диссертации / 131

Важным так же является соотношение позитивных лимфатических узлов к общему количеству исследованных [38, 138], что приводит к выводам о преимуществе расширенной лимфаденэктомии при РПЖ [127, 172], но существуют так же исследования, не подтверждающие ее влияние на долгосрочную выживаемость больных [3, 4].

На основании стадии TNM, определяется клиническая стадия заболевания (Таблица 2).

Рис 3. Регионарные лимфатические узлы ПЖ (вид спереди). (AJCC Cancer Staging Atlas (2006)

21

Рис 4. Регионарные лимфоузлы головки поджелудочной железы

(Bosman F.T.//WHO Classification of tumors of the digestive system// Lyon, 2010)

Важнейшим фактором прогноза ПАК ПЖ является R-статус или степень радикальности проведенной операции. Абсолютное большинство авторов исследований отмечают снижение медианы выживаемости у

22

больных с R1 статусом, однако не все исследователи признают его независимую роль, а рассматривают его прогностическую значимость в совокупности со стадией опухоли [3, 4, 26, 37, 118, 151, 158, 168, 173].

Радикальность операции оценивается следующим образом:

-R0 - R0: радикальное удаление опухоли;

-R1: участки опухоли в краях резекции;

-R2: макроскопически оставшаяся опухоль.

Выживаемость больных после операции c R0-статусом и I клинической стадией рака ПЖ составляет в среднем 38,7 месяцев. Больные со стадией II и R0 живут около 8,5 месяцев [129]. Как показали Сетдикова Г.Р. и соавт. (2011г.), кумулятивная доля выживших больных при R0 составляла 0,92, что в 2 раза больше чем при R1 статусе. Крайне важным является метод морфологической оценки R-статуса, то есть наличие опухолевого роста должно оцениваться не только в срезах общего желчного протока и поджелудочной железы, но и по краю забрюшинной клетчатки [55, 56].

Наличие инвазии периневральных пространств является патогномоничным признаком ПАК ПЖ и встречается в большинстве наблюдений. По данным авторов [88] наличие внепанкреатической инвазии нервных стволов является основной причиной местного рецидива опухоли, а микроинвазия периневральных пространств коррелирует с понижением гистологической дифференцировки опухоли.

Микроинвазия кровеносных сосудов встречается при ПАК ПЖ в 17%

случаев и ассоциируется со снижением выживаемости больных [41, 111, 122]. Инвазия крупных кровеносных сосудов, таких как верхняя брыжеечная артерия и чревный ствол, определяет pT4 стадию опухоли. Данная клиническая стадия часто является причиной отказа от радикальной операции и, как следствие, неблагоприятным фактором прогноза.

Гистологическая степень злокачественности (Grade) ПАК ПЖ не является таким однозначным фактором прогноза, как размер опухоли и

23

наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, хотя часть исследователей сообщают о статистически достоверной связи с показателями выживаемости [9, 41, 62, 72, 86, 97, 105, 106, 111, 137, 140, 143, 152, 153].

Высокодифференцированные и низкодифференцированнные опухоли составляют меньшую часть всех наблюдений РПЖ, тогда как большинство относят к умереннодифференцированным. Некоторые исследователи в связи с этим, выделяют только 2 степени дифференцировки ПАК ПЖ -

высоко- и низкодифференцированные опухоли, получая в результате статистически достоверные различия выживаемости в этих группах [101, 137]. Высокодифференцированные опухоли при этом ассоциируются с большей продолжительностью жизни больных (p=0.0001).

1.6Определение степени злокачественности ПАК ПЖ

1.6.1Степень дифференцировки ПАК по системе ВОЗ

Важнейшим прогностическим фактором ПАК ПЖ является степень злокачественности опухоли, определяемая с помощью морфологических методов. ВОЗ (2010) предлагает выделять 3 степени злокачественности ПАК ПЖ, которые являются аналогичными степеням дифференцировки опухоли

(Таблица 3).

Как видно из представленной таблицы, помимо степени дифференцировки железистого компонента в данной классификации учитываются такие факторы, как продукция муцина, митотический индекс, а

так же степень ядерного полиморфизма. Однако, как показывают авторы

[105], данная система в значительной степени субъективна и достаточно трудно воспроизводима, а по мнению других исследователей, не имеет статистически достоверной связи с показателями выживаемости больных

[167]. По этой причине в настоящее время является актуальным

24

1.6.2 Определение ядерной дифференцировки

Роль ядерного полиморфизма в определении степени злокачественности ПАК ПЖ изучена недостаточно, лишь некоторые авторы указывают на прогностическую роль таких ядерных параметров как средний размер ядра и ядерной области в клетках ПАК ПЖ [54, 95]. Однако, для других злокачественных опухолей подобные системы разработаны и успешно внедрены в практику. Так, для почечно-клеточного рака, с 80х годов XX

века, общепринятым является определение степени ядерно дифференцировки по Фурману [59].

Согласно этой системе, выделяют 4 степени ядерной дифференцировки клеток на основании изменения таких характеристик, как размер и форма ядра, структура хроматина и ядрышек (Таблица 4).

Авторы изучали течение заболевания у 103 пациентов, перенесших нефрэктомию по поводу почечно-клеточного рака, в течение 20 лет, в

процессе чего было установлено, что наибольшее прогностическое значение из всех прочих изученных факторов (размер опухоли, наличие некрозов,

характер инвазии), имела степень ядерной дифференцировки опухоли. Так,

опухоль класса Grade 1, не метастазировали в течение 5 лет, тогда как Grade 2 давали отдаленные метастазы в 50% наблюдений. В отдаленном периоде

26

риск метастазирования составлял 38% при опухолях Grade 1 и 71% при более высоких степенях злокачественности. В дальнейшем многие авторы в своих исследованиях подтверждали прогностическую роль степени ядерной дифференцировки опухоли, не только для почечно-клеточного рака, но и для гепатоцеллюлярного рака и колоректального рака [23, 57, 121].

27

1.6.3 Система градации Глисона

Для определения степени злокачественности рака предстательной железы в настоящее время во всем мире принята система оценки,

предложенная американским патологом Дональдом Глисоном в конце 60х

годов ХХ века [66, 67].

Она основана на оценке железистой конфигурации опухоли и количественном соотношении разных железистых вариантов. В отличие от традиционной системы градации, она не учитывает степень ядерной атипии.В зависимости от типа желез присваивается степень градации от 1 до

5. (Рис 5).

28

Рис 5. Шкала Глисона

(А) На рисунке показаны модели железистых структур и соответствующие им баллы.

(В) На рисунке показана шкала Глисона, изданная после согласительной конференции ВОЗ и Международного общества урологической патологии в

2004 году.

Опухоль первой степени градации по шкале Глисона характеризуется наличием практически нормальных желез. По мере увеличения показателя Глисона железистые структуры становятся неоднородными, их размеры и конфигурация - неправильными, границы опухоли - нечеткими. При степени градации, равной 5, железы практически отсутствуют, а опухоль имеет солидное строение.

29

Сумма баллов по шкале Глисона складывается из доминирующего и следующего преобладающего по частоте типа желез, например, 3+5=8.

Полученное число баллов служит важным прогностическим критерием,

позволяющим предположить степень распространенности опухолевого процесса, наличие метастазов, составить прогноз заболевания [23, 27].

Традиционная система градации предусматривает 3х градационное деление клеток (grade1 – grade2 - grade3) на высоко- , средне- и

низкодифференцированные.

При сравнении этих двух классификаций показатели суммы баллов по шкале Глисона от 2 до 4 могут быть отнесены к высокодифференцированной опухоли (grade1), от 8 до 10 - к низкодифференцированной (grade 3), от 5 до 6

- к умеренно дифференцированной (grade 2). Однако, опухоли с показателем Глисона 7 значительно более агрессивны, чем при сумме баллов 5-6 (grade 2),

но менее агрессивны, чем при показателе Глисона >7 (grade 3). Таким образом, при использовании системы Глисона практикующий врач получает дополнительную информацию, позволяющую прогнозировать течение заболевания.

Для оценки степени злокачественности ПАК ПЖ Adsay N.V и соавторы

[22] разработали систему подобную системе Глисона и протестировали ее на

112 больных. В качестве моделей для сравнения были предложены виды опухолевых структур (Р), которые классифицировались следующим образом:

Р1 - четко отграниченные железы с хорошо различимым контуром, P2 -

плохо сформированные железистые структуры с нечетко определяемым контуром, P3 – не железистые структуры. Результатом оценки служила сумма баллов, соответствующих преобладающим и следующим за ними структурам (как и при классической системе Глисона). Сумма ≥ 3

соответствовала grade 1, 4 – grade 2, а ≤ 5 – как grade 3. Полученные данные показали, что корреляция grade с выживаемостью и риском метастазирования сильнее при оценке суммы двух структурных компонентов, нежели чем при

30