Вопрос 1 Выполнен
Баллов: 5,00 из 5,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Ребенок 6 лет поступил в стационар с жалобами на сильную головную боль, двукратную рвоту, повышение температуры до 38,5 ºС. Из анамнеза установлено, что болен первые сутки. Объективно: состояние тяжелое за счет выраженных симптомов интоксикации (адинамия, выраженная слабость, сильная головная боль, отсутствие аппетита, рвота при осмотре). Кожные покровы чистые, бледные. При осмотре полости рта в ротоглотке на фоне гиперемии на небных дужках, язычке, задней стенке глотки имеются везикулярные и единичные афтозные элементы диаметром 1-2 мм, окруженные венчиком гиперемии. Умеренная боль в ротоглотке при глотании. Миндалины увеличены до первой степени, рельеф сохранен, налетов нет. Регионарные лимфатические узлы размером от горошины до фасоли, безболезненные. Тахикардия до 138 в 1 мин., тоны сердца приглушены, частота дыхания 28 в 1 мин. Определяется положительный симптом Кернига с обеих сторон.
В анализе крови: Нв-120г/л, Эр-3,5*1012/л, ц.п.-0,5, Лейк-4,3*109/л, нейтрофилы - 35%, лимфоциты - 57%.
Проведена люмбальная пункция, в ликворе: 180 клеток в 1 куб.мм, из них 92% - лимфоциты, белок - 0,33 г/л.
Задание.
1.Ваш диагноз?
2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3.Методы диагностики, позволяющие подтвердить диагноз.
4.План лечения.
5.Неотложная помощь.
1. Диагноз: энтеровирусная инфекция, герпетическая ангина. Серозный менингит. Острое течение, тяжёлая степень тяжести.
В пользу диагноза свидетельствуют следующие синдромы: менингиальный синдром (сильная головная боль, рвота, повышение температуры тела); катаральный синдром (гиперемия ротоглотки), синдром экзантемы, являющийся патогномоничным признаком энтеровирусной инфекции формы герпангины: на небных дужках, язычке, задней стенке глотки имеются везикулярные и единичные афтозные элементы диаметром 1-2 мм, окруженные венчиком гиперемии.
2. Дифференциальный диагноз следует произвести со следующими заболеваниями: с серозными менингитами другой этиологии (паротитный менингит - поражение железистых органов (воспаление слюнных (паротит) поджелудочной (панкреатит), половых желез (орхит у мальчиков и оофорит у девочек); туберкулезный менингит - осложнение туберкулеза, для которого характерно медленно прогрессирующая неврологическая симптоматика, при проведении анализа спинномозговой жидкости определяется белково-клеточная диссоциация, прогрессирующее снижение содержания глюкозы, уровня хлоридов и появление при отстаивании в пробирке фибриновой пленки.
Герпангину необходимо дифференцировать с афтозным стоматитом.
3. Методы диагностики:
-Вирусологическое исследование смывов из ротоглотки и спинномозговой жидкости
-Иммуноферментный анализ (ИФА) - выявление антигенов вируса, может подтвердить энтеровирусную инфекцию в течение первых 3 дней болезни.
-Серологическая диагностика – РН, РСК парные сыворотки с интервалом в 7-10 дней с целью обнаружения специфических антител и нарастания их титра в 4 раза.
4. План лечения:
Обязательная госпитализация пациента Этиотропная терапия не разработана. Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия: инфузионная терапия в режиме дегидратации из расчета 50 мл/кг массы с использованием 10% р-ра глюкозы, 5% р-ра альбумина, 1,5 % р-ра реамберина, 0,9% р-ра NaCl - 20 мл/кг, в соотношении глюкозы к солям – 3:1 или 4:1.
6. Дегидратация: лазикс - 1-3 мг/кг, диакарб - 10-15 мг/кг внутрь (после отмены лазикса).
Профилактика ДВС синдрома: Гепарин 5 тыс. ЕД, п/к Борьба с ацидозом: Натрия гидрокарбонат 4 % - 200 мл, в/в капельно
Симптоматическая терапия - купирование гипертермии - анальгетическое ненаркотическое средство - парацетамол.
5. Неотложная помощь:
Жаропонижающее (парацетамол, ибупрофен).
Противорвотные (метоклопрамид в/м). При возникновении судорог - диазепам.
Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Ребенок, 4,5 года заболела остро, повысилась температура тела до 39,50С, повторная рвота, частый стул. Накануне заболевания ела суп из утки, картофельное пюре, чай.
При осмотре состояние тяжелое. Адинамичная. Кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены. Живот болезненный, умеренно вздут. Печень пальпируется на 1,5 см. ниже края реберной дуги, селезенка - у края реберной дуги. Стул жидкий необильный с большим количеством слизи, зеленый, зловонный.
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинические синдромы заболевания;
2.Сформулируйте предварительный диагноз;
3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз;
4.В каких дополнительных обследованиях нуждается больной?;
5.Назначьте лечение.
1.Интоксикационный синдром (лихорадка, адинамия, бледность кожи), диспептический сиднром (рвота), диарейный синдромы (Стул жидкий необильный с большим количеством слизи, зеленый,
зловонный). Гепатолиенальный синдром (гепатоспленомегалия).
2.Острый сальмонеллез, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелая степень, неосложненный.
Обоснование: в пользу данного диагноза свидетельствуют следующие клинические синдромы: наличие интоксикационного, диспептического, диарейного, а также гепатолиенального синдромов.
3.Шигеллез (Симптомы интоксикации, частый, скудный, с большим количеством мутной слизи, нередко – зелени и крови жидкий стул), эшерихиоз (Длительная лихорадка. Интенсивные боли вокруг пупка или правой подвздошной области. Обильный, зловонный, нередко с примесью слизи и крови стул. В общем анализе крови лейкоцитоз с нейтрофилезом), тифопаратифозные заболевания (выраженный длительный лихорадочный синдром, нарушение сердечно-сосудистой системы (относительная ваготония), гепатоспленомегалия, патогмоничные симптомы Падалки и Филлиповича
4.Общ.анализ крови (лейкоцитоз и нейтрофиллез с палочкоядерным сдвигом влево и повышение СОЭ). Общий анализ мочи (норма или неспецифические изменения в виде цилиндрурии). Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, креатинин, диастаза). Копрологическое исследование (визуализация слизи, прожилок крови, непереваренных веществ, напр., нейтрального жира). Бактериологическое исследование кала и/или рвотных масс – выделение возбудителя (предположительно сальмонеллы). Кал на яйца глист и простейших.
Серологическое исследование – РПГА с эритроцитарным диагностикумом, диагностический титр - 1:400.
Кал на яйца глист и простейших и соскоб на яйца глист - для диф.диагностики с паразитарными инвазиями.
УЗИ органов брюшной полости - осложнения печени и селезенки, сопутствущие заб-ния.
5. Госпитализация в инфекционный стационар. Диетотерапия общий стол, обильное питье (отвары и компоты из айвы).
Медикаментозно - этиотропно (левомицетина сукцинат внутрь в теч. 7 дней; поливалентный сальмонеллезный бактериофаг), патогенетически - регидратационная терапия ( оральная и инфузионная) - 2/3 5% глюкозы и 1 часть солевого раствора Рингера; глюконат кальция в/в капельно, энтеросорбенты (энтеросгель, полисорб), препараты, уменьшающие газообразование (симетикон), витамины гр В, С. Симптоматически - жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен), спазмолитики (но-шпа, папаверин, мебеверин). Пробиотики и эубиотики, т.к была проведена антибиотикотерапия. отдельно от приема других препаратов 5 дней.
Вопрос 1 Выполнен
Баллов: 4,00 из 5,00
Отметить вопрос
Текст вопроса
Мальчик 3-х месяцев, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от l-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела при рождении 3000 г. Родился в асфиксии. В родильном доме получал инфузионную терапию, в/м инъекции. Настоящее заболевание началось с подъема температуры до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота. На 3-й день от начала болезни появилась желтуха, состояние ухудшилось: повторная рвота, единичные геморрагические высыпания на лице и шее. При поступлении: состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер, резкая вялость с периодическим беспокойством, аппетит снижен. Число дыханий 60 в минуту, пульс -160 ударов в мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. На третий день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота «кофейной гущей». Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились до 0,5 см.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 180 мкмоль/л, конъюгированный - 90 мкмолъ/л, АлА Т - 260 Ед/л, АсА Т - 300 Ед/л; тимоловая проба - 10 ед., сулемовая проба – 1,5ед. протромбиновый индекс -15%.
Вирусные маркеры: HBsAg - не обнаружен, anti-Hbcor IgM - обнаружены, anti-HDV IgM - обнаружены, РНК HDV - обнаружена.
Задание
1. Поставьте предваительный диагноз.
2.Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.
3.Проведите дифференциальный диагноз.
4.Оцените маркерный спектр.
5.Назначьте лечение.
1. Вирусный гепатит В и Д (коинфекция), злокачественная форма, печеночная кома.
Обоснование: наличие холестатического синдрома (желтуха, лабораторно - повышение билирубина), мезенхиального синдрома (гепатоспленомегалия), геморрагического синдрома (на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций. Рвота «кофейной гущей").
Данные серологической диагностики
2.У ребенка отмечается высокий уровень общего билирубина, так же повышена прямая фракция. Это может свидетельствовать об нарушении целостности гепатоцитов и выхода желчного пигмента в кровь. Довольно высокий уровень АЛт,АСТ так же свидетельствует об деструктивных процессах в печени. ПОложительные сулемовая проба и тимоловая пробы свидетельствуют об диспротеинемии и нарушении синтетической функции печени: снижается синтез альбумина. Про нарушение синтетической функции говорит низкий протромбиновый индекс( нижняя граница в районе 55%). У ребенка происходит нарушение гемостаза и кровь не сворачивается, что проявляется геморрагическими высыпаниями.
3.Так как гепатит Д не самостоятельное заболевание,то проводят дифф диагностику между формами: ОГВ с дельта-агентом и острой дельта (супер)-инфекцией на ХВГB. ВГВ проводится, в
первую очередь, с ВГА, другими гепатитами, а также заболеваниями, сопровождающимися синдромом желтухи: аутоиммунный гепатит
4. anti-Hbcor IgM -антитела к ядерному антигену гепатита В. Свидетельствуют об репликации вируса в организме. Свидетельствуют об острой фазе заболевания.
anti-HDV IgMантитела к вирусу гепатита Д и наличие рнк вируса свидетельствуют о наличии вируса в организме ребенка. Иммуноглобулины класса М свидетельствуют об остром процессе, что подтверждает ко-инфекцию.
5. Рациональный режим и лечебное питание назначают на 6 месяцев.
Специфическая терапия: применение рекомбинантных интерферонов: интрон А, индукторы эндогенного интерферона: нуклеинат натрия.
Детоксикационная терапия: маннитол + фуросемид (метод форсированного диуреза), аминокапроновая кислота,факторы свертываемости для купирования гемморагического синдрома, альбумины для коррекции белковой фракции.
Сцелью купирования холестатического синдрома - адеметионин.
Сцелью лечения запоров - препараты лактулозы - дуфолак
Вопрос 1 Выполнен Баллов: 5,00 из 5,00