диссертации / 131

оценке grade по одному отдельному компоненту. Медиана выживаемости для grade 1, grade 2, grade 3 составила 22, 14 и 8 месяцев соответственно, 1-

летняя выживаемость 68%, 44% и 33%, 2-летняя составила 67%, 11% и 0%, а 3х летняя составила 23%, 4% и 0%, соответственно (P = 0,0019).

1.6.4. Роль анапластического компонента

Согласно современной гистологической классификации опухолей поджелудочной железы (Bosman et al, 2010), выделяют несколько особых форм протокового рака: коллоидный рак, гепатоидная карцинома,

медуллярная карцинома, перстневидноклеточная карцинома,

недифференцированный (анапластический) рак, недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками, а также смешанные формы.

[39].

Недифференцированные раки ПЖ составляют 5% от всех гистологических вариантов ПАК. Микроскопически эти опухоли характеризуются преобладанием крупных плеоморфных клеток или веретеновидных клеток (саркомаподобный вариант), которые не образуют каких либо четких гистологических структур, небольшим количеством стромы, наличием участков некрозов и кровоизлияний, сосудистой инвазии

[174].

На ультраструктурном уровне клетки обладают признаками эпителиальной дифференцировки, но продукция муцинов наблюдается

крайне редко. Недифференцированные формы ПАК являются крайне

агрессивными и прогностически неблагоприятными, выживаемость не превышает 5 месяцев [123]. В некоторых случаях анапластический рак ПЖ может сочетаться с ПАК или с другими опухолями, такими как серозная цистаденома и муцинозная цистаденокарцинома [174], но чаще

31

анапластический компонент встречается в небольшом объеме в структуре ПАК различных степеней дифференцировки. Для злокачественных опухолей многих локализаций в морфологическом диагнозе выделяют наличие даже небольшого по объему анапластического компонента в структуре, в связи с его прогностическим значением.

1.6.5. Прогностическая роль биологических свойств опухоли

Канцерогенез – это многоступенчатый процесс накопления мутаций и других генетических изменений, приводящих к нарушениям регуляции клеточного цикла, апоптоза, дифференцировки, морфогенетических реакций клетки, а также, вероятно, к неэффективному функционированию факторов специфического и неспецифического противоопухолевого иммунитета. (Рис

6).

32

Рис 6. Схематическая модель канцерогенеза рака ПАК ПЖ [30].

При раке ПЖ наиболее часто выявляют мутации гена K-ras, p53, EGFR, p16 и др. Мутации гена K-ras изучены лучше всего и определяются в 75-95%

случаев РПЖ. В норме белок K-ras относится к факторам роста,

регулирующим перенос сигналов пролиферации с поверхности мембраны клетки в ядро. [9, 28, 80].Установлено, что мутации K-ras часто встречаются при доброкачественных опухолях ПЖ и предраковых изменениях [150],

однако не влияют на распространенность процесса, биологическую агрессивность опухоли.

1.6.5.1.Ген р53

По данным группы исследователей, возглавляемых Howard C. Crawford

из клиники Mayo, штата Флорида и Jens Siveke из Technical University in Munich, в Германии, для развития РПЖ не достаточно мутаций гена K-ras,

необходима также активация гена рецептора эпидермального фактора роста

33

EGFR, так же известного как человеческий эпидермальный фактор роста EGF

рецептор 1 или HER1. Так же ученые установили, что мутации данного гена инициирует хронический воспалительный процесс в поджелудочной железе или хронический панкреатит.

Третьим компонентом, является ген p53, мутации которого усугубляют клиническое течение РПЖ, делая его более тяжело поддающимся лечению.

Результаты данного исследования крайне важны, так как открывают новые возможности для лечения этого тяжелого заболевания [120].

Ген р53 регулирует клеточный цикл и апоптоз, контролирует целостность генома. Активируясь в ответ на самые разные неблагоприятные воздействия, p53 осуществляет на транскрипционном уровне одновременно и активацию гена bax, и репрессию гена bcl-2.

Кроме того, р53 повышает экспрессию ряда генов PIG, продукты которых вызывают оксидативный стресс и, как следствие, нарушения проницаемости митохондриальной и ядерной мембран, а также трансактивирует некоторые киллерные рецепторы, в частности Fas и

KILLER/DR5 [171].

Мутация гена р53 – достаточно частое явление при злокачественных опухолях человека. Потеря функции р53 приводит к генетической нестабильности, неадекватному клеточному росту и повышенной выживаемости клеток. По данным Seok et al, 2005, [131] положительная экспрессия протеина р53 определялась во всех наблюдениях ПАК ПЖ,

большинстве фокусов дисплазии эпителия и никогда в нормальных клетках эпителия протоков.

Другие авторы указывают, что экспрессия р53 положительна только в

50-70% ПАК ПЖ [70], несколько реже в диспластически измененных протоках. Прогностическая ценность экспрессии гена р53 изучается, при этом некоторые исследования обнаруживают взаимосвязь мутации гена с худшей выживаемостью, другие не показали значимой корреляции с плохим

34

прогнозом [64, 169]. Исследование мутации гена р53 так же может применятся для изучения ткани поджелудочной железы, полученной при тонкоигольной биопсии [49].

1.6.5.2 Роль маркера пролиферации Ki 67

Ki-67 является общепризнанным и широко используемым маркером пролиферации, напрямую связанным с делением клетки. Он представлен двумя различными формами с молекулярной массой 320 и 359 кДа, ко-

дирующий ген локализуется на 10-й хромосоме и состоит из 15 экзонов. В

процессе митоза белок в основном связан с хромосомами, в интерфазе выявляется преимущественно в ядрышках. Максимальный уровень белка Ki-

67 в клетке регистрируется в митозе. В G1-фазе клеточного цикла происходит падение его уровня, сменяющееся постепенным возрастанием в ходе фазы S и достижением максимума к следующему митозу [130].

Уже доказано его значение для прогнозирования клинического течения при ряде злокачественных опухолей, например, для нейроэндокринных опухолей определение индекса мечения Ki-67 в настоящее время является стандартной диагностической манипуляцией, необходимой для установления степени злокачественности опухоли (grade). [39].

Роль Кi67 для прогнозирования протоковой аденокарциномы поджелудочной железы недостаточно хорошо ясна, так как большинство исследований указывают на отсутствие прямой корелляции этого маркера с показателями выживаемости больных [60], однако существуют работы,

показывающие тесную связь увеличения индекса Кi67 с нарастанием степени диспластических изменений протокового эпителия (PanIN – панкреатической интраэпителиальной неоплазии) [156].

35

Так, по данным авторов [166], экспрессия Кi67 в клетках нормальных протоков составляла не более 0,41%, при PanIN1A - 0,69%, PanIN1B – 2,33%, PanIN2 - 14,8%, PanIN3 – 22,01%. В клетках инвазивной ПАК индекс мечения

Ki67 составил в среднем от 36 до 99%.

Кроме того, полученные данные коррелировали с изменениями таких молекулярно-генетических характеристик, как активация точечных мутаций онкогена K-ras и снижение экспрессии генов р16 и DPC4, что делает возможным использование индекса мечения Ki67 для диагностики степени дисплазии протокового эпителия и ранней диагностики инвазивного рака ПЖ.

Заключение

Таким образом, протоковый рак ПЖ является одной из самых злокачественных опухолей пищеварительного тракта, обладающей плохим прогнозом. В настоящее время в мире имеется тенденция к увеличению его частоты среди населения развитых стран, что отчасти можно объяснить расширением диагностических возможностей, а отчасти следствием интенсивного воздействия канцерогенных факторов, таких как курение,

диета с большим содержанием жира и мясных продуктов, высокая распространенность хронического панкреатита и сахарного диабета.

Клинически данное заболевание длительное время может протекать бессимптомно, что приводит к поздней диагностике, выполнению хирургических вмешательств лишь на поздних стадиях заболевания и как следствие, к низкому показателю выживаемости больных.

Однако помимо своевременной диагностики и степени радикальности выполненной операции, прогноз ПАК ПЖ зависит от степени злокачественности grade, определяемой морфологическими методами. В

настоящее время общепринятой является система градации принятая ВОЗ, в

36

которую входит оценка таких показателей как дифференцировка

железистого компонента опухоли, ядерного полиморфизма, подсчет количества митозов, содержание в клетках муцина. Несмотря на большое количество исследуемых характеристик, данная система достаточно сложно воспроизводима, а связь ее с данными выживаемости больных не признается некоторыми исследователями. Существуют работы, показывающие возможность применения для оценки степени злокачественности ПАК ПЖ системы градации Глисона, традиционно применяемой в диагностике рака предстательной железы. Adsay et al. В 2005 году разработали на основе системы Глисона балльную систему оценки grade ПАК ПЖ и связали полученные результаты с показателями выживаемости больных. Помимо оценки железистого компонента, существуют системы градации,

оценивающие только показатель ядерной дифференцировки, как например система, предложенная Фурманом для оценки grade рака почки.

Применение таких систем для ПАК ПЖ не изучалось, однако степень ядерной дифференцировки возможно использовать в составе комплексных методов оценки. Активно изучается использование иммуногистохимических показателей пролиферативной активности клеток Ki67 и PNCA, а так же мутацией генов опухолевой супрессии, из которых наибольшее значение предаются мутациям гена p53. Все это приводит к необходимости разработки системы определения степени злокачественности ПАК ПЖ,

которая могла бы учитывать характеристику железистого компонента,

соотношение участков различной дифференцировки, подчеркивать роль анапластических структур, представленных даже в небольшом объеме.

37

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Материал исследования

Для клинико-морфологического сопоставления исследован операционный материал 60 больных ПАК ПЖ, находившихся на лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского с 2005 по 2012 годы, из которых для статистической обработки были выбраны 47 больных (22 мужчин и 25

женщин). Возраст пациентов колебался от 47 до 76 лет, составляя в среднем

60 лет (Рис. 7-8). 13 больных исключенных из статистической обработки умерли в результате осложнений операции или данные об их послеоперационной выживаемости не были получены. У всех пациентов операция была выполнена радикально (R0). Гистологически все изученные опухоли являлись первичными образованиями поджелудочной железы,

соответствующими гистологически протоковой аденокарциноме не специального типа (M8500/3, ВОЗ, 2010).

Возраст (средний возраст 60 лет)

47-60 лет

22

61-76 лет

25

Рис.7 Распределение больных по возрасту

38

Рис.8 Распределение больных по полу

У 24 пациентов после оперативного вмешательства была диагностирована

IIb (pT2-3N1) стадия опухоли, у 19 – IIa (pT2-3 N0), у 3 – III (pT4), у 1 – Ib (pT2N0). В 27 наблюдениях выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы (N1). Стадирование проводилось согласно 7 пересмотру международной классификации TNM (UICC, 2010г) (Рис.9-10).

Рис.9 Распределение больных по клиническим стадиям заболевания

39

Moрфологическая стадия pT (UICC, 2010г)

3

3

pT2

pT3

Рис.10 Распределение больных по стадиям TNM

Преобладающей локализицией опухолей была головка ПЖ (35

наблюдений), в 7 случаях опухоль локализовалась в теле ПЖ, в 1 случае в хвосте, в 4 случаях опухоль выходила за пределы 1 локализации (Рис 11). В

зависимости от локализации опухоли, пациентам выполнялись следующие типы оперативных вмешательств: панкреатодуоденальная резекция (ПДР)

стандартная при T3 опухолях или расширенная при T4 опухолях ; дистальная резекция (ДР) со спленэктомией; дуоденопанкреатэктомия.

Головка

1 4

тело

7

хвост

35

более одной анатомияеской области

Рис.11 Распределение больных по локализации опухоли в ткани ПЖ

40