В РСК – 8-кратное нарастание титра антител к вирусу Коксаки В6.
2. Лабораторная диагностика:
- вирусологическое исследование смывы из носа и ротоглотки (в первые дни болезни), испражнения путем заражения мышей;
- иммуноферментный анализ (ИФА) - выявляет антигены вируса Коксаки В, проводится в течение первых 3 дней болезни.
- серологическая диагностика – РСК парные сыворотки с интервалом в 7-10 дней с целью обнаружения специфических антител к вирусу Коксаки и нарастания их титра в 4 раза.
3. Дифференциациальный диагноз следует провести с заболеваниями, сопровождаемые синдром экзантем:
-краснуха (незначительное повышение температуры тела, умеренно выражены катаральные симптомы, увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов ("краснушные рожки"); затем появляется пятнисто-папулезная сыпь, локализующаяся по всему телу);
-скарлатина (острое начало, выражен интоксикационный синдром (повышение температуры), боль в горле, рвота; характерно одномоментное появление мелкоточечной, обильной сыпи на гиперемированном фоне кожи; локализация сыпи - по всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках);
-корь (клинически: выраженный лающий кашель, ринит, коньюнктивит; характерна этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней, сыпь пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизмененном фоне кожи; локализация сыпи - в зависимости от дня высыпаний (1-й деньна лице, 2-й деньна лице и туловище, 3-й деньна лице, туловище и конечностях);
-аллергической сыпью (данные анамнеза заболевания: употребление пищевых продуктов или лекарственных средств, которые вызывают аллергические реакции; возможно повышение температуры тела, сыпь локализуется на шеи, груди, спине, на конечностях, определяется склонность к сливанию и образования волдырей);
4. Оценка результатов лабораторной диагностики:
ОАК: определяется лейкопения (что исключает бактериальную инфекцию),
Иммунофлюоресцентное исследование мазков носоглотки: при получении отрицательного результата данного исследования исключаются грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция.
Серологическая диагностика: РСК – нарастание титра антител к вирусу Коксаки В6 – свидетельствует об остром инфекционном процессе, обусловленном вирусом Коксаки В6.
5. Лечение: Немедикаментозное лечение:
Двигательный режим - полупостельный
Молочно-растительная диета: обеспечить ребенка обильным питьем с комфортной температурой, сбалансированным питанием;
Медикаментозное лечение: Специфическая терапия не разработана. Патогенетическая терапия:
Инфузионная терапия: внутривенная инфузия из расчета 50 мл /кг с включением растворов: реополиглюкина (10 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10 мл/кг), внутривенно капельно.
Симпоматическая терапия:
-купирования гипертермического синдрома - ибупрофен в дозе 5 мг/кг не более 3-х раз в сутки;
-с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1 мг/кг в сутки, внутрь, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней;
-с противовирусной и иммуномодулирующей целью – интерферон человеческий рекомбинантный: по 500 000 МЕ 2 раза в сутки через каждые два дня per rectum, курс лечения 30 дней.
Вопрос 1 Выполнен
Баллов: 4,00 из 5,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Ребенок 2,5 лет, посещает детский сад, заболел остро с повышением температуры тела до 39ºС, была повторная рвота, жаловался на головную боль. В конце дня - кратковременные судороги, потеря сознания. Доставлен в больницу с диагнозом токсический грипп. При, осмотре: состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей - геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 39ºС. Артериальное давление - 50/25 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень + 1 см. Не мочится. Через 2 часа состояние ухудшилось Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.
Клинический анализ крови: НЬ - 120 г/л, Эр - 3,6 х10¹²/л, Тромб 170,0 х10 9/л, Лейк - 17,0 х10 9/л;
п/я - 27%, с/я - 53%, э - 2%, л - 10%, м8%; СОЭ - 30 мм/час.
Ликворогра.мма: цвет - мутный, опалесцирует, цитоз - 1800/м3, белок - 0,460 г/л, лимфоциты - 10%, нейтрофилы - 90%.
Задание
1.Поставьте клинический диагноз.
2.Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?
3.Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах?
4.Противоэпидемические мероприятия в очаге.
5.Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?
1.Менингококковая инфекция, комбинированная форма: гнойный менингит+менингококкцемия. ИТШ
2.Лабораторные исследования:
-Бактериологическое исследование -Серологическое исследование -РПГА
-Люмбальная пункция - ликвор вытекает под давлением, мутный, молочно-белый или желтозеленый. Нейтрофильный плеоцитоз (неск.тыс до 95%), повышен белок (1-4,5 г/л приN 0,22-0,33), глюкоза (N 2,78-3,89 ммоль/л),хлор (N 120-128 ммоль/л)-снижен, кр:лейкоцитоз,нейтрофилез,сдвиг, анэоз-фил,увеличение СОЭ.
3. Догоспитальный этап: обеспечить проходимость дыхательных путей, жаропонижающая и противосудорожная терапия, экстренная госпитализация. Госпитальный этап: постельный режим, антибактериальная и дезинтаксикационная терапии, оксиген терапия, витамины группы С и В, симптоматическая терапия.
Медицинская помощь на догоспитальном этапе при менингококкемии:
1.ГКС: внутривенно преднизолон 1-2 мг/кг, гидрокортизон в дозе 10 мг / кг.
2.Антибиотики – внутривенно левомицетина сукцината натрия (хлорамфеникол) разовая доза – 25 мг/кг.
3.Жаропонижающая терапия – парацетамол 10-15 мг/кг, ибупрофен 5-10 мг/кг через рот, физические методы охлаждения.
4.Противосудорожная терапия (в случае необходимости) - диазепам (сибазон) в дозе 0,1-0,15
мг/кг.
Медицинская помощь на госпитальном этапе при менингококковой инфекции
1.Строгий постельный режим – до санации ликвора.
2.Лечебное питание (дробное кормление для грудных детей).
3.Антибактериальная терапия (до санации ликвора): бензилпенициллина натриевая соль в дозе 300000-500000 ЕД/кг/сутки через 3-4 часа в/м или в/в) и левомицетина сукцинат натрий в дозе 80-
100мг/кг/сутки через 6 часов. Препараты резерва: цефтриаксон в дозе по 100 мг/кг через 6 часов или цефотаксим 200 мг/кг/сут 4 р/сутки, меропенем - 40 мг/кг каждые 8 часов. Курс антибиотикотерапии — 10 дней.
4.Иммунокоррегирующая терапия: внутривенные иммуноглобулины (коротким курсом) – 5 мл/кг (25 – 50 мл) 1 раз в сутки № 3-5; интерфероны.
5.Дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия в режиме дегидратации из расчета 50
мл/кг массы с использованием 10% р-ра глюкозы, 5% р-ра альбумина, 1,5 % р-ра реамберина, 0,9% р-ра NaCl - 20 мл/кг, в соотношении глюкозы к солям – 3:1 или 4:1.
6.Дегидратация: лазикс - 1-3 мг/кг, 25% р-ра магния сульфата – 0,1мл/кг в/в капельно; диакарб - 10-15 мг/кг внутрь (после отмены лазикса).
7.ГКС: преднизолон - 2-3 мг/кг/сутки в/в, или дексаметазон - 0,3-0,5 мг/кг/сутки (в остром периоде).
8.Ингибиторы протеаз: контрикал - 500-1000 АтЕД/кг/сутки или гордокс (в остром периоде).
9.Антиагреганты (пентоксифиллин - 2-3 мг/кг, курантил).
10.Противосудорожные препараты: седуксен 0,5% - 0,3-0,5 мг/кг, оксибутират натрия - 100-150 мг/кг.
11.Препараты метаболической реабилитации, антиоксиданты: актовегин, витамины С, Е и группы В, кокарбоксилаза, рибоксин, цитохром С, унитиол.
12.Вазоактивные средства (кавинтон, инстенон, трентал, вазаламин).
13.Оксигенотерапия (для уменьшения гипоксии головного мозга) и церебральная гипотермия
(прикладывают к голове пузырь со льдом).
4.Больного с генерализованной формой-госпитализируют, о каждом заболевании-извещают в СЭС. Карантин-10 дней с момента изолирования больного. В очаге-клинические наблюдения с осмотром носоглотки, кожи, измерение t в течении 10 дней. Б/л контактный не<2 р. с интервалом 3-7 дней. Выявление носителя-изоляция+ санация. Ч/з 3 дня после санации-однократное бакобследование. Контакт с больным-допуск в коллектив после м/осмотра, однократно бакобследование с “-” результатом.
5.Специфическая профилактика проводится вакциной Менактра (Menaktra), производитель Sanofi Pasteur, США. Вакцина менингококковая полисахаридная (серогрупп А, С, Y и W-135, конъюгированная с дифтерийным анатоксином) позволяет проводить профилактику всех форм менингококковой инфекции у детей старше 9 месяцев. Вакцинация по эпидемиологическим показаниям детям в возрасте от 9 до 23 месяцев проводится двукратно с интервалом 3 месяца, от
2лет — однократная вакцинация.