диссертации / 131

На основании представленных выше критериев, к гистологическим структурам, соответствующим высокой степени дифференцировки, были отнесены опухоли, в которых преобладали высокодифференцированные протокоподобные железистые структуры различного размера с близкими к округлым или неровными контурами базальной поверхности,

неоднородными контурами апикальной поверхности, окруженные хорошо развитой десмопластической стромой. Опухолевый эпителий однослойный,

иногда с участками псевдостратификации. Клетки гиперхромные, вытянутой или кубической формы, цитоплазма эозинофильная, ядра округлой или овальной формы расположены чаще центрально или базально, с четко различимыми ядрышками, полиморфизм обычно слабо выражен.

Митотическая активность низкая – 1-5 митозов в 10 РПЗ (Рис.18).

Рис.18 Высокодиффренцированная протоковая аденокарцинома ПЖ.

Окраска гемтоксилином и эозином, увеличение х100

В проведенном исследовании степень дифференцировки ПАК ПЖ

51

оценивалась не только на светооптическом, но и на электронно-

микроскопическом уровне.

При высокой степени дифференцировки ПАК ПЖ в паренхиматозной части отмечали разные по размеру структуры похожие на протоки.

Муцинпродуцирующие железы разного размера, некоторые не были

полностью сформированы, другие, деструктивно изменены, что являлось аномальным признаком. Муцинпродуцирующие опухолевые эпителиоциты,

в основном, имели цилиндрическую форму, на апикальном полюсе выявлялись единичные и, чаще слипшиеся, микроворсинки. Ядра клеток вытянутой или овальной формы, иногда с признаками умеренного полиморфизма, располагались в базальной части.

В цитоплазме обнаруживались гранулы муцина, вакуоли различного размера, немногочисленные митохондрии с нарушенной ориентацией крист и слаборазвитая гранулярная цитоплазматическая сеть (Рис. 19-20).

Во фрагментах опухолевой ткани, где деструктивные процессы не выражены, межклеточные соединения представлены интердигитациями и плотными контактами. При выраженности деструктивных процессов интердигитации (пальцевидные межклеточные соединения) претерпевали ряд изменений – расстояние между контактирующими клетками увеличивалось,

складчатость плазмолеммы уменьшалась. Плотные контакты определяли только между апикальными частями эпителиальных клеток. Базальная часть опухолевых эпителиоцитов прилегала к набухшей, фрагментированной базальной мембране. Протокоподобные железистые структуры располагались в склерозированной строме и не соответствовали нормальной лобулярной архитектонике поджелудочной железы. Среди волокон коллагена находились зрелые фибробласты, чаще в состоянии деструкции, и капилляры с измененной ультраструктурой. Перикапиллярное пространство было расширено, базальный слой, включающий базальную мембрану и перициты,

изменен. Базальная мембрана набухшая, неровная, фрагментированная.

52

Рис. 19. Высокодифференцированная протоковая аденокарцинома поджелудочной железы. Призматические муцинпродуцирующие опухолевые эпителиоциты. Гранулы муцина в клетках, на апикальном полюсе – единичные измененные микроворсинки. Ув. 5000

Рис.20 Высокодифференцированная протоковая аденокарцинома поджелудочной железы. Гранулы муцина в клетках. Единичные микроворсинки на апикальном полюсе. Стрелки – плотные межклеточные контакты. Ув. 9000

53

Перициты в состоянии деструкции. Встречали единичные тучные клетки, которые участвуют в запуске и регуляции воспалительных реакций.

Цитоплазма тучных клеток была заполнена большим количеством электронно-плотных секреторных гранул. Анапластический компонент в этой группе опухолей обнаружен не был.

К умереннодиффренцированным опухолям отнесены ПАК ПЖ, в

которых преобладали железистые структуры различного размера, чаще неправильной формы с явными признаками атипии, где также встречались папиллярные, криброзные или тубулярные структуры, небольшие пласты эпителиальных клеток. Эпителиальные клетки опухоли имели вытянутую,

кубическую или уплощенную форму, иногда с образованием псевдососочковых структур, выступающих в просвет желез, где часто в ибольшом количестве встречались слущеные опухолевые клетки и слизь.

Ядра располагались на любом уровне, полиморфизм более выражен.

Хроматин в основном дисперсный, но иногда с крупными глыбками,

ядрышки четко различимы. Количество митозов – 6-10 на 10 РПЗ. (Рис.21).

На ультраструктурном уровне в опухолях умеренной степени дифференцировки встречались протоковые структуры разного размера и неправильной формы. Ядра, как правило, имели сложную, причудливую конфигурацию, выглядели сегментированными. Нуклеоплазма нередко выглядела оптически просветленной с глыбками хроматина различной величины. Псевдожелезистые структуры представлены малигнизированными эпителиоцитами чаще кубической или уплощенной формы, окруженные выраженной фиброзной стромой. Снижена выработка слизи, участки опухоли с протоковыми структурами, продуцирующими муцин, встречались реже, чем при высокой степени дифференцировки ПАК. Электронно плотная цитоплазма эпителиоцитов чаще отличалась скудностью органелл -

небольшое количество митохондрий с просветленным матриксом и нарушенной ориентацией крист, отдельные короткие профили гранулярной

54

цитоплазматической сети, редко отмечали небольшое количество гранул муцина. Отличительной особенностью от предыдущей группы опухолей являлось наличие анапластического компонента. На светооптическом уровне это были крупные клетки с ядерным полиморфизмом и маргинальным расположением хроматина.

Рис.21 Умереннодифференцированная протоковая аденокарцинома, grade-2.

Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х100.

Ультраструктурная анаплазия опухолевой клетки выражалась в мембранных контактах ядра, митохондрий и эндоплазматической сети,

наличии митохондрий не типичной формы (гетерогенность органелл).

Большинство митохондрий увеличены в размере с просветленным матриксом и частичной редукцией крист. Вакуолизация клеток сочеталась с

55

повышением осмиофилии основного вещества цитоплазмы и деструкцией митохондрий (Рис.22). Клеточные контакты типа интердигитаций были единичны, в основном, имели место простые межклеточные контакты,

посредством которых осуществляется слабая механическая связь клеток.

Рис. 22. Псевдожелезистая структура в умереннодифференцированной ПАК.

Пр – просвет железы; Я – измененное ядро опухолевой эпителиальной клетки; Я1измененное ядро недифференцированной клетки.

Ув. 4000.

К опухолям с низкой степенью дифференцировки были отнесены ПАК ПЖ, архитектурно представленные пластами из недифференцированных клеток, разрозненными группами или отдельно лежащими клетками, а также ПАК с мелкими железистоподобными структурами, клетки которых обладали выраженной степенью атипии и полиморфизма. Цитоплазма опухолевых клеток в основном оксифильная, иногда с содержанием крупных

56

оптически пустых вакуолей. Ядра уродливые различных размеров и формы,

хроматин с крупными глыбками или полностью конденсированный.

Опухолевые клетки обладали высокой митотической активностью (10 и

более митозов в 10 РПЗ), встречались атипические митозы. В некоторых случаях встречались анаплазированные участки (Рис.23).

Рис. 23 Низкодифференцированная протоковая аденокарцинома, grade-3.

Окраска гематоксилином и эозином, увеличесние х100.

На ультраструктурном уровне паренхима опухоли представлена солидными участками с фокусами некроза, мелкими опухолевыми железами с электронно плотной цитоплазмой, окруженными слабо развитой стромой. С

уменьшением степени дифференцировки ПАК ПЖ чаще отмечали наличие анапластического компонента.

Клетки опухоли, которые расположены отдельно или скоплениями,

частично или полностью утрачивают ультраструктурные признаки

57

гистогенетической дифференцировки (рис. 24).

Рис. 24 Низкодифференцированные клетки. Я – ядро с выраженными инвагинациями. Ув. 9000.

Ядра таких клеток с глубокими инвагинациями с просветленной нуклеоплазмой и маргинальным расположением хроматина. Цитоплазма в значительной степени вакуолизирована, сохранные митохондрии единичны,

гранулярная цитоплазматическая сеть представлена отдельными короткими фрагментами. Клеточные границы прерывистые, порой плохо различимы.

На коротких участках отмечали простые межклеточные контакты.

С уменьшением межклеточного сцепления, возможно, также связан инвазивный рост опухоли и способность к метастазированию.

Кроме полиморфных клеток с измененными ядрами отмечали скопления веретенообразных (саркомаподобных) клеток с овальными

58

гиперхромными ядрами и мелкими ядрышками. Гранулярная цитоплазматическая сеть и секреторные пузырьки образовывали крупные вакуоли. Клетки формировали пучки среди волокон стромы, где отмечали и деструктивно измененные сосуды капиллярного типа.

В результате проведенного электронно-микроскопического исследования отмечены ультраструктурные признаки анапластического компонента опухоли; отсутствие его в высокодифференцированных опухолях ПАК ПЖ. По мере снижения дифференцировки опухоль теряет способность формировать железистые структуры, изменяются (упрощаются)

межклеточные контакты, возрастает степень выраженности клеточной атипии малигнизированных эпителиоцитов.

После применения системы градации ВОЗ ПАК ПЖ, дополненной данными электронно-микроскопического исследования, больные были разделены на 3 прогностические группы:

grade-1(высокодифференцированная опухоль) – 9 человек; grade-2 (умереннодифференцированная опухоль) – 26 человек; grade-3 (низкодифференцированная опухоль) – 12 человек.

3.2. Определение степени злокачественности (grade) ПАК ПЖ с помощью

модифицированной системы градации Глисона

На втором этапе исследования степень злокачественности ПАК ПЖ оценивалась с помощью системы градации Глисона, предложенной в 1966 г.

американским исследователем D.F. Gleason [66, 67] для определения градации аденокарциномы предстательной железы.

В связи с тем, что большинство ПАК ПЖ содержит участки различной дифференцировки, следует считать возможным применение к ней данной системы.

59

Согласно шкале Глисона, все участки аденокарциномы оцениваются в баллах от 1 до 5 по мере снижения дифференцировки, затем суммируется самый распространенный компонент и второй по распространенности.

В нашем исследовании мы оценивали различные типы структур ПАК ПЖ в баллах, применяя к ним следующие морфологические критерии:

1 балл – мономорфные округлые структуры среднего размера с относительно мономорфными ядрами;

2 балла – незначительный полиморфизм железистых структур,

сохранение границ между железистыми структурами и стромой, средний размер желез, относительно мономорфные ядра;

3 балла – железистые структуры среднего и крупного размера,

различной формы, с появлением папиллярных и мелких криброзных структур, нарастанием ядерного полиморфизма, инвазивным ростом;

4 балла – выраженная стромальная инвазия, мелкие тубулярные,

ацинарные, криброзные и папиллярные структуры, различный размер желез,

заметный полиморфизм ядер;

5 баллов – выраженная стромальная инвазия, опухолевые клетки изолированные или в виде солидных комплексов с едва различимыми просветами желез, резкий полиморфизм ядер, выраженная митотическая активность.

Следует так же учитывать, что значение имеет не только сумма баллов, но и порядок слагаемых. Так, например сумма Глисона 3+4=7

относится к умереннодифференцированной опухоли, а сумма 4+3=7 к

низкодифференцированной.

С целью наиболее целесообразной оценки степени злокачественности инвазивной ПАК ПЖ, мы решили модифицировать классическую систему Глисона путем присвоения основным типам железистых структур в соответствии с их размерными соотношениями баллов по системе Глисона.

60