диссертации / 131

Учитывая, что структуры, которые оцениваются в 1 и 2 балла в большей степени соответствуют диспластическим изменениям протокового эпителия - панкреатической интраэпителиальной неоплазии (PanIN-2 и

PanIN-3), их нецелесообразно использовать для оценки степени злокачественности инвазивной ПАК. Основные типы железистых структур ПАК ПЖ и их размерные соотношения в соответствии с баллами, по системе Глисона, приведены на схеме (Рис.25)

Рис. 25. Три типа железистых структур ПАК ПЖ и соответствующие им баллы по системе Глисона

В результате данной системы градации, были получены три варианта гистологической дифференцировки ПАК ПЖ, основанные на значении суммы Глисона (Таблица 6).

В соответствии с вариантами степеней злокачественности ПАК ПЖ,

больные были разделены на 3 прогностические группы: grade-1 – 7 человек, grade-2 - 24 человека и grade-3 - 16 человек.

61

Таблица 6

Варианты суммы Глисона и соответствующие им значения grade ПАК

Ниже приведены иллюстрации ПАК 3 полученных степеней градации

(Рис. 26-31).

Рис.26 Протоковая аденокарцинома ПЖ, сумма Глисона 3+3, grade-1.

Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х100.

62

Рис.27 Протоковая аденокарцинома ПЖ, сумма Глисона 3+3, grade-1.

Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х200.

Рис.28 Протоковая аденокарцинома ПЖ, сумма Глисона 3+4, grade-2.

Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х200.

63

Рис.29 Протоковая аденокарцинома ПЖ, сумма Глисона 4+3, grade-2.

Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х200.

Рис.30 Протоковая аденокарцинома ПЖ, сумма Глисона 4+4, grade-3.

Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х200.

64

Рис.31 Протоковая аденокарцинома ПЖ, сумма Глисона 4+5, grade-3.

Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х100.

3.3 Градация ПАК ПЖ в зависимости от наличия или отсутствия в опухоли анапластического компонента

Анапластический компонет (недифференцированный полиморфно-

клеточный, саркомаподобный) нередко может присутствовать в структуре ПАК ПЖ различных по степени дифференцировки или быть основным компонентом анапластических форм рака ПЖ.

Гистологически анапластический компонент опухоли характеризуется преобладанием крупных плеоморфных клеток с уродливыми ядрами,

большим количеством глыбок ядерного хроматина, могут встречаться гигантские многоядерные клетки или клетки с пикнотическими ядрами.

65

Цитоплазма таких клеток часто эозинофильная, содержит вакуоли,

могут встречаться атипичные митозы (Рис. 32).

В некоторых случаях ПАК ПЖ может присутствовать саркомаподобный компонент, характеризующийся веретеновидными и мелкими округлыми клетками с выраженным полиморфизмом и большим количеством митозов, окруженными волокнами стромы, иногда формирующими ритмичные структуры. (Рис. 33)

Анапластический компонент является преобладающим (50% и выше)

вструктуре таких редких форм рака ПЖ, как анапластический

(недифференцированный) и недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками.

Частота встречаемости этих форм составляет 0,2% от общего числа злокачественных опухолей ПЖ, прогноз выживаемости чаще неблагоприятный [123].

Нередко анапластический компонент в небольшом объеме может присутствовать в ПАК ПЖ и служить признаком определения потенциала злокачественности опухоли, как неблагоприятный прогностический фактор,

определение которого явилось одной из задач настоящего исследования.

На третьем этапе исследования пациенты были разделены на 2 группы по признаку наличия или отсутствия в опухоли анапластического компонента, площадь которого составляла от 5 до 30% в срезах.

В исследованном материале анапластический или, один из его вариантов саркомаподобный компонент, встречался преимущественно в низко- и умереннодифференцированных опухолях.

По признаку наличия или отсутствия анапластического компонента все наблюдения были разделены на 2 группы: в 18 случаях в исследованных ПАК ПЖ присутствовали анапластические структуры, такие опухоли были отнесены к группе АК-позитивных (A+), 29 случаев, в которых эти структуры отсутствовали – к группе АК-негативных (A-).

66

Рис.32 Анапластический компонент в протоковой аденокарциноме, окраска гематоксилином и эозином, увеличение х200.

Рис. 33 Саркомаподобный компонент в ПАК ПЖ. Окраска гематокислином и эозином, увеличение х200.

67

3.4 Иммуногистохимичесое исследование пролиферативной и

апоптотической активности ПАК ПЖ

При иммуногистохимическом исследовании проводилась оценка биологических характеристик опухоли, таких как уровень пролиферативной активности и апоптоза. В результате было выявлено, что уровень экспрессии

Ki67, в участках опухоли, обладающих различной степенью дифференцировки, одинаково высок и достигал 80-99%, что говорит о высокой пролиферативной активности протоковой аденокарциномы (Рис.3435).

Рис.34 Высокодифференцированная ПАК ПЖ. Уровень экспрессии Ki67 – до

99%. Увеличение х100.

Сходные результаты были получены при оценке уровня экспрессии p53,

который составлял до 90% в опухолевых структурах различной дифференцировки (Рис.36). Внутренним контролем для реакции являлись нормальные протоковые структуры поджелудочной железы, ядра которых оставались не окрашенными.

68

Рис.35 Низкодифференцированная ПАК ПЖ. Уровень экспрессии Ki67 – до

90%. Увеличение х100.

Рис.36 Умереннодифференцированная протоковая аденокарцинома. Уровень экспрессии p53 в опухолевых клетках до 90%. Ядра нормального протока не окрашены (внутренний контроль). Увеличение х200.

Уровень апоптотической активности опухоли оценивался с помощью реакции TUNEL (The DeadEndTM Colorimetric Apoptosis Detection System),

69

которая маркирует концевые фрагменты молекулы ДНК клеток,

находящихся на последней стадии апоптотического процесса. В результате ядра этих клеток преобретают коричневое окрашиваение, что позволяет произвести их подсчет. Контролем служил срез, предварительно обработанный раствором DNase, вызывающим фрагментацию молекул ДНК опухолевых клеток. В исследованном материале ПАК ПЖ различных степеней дифференцировки, лишь единичные ядра опухолевых клеток на все поля зрения имели положительное окрашивание, тогда как в элементах стромы (фибробластах, лимфоцитах, макрофагах), а так же прилежащих к ткани опухоли лимфоузлах такие клетки встречались в количестве 2-10 на 10

РПЗ. (Рис.37-38)

Рис. 37. ПАК ПЖ. Реакция TUNEL. Единичное окрашенное ядро опухолевой клетки. Увеличение х400.

В контрольном препарате большинство ядер опухолевых клеток имели коричневую окраску, что связано с фрагментирующим воздействием ДНКазы

(рис. 39).

70