- •Кафедра общей хирургии
- •История болезни
- •Томск 2022 г. Оглавление
- •I. Официальные данные
- •II. Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi)
- •III. Анамнез жизни (anamnesis vitae)
- •IV. Данные объективного обследования (status praesens objectivus)
- •V. Данные объективного исследования систем организма
- •1. Система органов дыхания
- •2. Сердечно-сосудистая система.
- •3. Исследование сосудов
- •4. Исследование органов брюшной полости:
- •2. Биохимический анализ крови (дд.Мм.Гггг):
- •3. Общий анализ мочи (дд.Мм.Гггг):
- •4. Коагулограмма (дд.Мм.Гггг):
- •5. Определение основных групп крови (дд.Мм.Гггг):
- •6. Иммунологические анализы:
- •VIII. Дополнительные методы исследования
- •IX. Диагноз и его обоснование
- •X. Дифференциальный диагноз
- •1. Дифференциальный диагноз узлового нетоксического зоба и токсической аденомы.
- •2. Дифференциальный диагноз аутоиммунного тиреоидита Хашимото и зоба Ридлея.
- •3. Дифференциальный диагноз узлового нетоксического зоба и рака щитовидной железы.
- •XI. Лечение.
- •XII. Предоперационная концепция
- •XIII. Протокол операции
- •XIV. Наркозная карта
- •XV. Дневники
- •XVI. Выписной эпикриз
- •XVII. Теоретическая часть
- •1. Анатомия щитовидной железы
- •2. Физиология щитовидной железы
- •3. Биосинтез тиреоидных гормонов
- •4. Регуляция функций щитовидной железы
- •5. Нетоксический узловой зоб
- •6. Особенности хирургической тактики при узловых заболеваниях щитовидной железы.
- •7. Техника удаления щитовидной железы
- •XVIII. Список литературы
XV. Дневники
Дата |
Т ˚C, пульс, АД |
Течение болезни |
дд.мм.гггг |
t ˚C 36,4 Пульс 78 уд/мин АД 120/75 мм рт.ст. |
Больная активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Объективно: шея правильной конфигурации, цвет кожи телесный. Имеется рубец на коже. При пальпации шейные лимфатические узлы не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не расширены. Правая доля щитовидной железы определяется пальпаторно справа, не увеличена, эластичной консистенции, безболезненная, умеренно подвижная. Пальпаторно определяется узел плотной консистенции до 2 см, не смещаем. Сердце: Тоны ясные, не ослаблены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, язык влажный. |
дд.мм.гггг |
t ˚C 36,6 Пульс 88 уд/мин АД 125/70 мм рт.ст |
Операция. Состояние пациентки соответствует объему оперативного вмешательства. Находится в сознании, выход из наркоза благополучный. Имеются жалобы на боли в области послеоперационного рубца, при глотании, общую слабость. Объективно: послеоперационные швы немного болезненны, шов спокойный, края раны незначительно отечны. Сердце: Тоны ясные, не ослаблены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, перистальтика активная. Мочеиспускание не нарушено, стула не было. |
дд.мм.гггг |
t ˚C 37,0 Пульс 76 уд/мин АД 125/70 мм рт.ст. |
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Перевязки выполнены дежурным хирургом. Послеоперационные швы незначительно болезненны, отечность краев раны минимальная, повязка сухая. Сон, аппетит нормальные. Кожные покровы обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. |
дд.мм.гггг |
t ˚C 36,7 Пульс 73 уд/мин АД 120/70 мм рт.ст. |
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Перевязки выполнены дежурным хирургом. Швы без признаков воспаления, отека и гиперемии нет. Кожные покровы обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Выписывается в удовлетворительном состоянии. |
XVI. Выписной эпикриз
ФИО: В.Н.С.
Дата поступления: дд.мм.гггг Дата выписки: дд.мм.гггг
Жалобы: не проявляет.
Клинический диагноз: Е04.1 Нетоксический узловой зоб. Узел правой доли щитовидной железы. Фолликулярная неоплазия (ТАПБ от дд.мм.гггг Bethesda IV). Гемитиреоидэктомия слева от 2013 г. по поводу узлового зоба левой доли щитовидной железы.
Проведено лечение: дд.мм.гггг г. под КЭТН была выполнена гемитиреоидэктомия до тиреоидэктомии.
Послеоперационный период: протекал благополучно, рана зажила первичным натяжением. Больная была выписана из хирургического отделения клиник дд.мм.гггг г. с заметным улучшением.
Рекомендации: Снять швы по месту мед. обслуживания; обратиться к эндокринологу для подбора корректной терапии.