диссертации / 131

13.01.2012 г. При поступлении предъявляла жалобы на приступообразные опоясывающие боли в верхних отделах живота, беспокоящие в течение последних 10 лет. С сентября 2011 года отмечала ухудшение состояния. На амбулаторном этапе по данным УЗИ брюшной полости, выявлено образование в области головки поджелудочной железы.

В стационаре при УЗИ в проекции головки поджелудочной железы определялось гипоэхогенное образование без четких контуров и границ с признаками инфильтрации окружающих тканей, неоднородной структуры,

аваскулярное, при исследовании в режиме ЦДК, ориентировочными размерами 25х27мм.

По данным эндосонографии поджелудочной железы определялось расширение главного панкреатического протока до 5-7 мм на уровне тела железы, с ровными контурами и гипоэхогенной взвесью в просвете. На уровне головки просвет протока не визуализировался, здесь же выявлялось образование с неровным четким контуром, размерами 1,8х1,4 см, диффузно неоднородной структуры. «Панкреатический рисунок» в образовании не прослеживался. Воротная вена, верхняя брыжеечная артерия, вена и артерии чревного ствола были интактны. Диаметр общего желчного протока в супрадуоденальном отделе составлял 5,3 мм, контур четкий, ровный, просвет однородный. Визуализировался увеличенный лимфатический узел гепатодуоденальной связки, размером до 7 мм.

Заключение: Опухоль головки поджелудочной железы, вероятнее всего аденокарцинома. Признаков инвазии опухоли в крупные сосуды верхнего этажа брюшной полости не выявлено.

При КТ исследовании: поджелудочная железа дольчатого строения,

размерами в области головки 25 мм, тела – 13 мм, хвоста – 12 мм. Контуры поджелудочной железы четкие. На границе головки и перешейка поджелудочной железы по заднему контуру в паренхиме железы выявлялось гиподенсное (36 HU) образование размером 17х15 мм, гиповаскулярное,

81

гетерогенно слабо накапливающее КВ в отсроченную фазу контрастного усиления. В структуре образования мелкие артериальные сосуды.

Образование тесно прилежало к верхней брыжеечной вене на протяжении 8

мм, без признаков инвазии стенки сосуда. На уровне образования главный панкреатический проток обрывался, в области тела имелось его расширение до 6,5 мм, в области хвоста до 4 мм. В области головки проток не более 2 мм

(Рис. 48).

Рис.48. Пациентка Т., 70 лет. КТ-картина опухоли головки поджелудочной железы

Заключение: КТ-картина опухоли перешейка поджелудочной железы

(рак). Атрофия тела, хвоста поджелудочной железы, панкреатическая гипертензия с блоком на уровне перешейка поджелудочной железы.

Увеличение парааортальных, паракавальных лимфатических узлов.

На основании клинической картины заболевания и результатов

82

комплексного лучевого исследования установлен диагноз: опухоль головки ПЖ (аденокарцинома). Пациентка оперирована 25.01.2012. Во время операции в области головки поджелудочной железы определялось плотное опухолевидное образование до 3х см в диаметре. Опухолевая инфильтрация распространялась на тело поджелудочной железы. В области хвоста определялся плотный узел до 2х см в диаметре, увеличение лимфатических узлов 13 и 18 групп. Признаков распространения опухоли на верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол не выявлялось. Выполнена операция панкреатодуоденальной резекции, но при двухкратном срочном гистологическом исследовании срезов поджелудочной железы, были выявлены комплексы опухолевых клеток. В результате объем операции был расширен до дуоденопанкреатэктомии. Операционный материал был направлен на плановое гистологическое исследование.

Макропрепарат представлен комплексом, состоящим из фрагмента тонкой кишки длиной 13 см и головки поджелудочной железы 5х5х3 см.

Область большого дуоденального сосочка - без видимых изменений. Общий желчный проток проходим, диаметром 0,5 см. На разрезе в области головки ПЖ определяется участок уплотнения 2,5х2,0х1,5 см, серовато-желтого цвета, без четких границ. Отдельно прислан дистальный фрагмент ПЖ,

вскрытый вдоль главного панкреатического протока, с плотным узлом

3х2,0х1,0 см.

При микроскопическом исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, в ткани головки поджелудочной железы определялись разрастания комплексов аденокарциномы протокового типа,

клетки которой формировали атипичные железистые структуры, а так же поля и цепочки клеток с выраженной степенью анаплазии,

инфильтрирующих паренхиму ПЖ (Рис. 49). В парапанкреатической клетчатке определялись многочисленные фокусы инвазии периневральных пространств, лимфатический узел с метастазом. По краю забрюшинной

83

клетчатки, на расстоянии менее 1мм от линии резекции опухолевых клеток не выявлялось. В ткани тела и хвоста ПЖ – изменения, характерные для хронического панкреатита.

Рис. 49. Атипичные железистые структуры ПАК ПЖ с анапластическим компонентом. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х200.

Диагноз: Низкодифференцированная протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы c анапластическим компонентом. pT3N1сM0, grade-3; Pn1;V0; R0. Хронический панкреатит.

Послеоперационный период протекал без осложнений, 24.02.2012

пациентка была выписана из стационара. Рекомендовано наблюдение хирурга по месту жительства, консультация онколога, проведение контрольного обследования через 4 месяца. В апреле 2012 года, состояние пациентки ухудшилось, появились признаки механической желтухи. Был

84

диагностирован местный рецидив опухоли. Больная в экстренном порядке была госпитализирована в 4 ГКБ, где на фоне нарастающих явлений раковой интоксикации, спустя 4 месяца после перенесенной в Институте операции,

больная умерла.

Приведенное клиническое наблюдение является примером высокой агрессивности ПАК ПЖ с анапластическим компонентом, несмотря на радикально выполненную хирургическую операцию и отсутствие послеоперационных осложнений.

Наблюдение 2.

Больной Ф., 54 лет в июне 2007 года поступил в Институт хирургии Вишневского с направительным диагнозом опухоль головки поджелудочной железы, для обследования и лечения. При поступлении пациент в удовлетворительном состоянии, предъявлял жалобы на незначительное похудание, периодически возникающую желтушность кожных покровов. В

Институте по данным УЗИ органов брюшной полости поджелудочная железа увеличена в размерах: головка 44мм, тело 16 мм, хвост 28 мм. Контуры головки не ровные, не четкие, по заднее-латеральному контуру определяется образование неправильной формы с нечеткими границами, размерами

27х44мм. Контуры железы ровные, главный панкреатический проток не расширен. Увеличенны лимфатические узлы, расположенные по ходу гепато-

дуоденальной связки в проекции головки поджелудочной железы и парапанкреатически, до 12-16мм.

Заключение: Объемное образование в проекции головки поджелудочной железы. Незначительная билиарная гипертензия. Увеличение регионарных лимфатических узлов.

Эндо-УЗИ: В головке ПЖ, в проекции терминального отдела общего желчного протока, выявлено образование с неровными, нечеткими контурами, размерами до 27х19мм, не выходящее за пределы головки ПЖ,

без признаков вовлечения крупных сосудов. В структуре гепатодуоденальной

85

связки, в проекции шейки желчного пузыря, визуализировался увеличенный до 11-13мм лимфатический узел.

Заключение: Опухоль (рак) головки поджелудочной железы.

По данным КТ: Образование вероятнее всего соответствует раку головки ПЖ. Увеличенные лимфатические узлы гепато-дуоденальной связки.

Эзофаго-гастродуоденоскопия: пищевод свободно проходим, не деформирован, слизистая не изменена. Кардия смыкается полностью.

Желудок не деформирован, слизистая диффузно гиперимирована. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, слизистая очагово гиперимирована. Постбульбарные отделы не деформированы.

Заключение: Смешанный гастрит. Очаговый бульбит. Патологических изменений в зоне БДС не выявлено. 11.07.2007 больному была выполнена операция пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции с холецистэктомией. Интраоперационно: в области головки ПЖ определялась опухоль диаметром около 3х см. Опухолевой инфильтрации брыжеечных сосудов и воротной вены не определялось.

Макропрепарт представлен панкреатодуоденальным комплексом в составе отрезка двенадцатиперстной кишки длиной 15 см и головки поджелудочной железы 6,0х5,0х3,5см. Слизистая оболочка кишки в области БДС внешне не изменена.

На разрезе в ткани поджелудочной железы определяется белесоватая,

плотная опухоль без четких границ, размерами 2,0х1,5х1,5см, серовато-

желтого цвета, плотной консистенции. Просвет общего желчного протока в структуре опухоли сужен до 0,1мм.

При микроскопическом исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, в ткани поджелудочной железы опредляются разрастания аденокарциномы протокового типа, предствленной атипичными железистыми и тубулярными структурами, окруженными десмопластической стромой с инфильтрацией лимфоцитами (Рис. 50).

86

Рис. 50. Умереннодифференцированная ПАК ПЖ. Опухолевые клетки формируют атипичные железы, криброзные и тубулярные структуры,

окруженные хорошо развитой стромой. Окраска гематоксилином и эозином,

увеличение х100.

Ядра клеток обладали умеренной степенью полиморфизма, в

цитоплазме присутствовали гранулы муцина. Опухоль прорастала в заднюю парапанкреатическую клетчатку, где имелись единичные фокусы инвазии периневральных пространств. Края резекции поджелудочной железы, общего желчного протока и забрюшинной клетчатки чистые. В регионарных лимфатических узлах реактивная гиперплазия.

Заключение: Умереннодифференцированная протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы pT3N0M0, grade-2, Pn1, V0; R0.

Послеоперационный период протекал без осложнений, 24.07.2007 года больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано наблюдение у онколога и хирурга по месту жительства,

87

прохождение контрольного обследования через 3 месяца.

На момент настоящего исследования, спустя 71 месяц после операции,

пациент жив, по данным контрольных обследований признаков рецидива опухоли отмечено не было.

В 2х приведенных выше клинических случаях были выполнены радикальные операции дуоденопанкреатэктомии и ПДР (R0). Однако в первом случае имелась низкодифференцированная опухоль с анапластическим компонентом, что и обуславливало более агрессивное течение заболевания, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и возникновение раннего рецидива, который и послужил причиной смерти пациентки.

Обсуждение

ПАК ПЖ является доминирующим гистологическим типом среди всех злокачественных опухолей данной локализации. Морфологически опухоль характеризуется присутствием атипичных желез, окруженных хорошо развитой десмопластической стромой.

В последние годы наблюдается рост заболеваемости ПАК ПЖ среди населения развитых стран, в особенности северной Европы, США а так же в России, где частота ее встречаемости составляет 12-13% в структуре всей онкологической заболеваемости. ПАК ПЖ обладает крайне не благоприятным прогнозом для жизни.

Выживаемость пациентов без проведения радикальной операции составляет не более 4 месяцев, а после проведения радикальной операции пятилетняя выживаемость составляет порядка 20%.

В связи с этим, множество исследований посвящено изучению прогностических факторов для ПАК ПЖ, но для практической работы

88

морфолога наибольшее значение имеет изучение гистологической степени

злокачественности опухоли (grade).

Внастоящее время, несмотря на существование рекомендаций определения степени злокачественности ПАК ВОЗ, многие исследователи не пришли к единому мнению о его прогностической роли. В связи с этим, в

настоящее время актуальным является изучение морфологических критериев степени злокачественности ПАК ПЖ и разработка новой системы ее определения.

Висследовании принимал участие операционный материал 60

больных, находившихся на лечении в ФГБУ «Институт хирургии им А.В.

Вишневского» и которым были выполнены радикальные операции панкреато-дуоденальной резекции, дистальной резекции или панкреатэктомии.

Средний возраст пациентов составлял 60 лет, количество мужчин и женщин было примерно одинаковым. Абсолютное большинство больных на момент проведения операции имели pT3 морфологическую стадию опухоли,

IIA и IIB клинические стадии.

Данные общей 2х летней выживаемости больных после радикальной операции, в целом соотносились с данными других отечественных и зарубежных исследователей [2, 9, 24]. Так, медиана выживаемости больных после выполнения радикальной операции составила 13 мес., двухлетняя общая выживаемость не превышала 19%.

Задачами исследования являлись оценка гистологической степени злокачественности ПАК ПЖ по нескольким широко используемым в морфологической практике системам градации с последующим сравнением полученных результатов с данными общей послеоперационной выживаемости больных.

На первом этапе исследования степень злокачественности ПАК ПЖ определялась с помощью системы градации, рекомендованной ВОЗ и

89

опубликованной в руководстве по гистологической классификации опухолей

«WHO Classification of Tumours of the Digestive System» 2010 года, под редакцией T. Bosman.

Согласно требованиям этой системы все опухоли делятся на 3 степени злокачественности, в зависимости от степени дифференцировки железистых структур, уровня продукции муцинов, степени ядерного полиморфизма и количества митозов в 10 РПЗ.

Внашем исследовании опухоли были изучены с помощью световой микроскопии и дополнены данными электронно-мокроскопического исследования, которое позволило на ультраструктурном уровне оценить степень дифференцировки опухолевых клеток.

Врезультате были получены 3 группы больных: grade1- 9 человек,

grade2 – 26 и grade3 - 12 человек. Показатели выживаемости в данных трех группах сравнивали методом Каплана-Майера, который не показал статистически значимых различий (p=0.1).

Такой результат, на наш взгляд, может свидетельствовать о недостаточной воспроизводимости этой системы градации, что связано с использованием в ней большого количества параметров.

Кроме того нет достаточной ясности, как следует трактовать наличие в структуре опухоли низкодифференцированного компонента,

представленного в небольшом объеме.

Изучение ядерного полиморфизма как отдельного прогностического фактора для ПАК ПЖ, по нашему мнению, не является целесообразным, так как по мере снижения дифференцировки опухолевых желез происходит увеличение его степени.

Так, например, в низкодифференцированных опухолях часто встречались как крупные ядра диаметром до 17-23 микрометров с четко определяемыми ядрышками, так и мелкие пикнотические ядра, диаметром 3-

7 мкм (Рис. 51).

90