6. Особенности хирургической тактики при узловых заболеваниях щитовидной железы.
Хирургическая операция – достаточно распространенный метод лечения узловых заболеваний ЩЖ в нашей стране. Проблема хирургического лечения рассматривается в трех аспектах: показания к оперативному лечению, выбор объема вмешательства, профилактика рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений.
Показания к оперативному лечению узловых заболеваний ЩЖ: опухоли ЩЖ; подозрение на рак ЩЖ (неопределенный цитологический диагноз); неэффективность консервативной терапии тиреотоксикоза; компрессионный синдром; наличие декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ (токсический зоб) или высокий риск ее декомпенсации; косметический дефект.
Противопоказания: Временным противопоказанием является наличие сопутствующего заболевания в острой форме или в стадии обострения хронического течения. В этом случае пациенту назначается необходимое лечение. После наступления стадии ремиссии можно проводить тиреоидэктомию щитовидной железы.
Выбор объема вмешательства. При опухолях ЩЖ выбор метода оперативного лечения обоснован онкологическими требованиями и предусматривает выполнение тиреоидэктомии с лимфодиссекцией (по показаниям). При неопухолевых заболеваниях, исходя из соображений онконастороженности и профилактики рецидива, целесообразны операции значительного объема (тиреоидэктомия и предельносубтотальная резекция ЩЖ) при многоузловом поражении и гемитиреоидэктомии – при солитарных узлах. Однако закономерным исходом операций значительного объема является гипотиреоз, а также возможные осложнений, чем после экономных операций на ЩЖ. Это аргументируется тем, что сохраненная тиреоидная ткань продолжает обеспечивать организм эндогенными гормонами и позволяет избежать гипотиреоза.
В настоящее время применяются следующие виды оперативных вмешательств при узловых образованиях ЩЖ.
При многоузловом поражении двух долей ЩЖ:
тиреоидэктомия – полное удаление ЩЖ;
предельно-субтотальная резекция ЩЖ – удаление ЩЖ с оставлением тиреоидной ткани в зажимах не более 1мл;
гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией противоположной доли – полное удаление одной доли с оставлением тиреоидной ткани не более 1,5 мл с противоположной стороны;
субтотальная резекция ЩЖ с удалением перешейка – удаление ЩЖ и перешейка с сохранением не более 1-1,5 мл тиреоидной ткани с обеих сторон;
субтотальная резекция долей ЩЖ – удаление долей ЩЖ с сохранением 3-4 мл тиреоидной ткани.
При поражении одной доли ЩЖ и перешейка:
гемитиреоидэктомия с удалением перешейка – полное удаление одной доли ЩЖ с перешейком;
субтотальная резекция одной доли ЩЖ и перешейка – удаление одной доли ЩЖ и перешейка с сохранением не более 1 мл тиреоидной ткани и противоположной доли;
удаление перешейка – удаление перешейка с сохранением обеих долей ЩЖ.
7. Техника удаления щитовидной железы
1. Положение пациента. При операциях на щитовидной железе больного укладывают на операционном столе горизонтально, на спину, с подложенным под плечи валиком и с запрокинутой головой.
Обезболивание – интубационный наркоз.
2. Обкладывание. Операционное поле обкладывается так, чтобы зона от нижней челюсти краниально до надгрудинной вырезки каудально, и до грудиноключичнососцевидных мышц латерально оставалась обнаженной. Для маркировки рекомендуется прижать нить 2-0 к коже шеи на 2-3 см выше надгрудинной вырезки. По образовавшемуся отпечатку можно проводить разрез. Симметричный рубец необходим по косметическим соображениям. Следует также ориентироваться на естественные кожные складки.
3. Кожный разрез и пересечение подкожной мышцы. Кожный разрез представляет собой воротниковый разрез по Кохеру между брюшками грудино-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон. После рассечения кожи, с помощью диатермии рассекается подкожная мышца.
4. Пересечение поверхностных вен шеи. Лоскуты кожи и подкожной мышцы мобилизуются краниально и каудально. Поверхностные вены шеи пересекаются между зажимами и перевязываются с прошиванием (3-0 PGA), так как простые лигатуры часто соскальзывают во время операции.
5. Мобилизация краев раны. Мобилизация краниального и каудального лоскутов кожи и подкожной мышцы производится дорсальнее пересеченных вен при постоянном вентральном натяжении лоскутов острыми крючками до обнажения гортани краниально и надгрудинной вырезки каудально. Латерально с каждой стороны должен быть виден медиальный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эта препаровка выполняется в слое, который практически лишен сосудов.
6. Рассечение подподъязычных мышц. После мобилизации краев раны, продольно по средней линии рассекаются подподъязычные мышцы. После диссекции в глубину до капсулы щитовидной железы, продольные мышцы разводятся в стороны изогнутыми зажимами Кохера, чтобы обнажить доли железы.
7. Выделение сосудов верхнего полюса. Диссекция правой доли щитовидной железы начинается с пересечения латеральных капсульных вен. Они пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются (3-0 PGA). Правая доля щитовидной железы захватывается влажной марлевой салфеткой или зажимом Кохера и отводится каудально, для того чтобы натянуть сосуды верхнего полюса. Адекватное растяжение крючками позволяет отчетливо идентифицировать эти структуры.
8. Пересечение сосудов верхнего полюса. Сосуды перекрываются зажимами и пересекаются. При этом необходимо предохранить верхний гортанный нерв, лежащий краниально вдоль гортани около щитовидной железы.
9. Перевязка сосудов верхнего полюса. Пересеченные сосуды верхнего полюса перевязываются с прошиванием (2-0 PGA). При простой перевязке существует риск соскальзывания лигатур. В зависимости от анатомической ситуации может потребоваться поэтапная перевязка сосудов верхнего полюса железы.
10. Перевязка нижней щитовидной артерии. Латеральная мобилизация щитовидной железы для тиреоидэктомии, прежде всего, требует пересечения нижней щитовидной артерии в дополнение к выявлению и предохранению околощитовидных желез. В то же время, необходимо надежно защитить возвратный гортанный нерв, учитывая, что он может пересекать артериальные ветви. Диссекция продолжается дорсально тупым и острым путем, вокруг щитовидной железы к трахее.
11. Пересечение сосудов нижнего полюса. После достаточной латеральной мобилизации с отчетливой идентификацией возвратного нерва, можно пересечь сосуды нижнего полюса между зажимами Оверхольта и перевязать их с прошиванием.
12. Пересечение перешейка. Последним этапом диссекции является пересечение перешейка. Для этого перешеек тупым путем мобилизуется от трахеи, и под него проводятся зажимы Оверхольта. При этом ни в коем случае не должна быть повреждена трахея. Разделенные части перешейка перевязываются с прошиванием.
13. Отделение от передней стенки трахеи. При коагуляции мелких сосудов щитовидную железу можно отделить от трахеи как последней зоны фиксации и удалить. При этом проводится тщательный многократный гемостаз.
14. Закрытие раны. Для дренирования раны устанавливаются два активных дренажа. Чтобы получить хороший косметический результат, они выводится из противоположных углов раны. Подподъязычные мышцы сопоставляются отдельными швами. Операцию завершают подкожные швы и кожные скобки.