диссертации / 131

Рис. 51 Различные размеры ядер ПАК ПЖ. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х400.

На следующем этапе степень злокачеcтвенности ПАК ПЖ оценивалась с помощью модифицированой системы Глисона. Согласно данной системе каждому варианту дифференцировки желез соответствует балл, от 1 до 5, по мере ее снижения. Затем суммируется балл соответствующий самому распространенному компоненту и второму по распространенности, каждому значению суммы Глисона соответствует определенное значение grade. В

случае применения этой системы к ПАК ПЖ были использованы баллы от 3

до 5, поскольку значения 1 и 2 балла наиболее соответствовали диспластическим изменениям панкреатических протоков. В результате были получены 3 варианта градации опухоли – grade-1 у 7 пациентов, grade-2 у 24

и grade-3 у 16. В этих трех группах были выявлены статистически значимые различия по показателям

91

общей 2х летней выживаемости (p=0.04).

Рис.52 Распределение больных по степени злокачественности ПАК ПЖ,

определенной по системам ВОЗ и Глисона

В случае определения степени злокачественности ПАК ПЖ по системе Глисона, в группах уменьшается количество больных с grade-1 и grade-2 и

возрастает количество больных с grade-3 по сравнению с результатами,

полученными при использовании градации ВОЗ (Рис.52). При сравнении медиан выживаемости в данных группах, видно, что медианы выживаемости больных c grade-1 равны, медиана выживаемости больных с grade-2,

определенная по системе Глисона выше, а с grade-3 ниже, чем при использовании системы ВОЗ (Рис. 53).

Полученные результаты соотносятся с данными Аdsay и соавт. (2005),

которые применили модифицированную систему градации Глисона к ПАК ПЖ и так же получили корреляцию с данными выживаемости. Все это делает перспективным возможность применения данной системы градации в морфологической диагностике ПАК ПЖ.

92

WHO

Gleason

Рис. 53 Медианы выживаемости больных ПАК ПЖ, где степень локачественности (grade) определялась по системе рекомендованной ВОЗ и Глисона

Медиана выживаемости (мес.)

Дедифференцированны е (A+)

Дифференцированные

(A-)

Рис. 54 Сравнение медиан выживаемости больных с дедифференцированными (A+) и дифференцированными (А-) типами ПАК ПЖ

93

На следующем этапе исследования все пациенты были разделены на 2

группы по признаку наличия или отсутствия в опухоли анапластического компонента, вне зависимости от его площади в срезе опухоли и дифференцировки других опухолевых структур. В результате в 18

наблюдениях анапластический компонент был обнаружен и такие опухоли были отнесены к группе дедифференцированных (A+), остальные 29 случаев были отнесены к группе дифференцированных опухолей (A-). При сравнении показателей выживаемости в этих группах были выявлены наиболее выраженные статистически значимые отличия (p=0.032). Медианы выживаемости больных в 2х группах представлены на (Рис. 54).

C помощью иммуноморфологических методов были изучены показатели пролиферативной активности и апоптоза в ПАК ПЖ. Для изучения пролиферации опухолевых клеток был использован индекс Ki67

(клон MIB-1), в результате оценки которого было выявлено, что уровень его в ПАК ПЖ одинаково высок как в низкотак и в высокодифференцированных опухолевых структурах и составлял от 80 до

99%, что свидетельствует о высокой агрессивности данной опухоли.

Изучение уровня апоптотической активности проводилось с помощью реакции TunelTest, которая позволяет маркировать ядра клеток, содержащих фрагментированные молекулы ДНК. В результате во всех изученных случаях ПАК ПЖ встречались лишь единичные окрашенные ядра опухолевых клеток

(0-1%), не зависимо от степени дифференцировки опухолевых структур,

тогда как в элементах стромы и прилежащих лимфатических узлах такие ядра встречались значительно чаще.

Все опухолевые клетки ПАК ПЖ имели высокий индекс экспрессии онкобелка p53, по сравнению с рядом лежащими нормальными протоками ПЖ. Такие результаты иммуноморфологических реакций говорят о высокой пролиферативной и крайне низкой апоптотической активности опухоли, что свидетельствует о ее высокой агрессивности. Но использование данных

94

маркеров в определении прогноза опухоли, по нашему мнению не целесообразно, поскольку различий их экспрессии в опухолевых структурах различной дифференцировки не наблюдалось.

Заключение:

1.ПАК наиболее часто встречаемый гистологический тип опухолей ПЖ, обладающий крайне неблагоприятным прогнозом для жизни больных.

2.Гистологическая степень злокачественности ПАК ПЖ является важнейшим фактором, влияющим на долгосрочную общую выживаемость больных, перенесших радикальные операции удаления опухоли.

3.Наибольшую прогностическую значимость имеет разделение ПАК на дифференцированные и дедифференцированные опухоли, которое проводиться по признаку наличия или отсутствия в них анапластического компонента.

95

ВЫВОДЫ

1.Степень злокачественности ПАК ПЖ (grade), определенная с помощью системы, рекомендованной ВОЗ не имеет статистически достоверной связи с данными выживаемости больных (p=0.1).

2.По модифицированной системе градации Глисона были получены три степени злокачественности ПАК ПЖ, которые имели статиститески достоверную зависимость с данными послеоперационной выживаемости больных (p=0,04). Медиана выживаемости больных с grade-1

опухолями составила 15 месяцев, с grade-2 – 12.5 месяцев, с grade-3 – 8.5

месяцев.

3.ПАК ПЖ как низкой, так и высокой степени дифференцировки железистых структур имеет высокий индекс пролиферации Ki67 (до 80-99%)

ивысокий уровень экспрессии онкобелка p53 (до 80-90%), что делает оценку экспрессии этих маркеров не целесообразной в определении степени злокачественности.

4.Уровень апоптоза в опухолевых клетках ПАК ПЖ не зависимо от степени дифференцировки опухолевых структур является крайне низким (0-

1%), по сравнению с контрольным образцом и элементами стромы.

5. По признаку наличия или отсутствия в опухоли анапластического компонента (АК) были выделены два типа ПАК ПЖ – дедифференцированные (АК-позитивные) и дифференцированные (АК-

негативные опухоли). Показатели выживаемости в этих группах имеют наиболее выраженные статистические различия (коэффициент достоверности p=0.0032). Медиана выживаемости больных с АК-позитивными опухолями составила 8,5 месяцев, с АК-негативными - 13 месяцев.

96

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В определении степени злокачественности ПАК ПЖ с помощью системы, рекомендованной ВОЗ, следует учитывать наличие в опухоли низкодифференцированного или анапластического компонента и всегда включать его в морфологический диагноз, поскольку его наличие имеет важное прогностическое значение.

2.В практической работе морфолога возможно применение модифицированной системы градации Глисона в диагностике ПАК ПЖ,

поскольку она имеет статистически значимую связь с показателями выживаемости больных.

3. Оценка пролиферативной и апоптотической активности ПАК ПЖ не имеет прогностического значения, поскольку эти показатели не отличаются между собой в участках с различной дифференцировкой.

97

Список литературы

1. Давыдов, М.И. Cтатистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2010 г. / Е.М. Аксель ,Т.И. Ушаков, М.И.Давыдов // - М.:

Медицина.- 2012.- с.87.

2.Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы / Федоров Д.В., М.В. Данилов // - М.: Медицина.- 1995.-С.21.

3.Егоров, В. И., Отдаленные результаты и прогноз протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы после стандартной и

расширенной панкреатодуоденальной резекции / О.В. Мелехина, В.А. Вишневский, Т.В. Шевченко, В.И. Егоров // Анн. хир. гепатол.- 2010. -№1.-

С. 62.

4. Егоров, В.И. Результаты стандартной и расширенной

панкреатодуоденальной резекции при протоковой аденокарицноме поджелудочной железы/В.А.Вишневский, И.А. Козлов, В.И. Егоров и др.//

Анн. хир. гепатол.- 2008.- Т.13.-№4.-С. 19-32.

5.Кабанов, М.Ю. Рак поджелудочной железы – современные взгляды на проблему /И.А. Соловьев, К.В. Семенцев, М.Ю. Кабанов и др. // Анналы хирургической гепатологии.- 2012. - №4. - С.106.

6.Краевский, Н.А. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека/

А.В. Смольянников, Д.С. Саркисов, Н.А. Краевский. Руководство в 2х томах.- 4-е изд. перераб. и доп. // М.: Медицина.- 1993.- Т.2. – С.114-115.

7. Кубышкин, В.А. Рак поджелудочной железы/ В.А. Кубышкин.// Consilium Medicum, 2003.-Т. 5.-№8.-С.26.

98

8.Кубышкин, В..А.Рак поджелудочной железы/ В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин.// - М.: Медпрактика.- 2003.-С.21.

9.Кубышкин, В.А. Отдаленные результаты лечения протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы: факторы, влияющие на прогноз течения заболевания/ О.В.Балукова, А.В. Кочатков, А.И. Щеголев, В.А. Кубышкин.// Анналы хирургической гепатологии, 2004. - Т.9.-№1.-

С.129-133.

10. Лядов, В.К. Прогностические факторы при резектабельном раке поджелудочной железы/ О.Андрен-Сандберг, Й. Лёр, В.К. Лядов.//

Москва: Медпрактика.- 2010.-С.34.

11.Никулин, М.П., Рак поджелудочной железы /В.Ю. Сельчук, С.С. Чистяков, М.П. Никулин// Рус. мед. журн.- 2006.-№242.-С. 1726–1736.

12.Паклина, О.В. Морфогенез хронического панкреатита и протоковой аденокарциномы поджелудочной железы: автореф. дис., докт. мед. наук:

14.00.33 /Паклина О.В.- М., 2009.-С.16.

13. Паклина, О.В., Патоморфологическая и лучевая диагностика хирургических заболеваний поджелудочной железы [Атлас]/ Г.Г. Кармазановский ,Г.Р. Сетдикова , О.В. Паклина // Изд. дом Видар-М.- 2014.

–С. 188, ил.

14. Паклина, О.В., Сетдикова Г.Р. Иммунногистохимическое исследование муцинов при хроническом панкреатите и протоковой аденокарциноме поджелудочной железы/ Г.Р. Сетдикова, О.В. Паклина // Архив патологии, 2008. - №4 – С.13-17.

99

15. Пальцев, М.А. Патологическая анатомия: Национальное руководство /

О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, М.А. Пальцев // - М.: ГЭОТАР-Медиа.- 2011. – С.625.

16. Патютко, Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны /А.Г. Котельников, Ю.И. Патютко // - М.:

ГЭОТАР-Медиа.- 2007.-С.231.

17. Патютко, Ю.И.Современные данные о возможностях хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны

/А.Г. Котельников, В.Ю. Косырев, Ю.И. Патютко и др.//Современная онкология.- 2000.- Т.2.-№1-С.341-352.

18.Петров, С.В., Райхлин Н.Т.. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека/ Н.Т. Райхлин, С.В. Петров. - 4-е изд. перераб. и доп. // Казань: изд-во КГУ.- 2013. – С.88-92

19.Путов, Н.В., Рак поджелудочной железы /Н.Н. Артемьева, Коханенко, Н.В. Путов // С-Пб.: Питер. - 2005.-С.213.

20.Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA/О.Ю. Реброва // М.:Медиасфера.- 2002.-С. 312.

21.Уикли, Б. Электронная микроскопия для начинающих/ Б.Уикли // Мир.- 1975. - С. 324.

22.Adsay, N.V., A proposal for a new and more practical grading scheme for pancreatic ductal adenocarcinoma/О. Basturk, М. Bonnett, N.V. Adsay et al // Am J Surg Pathol. - 2005. – Vol.29- №6. - P.724-733.

100