33. Полиомиелит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Тактика невролога при выявлении больного с диагнозом «острый вялый паралич».

Полиомиелит — это опасное для жизни острое инфекционное заболевание, вызываемое полиовирусом.

Этиология:

Выделяют три серотипа вируса: PV1, PV2 и PV3. Сейчас в природе встречается только первый тип. Он очень заразен и может стать причиной паралитического полиомиелита. Содержит рибонуклеиновую кислоту (РНК), которая передаёт генетическую информацию от ядра вируса к частицам, синтезирующим белок. Устойчив к условиям окружающей среды: при низкой температуре остаётся активным довольно долго; при заморозке — до нескольких лет; в фекалиях, сточных водах, молоке и на овощах сохраняется несколько месяцев.

Патогенез:

Первичное размножение вируса при воздушно-капельном пути заражения происходит в клетках носоглоточного лимфоидного кольца, при фекально-оральном пути — в клетках лимфоидной ткани кишечника.

Скапливаясь в этих клетках, массированное количество патогенов прорывается в кровь. С кровотоком они распространяются в организме и фиксируются на нервных клетках.

Проникнув внутрь нервных клеток, вирус встраивается в их ДНК и синтезирует на основе материала клеток вирусные частицы. Исчерпав материал, полиовирус разрушает нервные клетки. Из-за их гибели мышцы перестают функционировать — развивается периферический паралич.

Классификация и стадии развития полиомиелита

Стадии развития болезни:

• инкубационный период (скрытое течение болезни) — длится от 3 до 35 дней, чаще 7–12 дней;

• стадия клинических проявлений — длится 2–6 недель;

• восстановительный период — в зависимости от степени поражения нервной системы может длиться от одного месяца до нескольких лет.

По локализации полиомиелит бывает:

• спинальным — поражается спинной мозг;

• бульбарным — поражаются ядра черепных нервов;

• понтинным — поражается ствол спинного мозга.

Выделяют пять форм полиомиелита:

• инаппарантная форма — выявляется только лабораторными методами, протекает без жалоб и клинических проявлений;

• абортивная (стёртая) форма — протекает без повреждения нервной ткани;

• менингеальная форма — преобладают общемозговые симптомы без повреждения нервной системы, парезы и параличи не формируются;

• паралитическая форма — в клинике преобладает поражение центральной нервной системы и параличи;

• бульбарная форма — сопровождается нарушением работы жизненно важных органов.

34. Синдром вегетативной дистонии в детском возрасте, основные клинические проявления. Мигрень, клиника, подходы к лечению.

Синдром вегетативной дистонии (СВД) - симптомокомплекс многообразных клинических проявлений, затрагивающий различные органы и системы и развивающийся вследствие отклонений в структуре и функции центральных и/или периферических отделов вегетативной нервной системы.

Клиническая картина СВД во многом зависит от направленности вегетативных нарушений (преобладание ваго- или симпатикотонии).

Ваготония (преобладание парасимпатической системы)

Детям с ваготонией свойственны множество ипохондрических жалоб, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушения памяти, расстройства сна (трудность засыпания, сонливость), апатия, нерешительность, пугливость, склонность к депрессиям.

Характерны снижение аппетита в сочетании с избыточной массой тела, плохая переносимость холода, непереносимость душных помещений, ощущение зябкости, чувство нехватки воздуха, периодические глубокие вздохи, ощущение «комка» в горле, а также вестибулярные расстройства, головокружения, боли в ногах (чаще в ночное время), тошнота, немотивированные боли в животе, мраморность кожи, акроцианоз, выраженный красный дермографизм, повышенное пото-, салоотделение, склонность к задержке жидкости, преходящие отёки под глазами, частые позывы к мочеиспусканию, гиперсаливация, спастические запоры, аллергические реакции. Сердечно-сосудистые расстройства проявляются болями в области сердца, брадиаритмией, тенденцией к снижению АД, увеличением размеров сердца за счёт снижения тонуса сердечной мышцы, приглушением сердечных тонов. На ЭКГ выявляют синусовую брадикардию (брадиаритмию), возможны экстрасистолии, удлинение интервала Р-Q (вплоть до атриовентрикулярной блокады I-II степени), а также смещение сегмента ST выше изолинии и увеличение амплитуды зубца Т.

Симпатикотония (преобладание симпатической системы)

Детям с симпатикотонией присущи темпераментность, вспыльчивость, изменчивость настроения, повышенная чувствительность к боли, быстрая отвлекаемость, рассеянность, различные невротические состояния. Они часто жалуются на чувство жара, ощущение сердцебиения. При симпатикотонии часто наблюдают астеническое телосложение на фоне повышенного аппетита, бледность и сухость кожи, выраженный белый дермографизм, похолодание конечностей, онемение и парестезии в них по утрам, немотивированное повышение температуры тела, плохую переносимость жары, полиурию, атонические запоры. Дыхательные расстройства отсутствуют, вестибулярные нехарактерны. Сердечно-сосудистые расстройства проявляются наклонностью к тахикардии и повышению АД при нормальных размерах сердца и громких его тонах. На ЭКГ часто выявляют синусовую тахикардию, укорочение интервала Р-Q, смещение сегмента ST ниже изолинии, уплощённый зубец Т.

Течение

СВД у детей может протекать латентно, реализуясь под влиянием неблагоприятных факторов, или перманентно. Возможно развитие вегетативных кризов (пароксизмов, вегетативных бурь, панических атак). Кризовые состояния возникают при эмоциональных перегрузках, умственном и физическом перенапряжении, острых инфекционных заболеваниях, резком изменении метеоусловий и отражают срыв в системе вегетативной регуляции. Они могут быть кратковременными, продолжаясь несколько минут или часов, или длительными (несколько суток) и протекать в виде вагоинсулярных, симпатоадреналовых или смешанных кризов.

СВД имеет некоторые особенности у детей разного возраста. У дошкольников вегетативные нарушения, как правило, умеренные, субклинические, с преобладанием признаков ваготонии (повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы). У подростков СВД протекает более тяжело, с многообразными и выраженными жалобами и частым развитием пароксизмов. Повышение вагусного влияния у них сопровождается существенным снижением симпатической активности.

Мигрень

Мигрень-пароксизмальная боль в одной половине головы (в области виска или затылка), сопровождающаяся рвотой.

Этиология

1.Наследственно-конституциональные факторы (наследуются особенности вегетативно-гуморального регулирования и реагирования на факторы внешней среды).

2. Факторы, провоцирующие дебют заболевания: эмоциональные, эндокринные, токсические, аллергические, связанные с приемом пищи, богатой тирамином.

Патогенез

1. Нейрогенные механизмы (генерализованное нарушение центральной вазомоторной регуляции в результате адренергической недостаточности)

2. Гуморальные механизмы (связанные с изменением содержания вазоактивных веществ: серотонина, тирамина, гистамина, брадикининов, простагландинов, эстрогенов и других)

3. Тригеминально-васкулярная теория

Клиника

1. Мигрень без ауры (простая)-односторонняя боль, глазнично-лобно-височной локализации пульсирующего характера, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, длительностью от одного от нескольких часов или дней.

2. Мигрень с аурой (ассоциированная)-головная боль, сочетающаяся с очаговыми неврологическими симптомами в зависимости от клин.формы: гемиплегическая, офтальмическая (классическая), офтальмоплегическая, базилярная

Диагностика

Диагноз ставится на основании сочетания клинических признаков:

-пароксизмальное течение

-односторонняя локализация цефалгии

-пульсирующий характер головной боли

-полный регресс очаговой симптоматики (при ассоциированной форме)

-удовлетворительное самочувствие в межприступный период

-отсутствие очагов при КТ- и ЯМР-исследованиях

-наличие хотя бы двух приступов в анамнезе для мигрени с аурой, пяти приступов для мигрени без ауры

-наличие хотя бы одного из сопутствующих симптомов: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь

Лечение

В лечении мигрени можно выделить три задачи — предотвращение приступов, их лечение и профилактика.

· Предотвращение приступов мигрени. Научив пациента выявлять предвестники, идентифицировать триггеры мигрени и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень, можно добиться предотвращения или значительного снижения количества приступов без применения лекарств.

· Лечение приступов. Многих пациентов, страдающих мигренью, дезадаптирует страх, связанный с ожиданием приступа. В связи с этим очень важно проработать вместе с пациентом тактику лечения при различных сценариях развития мигрени.

· Профилактическое лечение мигрени. В случае если приступы мигрени частые (более 2 раз в неделю) и/или если поведенческие и фармакологические мероприятия малоэффективны, необходимо поставить вопрос о профилактическом лечении. Показаниями для профилактического лечения также являются некоторые особые формы мигрени: гемиплегическая мигрень или мигрень с аурой с устойчивым неврологическим дефицитом.

Лекарственная терапия назначается в зависимости от тяжести мигренозных приступов.

Однокомпонентные анальгетики(аспирин, анальгин, ибупрофен)

Многокомпонентные анальгетики(цитрамон, пенталгин)

Противомигренозные препараты(триптаны - имигран, производные эрготамина - номигрен)