диссертации / 122

81

Группа больных ранним РА, серопозитивных по АКА, отличалась от серонегативных больных более высоким уровнем АЦЦП [100,0(22,8-100,0 vs 8,3(0,4-100,0), p=0,04]. При раннем РА IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ обнаруживались совместно с АКА - с частотой: 28,5%, 31% и 28,5%. У

больных серонегативных по АКА: IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ присутствовали в 43%, 38% и 28,5%.

Частота определения АКА у больных развернутым РА (28%) не отличалась от контрольной группы (27,5%, p=0,45) и не зависела от пола и возраста больных. Группа больных развернутым РА, серопозитивных по АКА, отличалась от серонегативных больных более высокой концетрацией АМЦВ в сыворотке крови [1000,0(356,6-1000,0) vs 236,7(48,6-658,3), p=0,003]

и низкой частотой выявления пациентов с высокой активностью заболевания

(24% vs 68%, p=0,005), II рентгенологической стадией (9% vs 37%, p=0,001) и II функциональным классом РА (9% vs 35%, p=0,001). При развернутом РА

IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ обнаруживались совместно с АКА с частотой 24%.

У больных серонегативных по АКА: IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ присутствовали в 52%, 57% и 52% случаев, при этом АЦЦП обнаруживались в 2 раза чаще (p=0,02) чем у серопозитивных по АКА пациентов.(табл.37).

Таблица 37.

Характеристика больных развернутым РА (n=46) в зависимости от позитивности по АКА

82

Примечание: 1-p<0,05 по сравнению с группой негативных значений определения IgM РФ; n (%) – указаны от общего количества пациентов.

Согласно полученным данным (ОППР≤2; ОПОР>0,5; интервал ППК

0,5-0,6), определение АКА попадает в категорию неэффективных тестов, “не имеющих пользы” для диагностики РА независимо от его клинической стадии (табл.38 и рис.14).

83

Таблица 38. Клиническая инфомативность определения АКА при РА

Рис. 14. ROC-кривые для АКА при диагностике раннего РА (1) и РА (2).

Таким образом, частота определения АКА у больных ранним РА не отличалась от таковой при развернутом РА (37,5% vs 28%, p=0,2). При раннем РА серопозитивность по АКА ассоциировалась с высоким уровнем АЦЦП, а при развернутом РА - с повышенной концентрацией АМЦВ. У

пациентов с положительными результатами определения АКА, независимо от длительности заболевания, IgM РФ, АЦЦП и АМЦВ обнаруживались с частотой ≈27%.

У больных, серонегативных по АКА, частота обнаружения IgM РФ,

АЦЦП и АМЦВ достоверно не отличалась как при раннем РА, так и при развернутом РА и составляла примерно 36,5-54%. При развернутом РА у серонегативных по АКА пациентов АМЦВ обнаруживался в 2 раза чаще, чем при раннем РА (p=0,02).

Диагностическая ценность определения АКА при РА является крайне низкой независимо от стадии заболевания.

84

3.3.4. Клинико-лабораторные особенности больных ревматоидным артритом в зависимости от позитивности по антителам к цитруллинированным белкам

Обследовано 993 пациента из них 102 с ранним РА, (длительность <6

месяцев; 79 женщин и 23 мужчины; возраст: 51; 41-62 лет), 891 – с

развернутым РА (длительность >6 месяцев; 733 женщины и 158 мужчин;

возраст: 51; 43-56 лет). Группу сравнения (n=106) составили: 21 - с АС, 23 - с

ОА, 20 - с OVERLAP синдромом, 21 - с ПCА, и 21 здоровых доноров,

сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными. Результаты определения концентрации АЦБ в сыворотках крови больных РА и лиц,

составивших контрольную группу, представлены в таблице 39. Независимо от стадии заболевания, у серопозитивных по АЦБ больных РА уровень IgM

РФ превышал таковой у серонегативных пациентов: при раннем РА в 5,2 раза

(p=0,03), при развернутом РА в 8,6 раз (p=0,0001). Кроме того, среди положительных результатов определения IgM РФ преобладали высокопозитивные значения его концентраций. При раннем РА АЦБ изолированно выявлялись у 14% ( из них: АЦЦП в 100%, АМЦВ в 80%, АКА в 40%) , при развернутом РА- у 19% (из них: АЦЦП в 100%, АМЦВ в 53%,

АКА в 11% ) (табл.39). При раннем и развернутом РА различий клинико-

лабораторных характеристик в группах с изолированно повышенными IgM

РФ и АЦБ не обнаружено.

Таблица 39.

Характеристика больных РА в зависимости от позитивности по АЦБ

85

Продолжение табл.39.

Примечание:*-p=0,03,** p=0,000: по сравнению с “АЦБ-“

3.4.Прогностические модели для диагностики ревматоидного артрита

Сцелью выбора оптимального профиля аутоантител для диагностики раннего РА был проведен пошаговый линейный регрессионный анализ. В

качестве возможных предикторов РА тестировали: IgM РФ, IgA РФ, АЦЦП,

АМЦВ, АКА (табл.40). На основании полученных данных (табл.40)

вероятность наличия заболевания вычислялась по следующей формуле: 2,209-0,001 (ранг IgM РФ)-0,002 (ранг IgА РФ)-0,001 (ранг АМЦВ)+0,001 (ранг АЦЦП).

В качестве верхней границы нормы выбрано значение прогноза 1,698

при котором данная модель обладает наилучшими показателями

86

диагностической ценности: ДЧ 90% , ДС 80%, ОППР 4,5, ОПОР 0,1, ППК

0,91 (рис.15).

Таблица 40.

Коэффициенты прогностической модели для диагностики раннего РА.

Рисунок 15. ROC-кривая для прогностической модели на основе определения профиля аутоантител для диагностики раннего РА

С целью выбора оптимальной панели аутоантител для диагностики развернутого РА был проведен пошаговый линейный регрессионный анализ.

В качестве возможных предикторов тестировали: IgM РФ, IgA РФ, АЦЦП,

АМЦВ, АКА (табл.41). На основании полученных данных (табл.41)

вероятность наличия заболевания расчитывается по следующей формуле:

87

2,093-0,001 (ранг IgM РФ)-0,002 (ранг IgА РФ)+0,001 (ранг АМЦВ)+0,001 (ранг АЦЦП).

Таблица 41.

Коэффициенты прогностической модели для диагностики развернутого РА

В качестве верхней границы нормы, выбрано значение прогноза 1,436 при котором данная модель обладает наилучшими диагностическими характеристиками: ДЧ 92%, ДС 78%, ОППР 4,1, ОПОР 0,1, ППК 0,95 (рис.16).

Рисунок 16. ROC-кривая для прогностической модели на основе определения профиля аутоантител для диагностики РА.

Созданные прогностические модели обладают лучшей ДЧ и

диагностической эффективностью теста (согласно ППК) при РА, независимо от его стадии, по сравнению с отдельными показателями (табл.42).

88

Таблица 42.

Клиническая информативность определения IgM РФ, АЦЦП, АМЦВ и профиля аутоантител при РА

Ранний РА (n=102)

89

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В данном исследовании сравнивалась диагностическая ценность четырех методов определения АЦБ: “неконкурентного” варианта ИФА, ЭХЛ с использованием в качестве “метки” соли рутения и усилением сигнала системой “стрептавидин-биотин”, ИХА на основе коллоидного золота, а

также НРИФ [5,37,246]. Несмотря на особенности детекции АЦБ каждым из методов, их основные диагностические характеристики вполне сопоставимы.

По данным R. Aggarval и соавт. [16], обобщившего многочисленные исследования ДЧ определения АЦБ методом ИФА, она составляет от 66% до

77,5%, что согласуется с полученными нами результатами (71-79%)[383].

Таким образом, можно сделать вывод, что ДЧ ИФА АЦБ, в целом не превышает 79%. Полученные в нашем исследовании значения ДС ИФА АЦБ

(67-94%) совпадали как с литературными (86,1-97%) так и с предоставленными производителями данными (89-98,5%). Следует отметить,

что наиболее низкую ДС (67%) проявлял ИФА АМЦВ. Имеются данные, что при РА клиническая информативность определения АМЦВ (ДЧ 53,7-82,0%;

ДС 82,9-98,7%) не уступает таковой у АЦЦП2 [56,64]. Возможно,

показанный нами меньший, чем у АЦЦП2, уровень ДС АМЦВ связан с высокой частотой обнаружения АМЦВ у больных АС (57%) и OVERLAP-

синдромом (65%), входивших в состав контрольной группы. С целью улучшения ДС биомаркеров рекомендуется поднять их ВГН. Так при ВГН АМЦВ, равной 30 Ед/мл, его ДС повышается до 88%, а при 81,5 Ед/мл – до

98,7%, (ДЧ 57% и 54%, соответственно) [13,131]. Одной из причин несоответствия ДС АМЦВ и АЦЦП, а также низкой согласованности результатов их определения может являться различие в структуре используемых антигенов. В отличие от синтетического ЦЦП2, МЦВ является естественным белком (присутствующим в синовиальной ткани пациентов с РА), обладающим 45 эпитопами, способными подвергнуться цитруллинированию в то время как у ЦЦП2 их всего 2 [72].

90

Полученные нами значения ДЧ (72%) и ДС (94%) определения АЦЦП2

методом ЭХЛ согласуются с результатами C. Chenevier-Gobeaux и соавт. (75% и 96% соответсвенно) [52]. Все характеристики диагностической ценности исследования АЦЦП с помощью ЭХЛ сопоставимы с соответствующими результатами для ИФА и ИХА, при этом ЭХЛ обладала высоким рангом ОППР (12,0), но проявил более низкую ДЧ по сравнению с ИХА. ЭХЛ показала хорошую и высокую степень согласованности со всеми методами определения АЦЦП2, (в частности с ИФА, æ=1), что подтверждает данные B. Cai и соавт. [49].

ИХА АЦБ продемонстрировал более высокую ДЧ (83-85%), чем методы ИФА и ЭХЛ. В нашей работе ИХА использовался для определения АЦЦП2 (“CCPoint”) и АМЦВ (“Rheumachek”). ИХА АЦЦП2 обладал большими ДС, ОППР и ППК по сравнению с ИХА АМЦВ, при этом их ДЧ и ОПОР не различались (табл.43). Низкие значения ДЧ (51%) и ППК (0,57)

ИХА АМЦВ свидетельствуют об ограниченной диагностической эффективности данного теста при РА. В работе F. Renger и соавт. [169]

описано снижение ДЧ ИХА АМЦВ у больных РА на фоне нормализации уровня данных аутоантител под влиянием медикаментозной терапии.

Следует отметить, что ДС ИХА АЦБ в капиллярной крови, превышает таковую при использовании сыворотки для анализа и может достигать 99,1%. [16,193]. Степень согласованности (æ) ИХА с другими методами очень сильно колебалась от 0,1 до 1, при этом æ для результатов между самими ИХА тест-системами также была крайне низкой (0,1), что в первом случае объясняется использованием различных механизмов детекции АЦБ, а во втором - применением различных антигенов.

ДЧ определения АКА методом НРИФ, составила всего 22%. ДС НРИФ АКА (77%) превышала данный показатель только для АМЦВ,

определявшихся методами ИФА (67%) и ИХА (70%) (табл.43). При этом согласованность (æ) с результатами определения других АЦБ, была крайне низкой (0,01-0,4). В литературе приводятся различные данные относительно