II. Анамнез данного заболевания (anamnesis morbi)

Жалобы при поступлении: Активно не предъявляет/

Начало и развитие заболевания: Пациентка наблюдается у эндокринолога после оперативного лечения левой доли щитовидной железы от 2013 г. Принимала L-Тироксин 50 мг один раз в день по утрам. На фоне данного лечения самочувствие пациентки было удовлетворительным. При обследовании у врача эндокринолога пальпаторно был выявлен узел в левой доли щитовидной железы. Было сделано УЗИ ЩЗ от дд.мм.гггг. Эхоскопически диффузно-очаговые изменения щитовидной железы (узел правой доли). Состояние после резекции левой доли от 2013 г. EU-TIRADS 5. Выполнено ТАПБ щитовидной железы от дд.мм.гггг. Подозрение на фолликулярную опухоль. Пациентка была проконсультирована и направлена на оперативное лечение. Поступила в плановом порядке в хирургическое отделение клиник.

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

В. Н. С. родилась дд.мм.гггг в г. Т., первым ребенком по счету в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту. Отклонений в физическом развитии не наблюдалось.

Менструальный цикл регулярный с 14 лет. Половую жизнь начала в 18 лет.

Перенесенные заболевания, операции: Перенесенные в детстве заболевания не помнит. В 38 лет перенесла гемитиреоидэктомию слева.

Аллергологический анамнез: Не отягощен.

Социально-бытовой анамнез: Проживает в благоустроенной квартире в городе. Качество и характер питания, по словам пациентки, хорошие – питание регулярное 3-4 раза в день, разнообразное.

Профессиональный анамнез: В данный момент жизни безработная, профессиональных вредностей не имеет.

Наследственные заболевания: Со слов пациентки, наследственных, нервно-психических, венерических заболеваний, туберкулеза у себя и своих родственников отрицает.

Вредные привычки: Алкогольные напитки не употребляет, не курит, наркотики не принимает.

IV. Данные объективного обследования (status praesens objectivus)

Общее состояние больного: Удовлетворительное

Положение: Активное

Сознание: Ясное, к контакту доступна полностью

Рост: ___ см Вес: __ кг

Температура: 36,6 А/Д: 120/73

Телосложение: нормостеническое

Выражение лица: Спокойное, доброжелательное.

Глаза: Зрачки правильной формы, реакция на свет сохранена. Склеры белые, сосуды склер не расширены. Выпячивание глазных яблок не наблюдается.

Описание головы, лица: Череп правильной формы, деформаций, травм нет. Врожденные аномалии отсутствуют.

Видимые слизистые: бледно-розовые, без патологических изменений.

Ротовая полость: зубы без кариозный изменений. Десна розового цвета, без изменений.

Язык нормальной величины, розового цвета. Слизистая ротовой полости в норме.

Шея (строение, сосуды): Сосуды не расширены, видимых пульсаций сонных артерий нет.

Правая доля щитовидная железы не увеличена, эластичной консистенции, кожа над ней не изменена, имеется рубец. Пальпаторно определяется узел до 2 см безболезненный, не смещаемый, плотной консистенции.

Кисти рук: Патологических изменений дистальных фаланг пальцев в виде часовых стекол и барабанных палочек нет. Цианоза и покраснений, печеночных ладоней не обнаруживается. Ногти не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности.

Состояние кожных покровов, волосы: кожные покровы физиологической окраски,

чистая, сухая. Зуда нет. Лицо с румянцем, покраснений нет. Тургор в норме. Волосы толстые, не ломкие.

Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система (узлы): При пальпации нижнечелюстные, шейные,

подчелюстные, подключичные, паховые лимфатические узлы не определяются.

Мышечная система: Степень развития умеренная, мышечный тонус сохранен. Признаков

атрофии и гипертрофии нет. Пальпация безболезненна.

Костно-суставная система: деформации суставов не выявлено, подвижность нормальная.

Болей при движении нет. Крупные суставы (коленные, локтевые, лучезапястные) – безболезненны при пальпации, суставные поверхности конгруэнтны, объем движений норме, при движениях хруста не обнаружено, флюктуации не обнаружено. Мелкие суставы (фаланговые, плюсне - фаланговые) безболезненны при пальпации, суставные поверхности конгруэнтны, объем движений в норме, деформации не обнаружено, при движении хруста нет. Скелет развит правильно, пропорционально. Деформации позвоночного столба не выявлено.