I стадия – воздействие пусковых факторов.

II стадия – избирательное повреждение β-клеток поджелудочной железы. IIIстадия – возникновение активного аутоиммунного инсулита.

IV стадия – деструкция части β-клеток и снижение секреции инсулина в ответ на введение глюкозы натощак.

V стадия – клиника явного ИЗСД, когда появляются большие симптомы.

Происходит деструкция более 80 % β-клеток, но еще сохраняется продукция собственного инсулина.

VI стадия – полная деструкция β-клеток и абсолютная инсулиновая недостаточность.

3. Обязательные лабораторные:

Б/х анализ крови - гипергликемия 14,5 ммоль/л. (В норме содержание глюкозы в капиллярной крови натощак составляет 3,3-5,5 ммоль / л, а в течение суток от 4 до 8-9 ммоль / л.)

ОАМ - глюкозурия (при уровне гликемии более 8,88ммоль/л), кетонурия дополнительные лабораторные -С-пептид в сыворотке крови (снижен или отсутствует)

-повышенный уровень гликированного гемоглобина (при норме 5,0-7,8) -повышенный уровень фруктозамина -наличие аутоантител к антигенам β-клеток, к инсулину, к глутаматдекарбоксилазе.

4.Принципы диетотерапии - стол №9. Особенностью диеты является исключение легкоусвояемых углеводов, ограничение жиров животного происхождения, количество белков в пище должно

соответствовать возрастной норме. В рационе питания соотношение белков, жиров и углеводов составляет – 1:0,8:3.

В настоящее время придерживаются построения питания по хлебным единицам (ХЕ).

1ХЕ соответствует 12 г углеводов и повышает уровень глюкозы в крови на 2,8 ммоль/л. Приблизительное суточное кол-во ХЕ для данного ребенка -12-13ХЕ.

5.Суточная потребность в инсулине -

Дебют диабета - 0,5 -0,6 ЕД/ кг Суточная Доза Инсулина= 9 ЕД

Дальнейшая доза инсулина изменяется в зависимости от динамики уровня гликемии:если она не уменьшается, дозу инсулина повышают на 50%; гликемия нарастает - дозу повышают на 100%; гликемия снижается к гипогликемии - дозу уменьшают на 25-50%.

Применяют инсулин короткого действия (Инсуман Рапид) п/к перед приемом пищи (4-6 раз в день).

+препараты калия первые 3-4 дня по 750 мг хлорида калия.

Комментарии

Комментарий:

1-5

2-5

3-5

4-5

5-5

Ребенок 16 лет, предъявляет жалобы на ночные боли в эпигастрии, изжогу, тошноту. Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 2-х месяцев.

При осмотре: эмоционально лабильный, пониженного питания. Кожные покровы бледные, acne vulgaris. Язык густо покрыт белым налетом. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, чистые. Отмечается резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, положительный симптом Менделя.

Во время проведения ФЭГДС выявлен гастродуоденит, «ниша» размером 0,5 х 0,5 см, на передней стенке двенадцатиперстной кишки, умеренная гиперацидность, уреазный тест положительный.

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (сформулировать полный диагноз по существующим классификациям).

2.Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов)

3.Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами. .

4.Укажите тактику диетотерапии данного ребенка (детям до года диету расписать по

часам)

5. Укажите тактику лечения данного ребенка (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения).

1.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с HP, хроническая форма, часто рецидивирующее течение, стадия обострения, повышенная кислотность, lll стадия.

2.На основании жалоб (на ночные боли в эпигастрии, изжогу, тошноту, беспокоящие около 2х месяцев), данных объективного статуса (эмоциональная лабильность, акнэ, бледность кожных покровов, густой белый налет на языке, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, положительный симптом Менделя); данных инструментального исследования (при проведении ФЭГДС выявлен гастродуоденит, «ниша» размером 0,5 х 0,5 см (рентгенологический симптом язвы) на передней стенке двенадцатиперстной кишки, умеренная гиперацидность, уреазный тест положительный (что указывает на ЯБ, ассоциированную с HР)).

3.

ОАК - лейкоцитоз, повышение СОЭ ОАМ - норма, может быть анемия ЭКГ - норма

Бактериоскопический (морфологический) − («золотой стандарт» диагностики) – мазкиотпечатки биоптата с применением специальных красок, определяет степень обсеменения слизистой оболочки НР.

Дыхательный уреазный тест - положительный

ФЭГДС, биопсия дефекта - визуализация язвенного дефекта.

Зондовые рН-метрия/фракционное желудочное зондирование с применением раздражителей (гистамина, пентагастрина) - повышенная кислотообращующая функция

Гистологический анализ язвенного дефекта - острое воспаление с инфильтрацией и полнокровием, гиперплазией дуоденальных желез

4.Стол №1а, с переходом к столу №5 в период ремиссии. Рекомендованы вчерашний хлеб, нежирное мясо и рыба, обезжиренные молочные продукты, из круп – рис, гречка, манка, можно паровые омлеты, отварные или запеченные овощи, сладкие фрукты, кисломолочные тан, айран, несладкий йогурт. Запрещены любые острые, сильно соленые или кислые продукты, жареное, консервы и маринады. Режим: пятиразовое питание небольшими порциями.

5.Лечение:

Трехкомпонентная антихеликобактерная терапия 7-10 дней:

-Кларитромицин 2р/д.

-Амоксициллин 2 р/д.

-Омепразол 2 р/д.

После завершения эрадикационной терапии: Омепразол 2 р/д.

Сукральфат Зр/д. Облепиховое масло 3 р/д. Ново-пассит 3 р/д. Энтерол 3 р/д.

Дуспаталин - при болевом абдоминальном синдроме.

Задача 3

Мальчик 7 лет, госпитализирован с жалобами на желтуху, слабость. Болеет в течение года, несколько раз обследовался в инфекционном отделении с подозрением на гепатит, но этот диагноз был исключен. Для дальнейшего обследования ребенок направлен в гематологическое отделение.

На момент осмотра общее состояние ребенка средней степени тяжести. Определятся желтушное окрашивание кожных покровов и склер, "готическое" небо. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, выслушивается короткий систолический шум на верхушке. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень пальпируется на 2 см, селезенка на 3 см ниже края реберной дуги. Моча желтого цвета, кал не изменен.

Анализ крови: эритроциты – 2,7 Т/л, Нв – 76 г/л, ЦП – 0,9, ретикулоциты – 58 %, тромбоциты – 250 Г/л, лейкоциты – 16 Г/л, эозинофилы – 2 %, миелоциты – 1 %, юные – 1 %, палочкоядерные

– 3 %, сегментоядерные – 69 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 4 %, СОЭ – 22 мм/ч. Общий билирубин – 51,3 мкмоль/л за счет непрямого.

Эритроцитометрия – 65 % эритроцитов имеют диаметр 5,5-6 мкм.

Осмотическая резистентность: минимальная – 0,62 % раствор NaCl, максимальная – 0,32 % раствор NaCl.

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (сформулировать полный диагноз по существующим классификациям).

2.Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов)

3.Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами. .

4.Укажите тактику диетотерапии данного ребенка (детям до года диету расписать по

часам)

5. Укажите тактику лечения данного ребенка (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения).

Задача 4

Мальчик 10 мес., поступил в клинику с жалобами матери на отсутствие зубов у ребенка. Ребенок от 1 нормальной беременности, родился доношенным в срок с весом 3500,0. С 1,5 месяцев был переведен на искусственное вскармливание в связи с болезнью матери.

Состояние удовлетворительное. У ребенка выступают лобные бугры, затылок уплощен, имеются "рахитический четки». Зубов нет. В легких при перкуссии легочной звук, при аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости - в

пределах нормы, тоны чистые. Живот мягкий, печень пальпируется на 1 см ниже реберного края, селезенка не увеличена.

Анализ крови: эритроциты – 3,8 Т/л, Нв - 130 г/л, лейкоциты – 7,2 Г/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 36%, лимфоциты – 49%, моноциты – 10%, СОЭ - 8 мм/час.

Кальций крови - 2,0 ммоль/л.

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (сформулировать полный диагноз по существующим классификациям).

2.Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов)

3.Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами. .

4.Укажите тактику диетотерапии данного ребенка (детям до года диету расписать по

часам)

5. Укажите тактику лечения данного ребенка (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения).

1. Рахит II степени, период разгара-поражение костей+внутренних органов+снижение Са, подострое течение-остеоидная гиперплазия.

2. Выпячивание лобных бугров, затылок уплощен, имеются "рахитический четки», отсутствие зубов, низкое содержание кальция в крови 3.Важнейшими лабораторными признаками, позволяющими думать о рахите, служат

гипокальциемия и гипофосфатемия; увеличение активности щелочной фосфатазы; снижение уровня лимонной кислоты, кальцидиола и кальцитриола. При исследовании КОС крови выявляется ацидоз. Изменения в анализах мочи характеризуются гипераминоацидурией, гиперфосфатурией, гипокальциурией. Проба Сулковича при рахите отрицательная. При рентгенографии трубчатых костей выявляются характерные для рахита изменения: бокаловидное расширение метафизов, нечеткость границ между метафизом и эпифизом, истончение коркового слоя диафизов, неотчетливая визуализация ядер окостенения, остеопороз. Для оценки состояния костной ткани может использоваться денситометрия и КТ трубчатых костей.

4.Суточный объем пищи - 1 литр, число кормлений - 5, объем разового кормления - 200 мл.

5.ЛЕЧЕНИЕ. Этиологическое:Витамин Д3 по 4000 ЕД в сутки, курс - 30 дней.

Глюконат кальция внутрь 3 р/д (назначается недоношенным детям и детям с выраженными признаками остеомаляции - кальцийпенический вариант рахита).

АТФ-лонг внутрь 3 р/д. Линекс 3 р/д. Актиферрин внутрь 3 р/д.

Витамины А-антагонист Д, Е, С, группы В внутрь. Лечение рахита следует проводить под контролем пробы Сулковича и биохимических маркеров для исключения развития гипервитаминоза D.

Неспецифическое лечение рахита включает массаж с элементами ЛФК, общее УФО, бальнеотерапию (хвойные и хлоридно-натриевые ванны), аппликации парафина и лечебных грязей.

Задача 5

Девочка 12-ти лет поступила в клинику с жалобами на отеки, головную боль, изменения цвета мочи.

Анамнез заболевания: Отеки на лице отмечались в течение 1 месяца, в последние 5 дней они приобрели распространенный характер. Стала беспокоить головная боль, появилась моча темно-красного цвета, уменьшилось количество мочеиспусканий. Фактор, предшествующий заболеванию, установить не удалось. Ребенок направлен в клинику.

Анамнез жизни – росла и развивалась в соответствии с возрастом Перенесенные заболевания

– ОРВИ, ветряная оспа, вирусный гепатит. Семейный анамнез по нефропатии – не отягощен.

Объективные данные: Состояние ребенка тяжелое. Отечный синдром по типу анасарки. Кожные покровы и слизистые бледные. Частота дыхания – 24 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений – 92 удара в минуту. АД – 150/90 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен. Печень

пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Стул в норме. Мочеиспускания безболезненные, редкие. Диурез снижен.

Общий анализ мочи – белок - 3,4 г/л, лейкоциты – 5-6 в поле зрения, эритроциты

– измененные все поле зрения, цилиндры – зернистые 1-2 в поле зрения. Суточная протеинурия – 4,1 г Общий белок крови – 38,9 г/л.

Холестерин крови – 9,2 ммоль/л. Креатинин крови - 0,088 ммоль/л

1.Укажите, какое заболевание переносит ребенок (сформулировать полный диагноз по существующим классификациям).

2.Выберите из жалоб, данных анамнеза сведения, свидетельствующие о наличии у ребенка предполагаемого заболевания. Выявите самые информативные клинические симптомы предполагаемого заболевания (с обязательной трактовкой результатов)

3.Выявите самые информативные лабораторные показатели и данные инструментальных исследований, характерные для данного заболевания (с обязательной трактовкой результатов). При отсутствии в условии задания всех необходимых лабораторных показателей и/или инструментальных исследований – укажите их вместе с предполагаемыми результатами. .

4.Укажите тактику диетотерапии данного ребенка (детям до года диету расписать по

часам)

5. Укажите тактику лечения данного ребенка (название препаратов на русском языке, способ введения, кратность введения).

1.Острый гломерулонефрит, нефротическая форма.

2.В пользу данного диагноза свидетельствуют обширные отеки (Отечный синдром по типу анасарки), увеличение печени (Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги), жалобы на отеки, головную боль, изменение цвета мочи.

3.данные клинических исследований крови и мочи (Суточная протеинурия – 4,1 г, Общий белок крови – 38,9 г/л, Холестерин крови – 9,2 ммоль/л., Общий анализ мочи – белок - 3,4 г/л, лейкоциты – 5-6 в поле зрения, эритроциты – измененные все поле зрения, цилиндры – зернистые 1-2 в поле зрения.), повышенное артериальное давление.

4.Диета №7а - на 2 недели (ограничение соли, мяса, жидкости),затем стол № 7, обогащенный белком (творог 100 г). Необходимо исключить приём поваренной соли на период отечного синдрома. При олигурии, нарушении функции почек рекомендуется диета без соли и мяса. Количество жидкости рассчитывается прибавлением 0,3-0,5 л или 0,25 л/м2 к величине предшествующего диуреза. При ликвидации экстраренальных проявлений и значительном улучшении мочевого синдрома постепенно добавляют соль.

5.Постельный режим — 2 недели.

Симптоматическая терапия при ГН включает гипотензивные и мочегонные средства, иммуносупрессивная терапия - неселективные препараты

(глюкокортикоиды, цитостатики), селективные иммунодепрессанты (циклоспорин А, мофетила микофенолат)

1) Цефтриаксон в/м 2 р./д.