диссертации / 122

91

ДЧ АКА при РА (27,6-58%), но при этом, как и в нашем исследовании,

отмечается, что по этому параметру АКА существенно уступают АЦЦП и АМЦВ [32,77,150,154,158,249,250].

В целом определение АЦБ методами ИФА, ЭХЛ, ИХА обладает большей диагностической эффективностью при РА, чем исследование IgM

РФ (табл.43). Большая ДЧ АЦБ нежели IgM РФ подтверждается, в частности,

данными зарубежных авторов, обнаруживших АЦЦП2 у 34-60% и АМЦВ у

29% больных РА, серонегативных по IgM РФ, что согласуется с результатами нашей работы (23-42% и 46%-60%, соответственно) [188,197]. Следует отметить, что среди IgM РФ негативных пациентов наибольшее количество АЦБ позитивных больных было выявлено при определении АМЦВ методами ИФА (46%) и ИХА (60%).

Таблица 43.

Сравнение диагностической ценности различных методов определения АЦБ и IgM РФ

Таким образом, все методы определения АЦБ, исключая НРИФ АКА,

обладают достаточной диагностической ценностью для применения, как в рутинной клинико-лабораторной практике (ИФА, ЭХЛ), так и на этапе скрининга пациентов (ИХА). При этом проведенный анализ позволил выделить тест-системы, обладающие наилучшей клинической

92

информативностью определения АЦЦП при РА: DIASTAT (ИФА) и “A-CCP” (ЭХЛ). Однако следует учитывать отсутствие стандартизации определения АЦБ, даже в рамках одного метода. В 2010 году были приняты классификационные критерии диагностики РА ACR/ELAR, рекомендующие для улучшения внутри- и межлабораторной сопоставимости результатов определения АЦБ (АЦЦП2) с использованием различных методов/тест-

систем, применять не абсолютные значения исследуемых показателей, а

уровни позитивности с выделением негативных (<ВГН), низко- (>ВПП≤3ВГН) и высоко позитивных результатов (>3ВГН) [18]. При использовании данного подхода, нами показано, что при РА частота выявления “высокопозитивных” результатов определения АЦБ примерно одинакова как для АЦЦП (66%) так и для АМЦВ (67%). Одновременно АМЦВ демонстрируют большее количество “низкопозитивных” (16%) и

меньшее “отрицательных” значений (17%) по сравнению с АЦЦП (5% и 29%

соответственно), подтверждая высокую ДЧ данного показателя.

Необходимость определения IgM РФ присутствует в диагностических критериях РА с 1987, а АЦБ (АЦЦП) с 2010 года. [18,22]. Результаты данного исследования подтверждают высокую диагностическую точность определения этих показателей, выделяя АЦБ как наиболее высокоспецифичные и информативные диагностические маркеры РА

[16,31,34,56,65,112,119,122,141,142,147,151,185,196,201,217,227].

Способность изменений уровней РФ и АЦБ отражать воспалительную активность РА носит противоречивый характер. Аmri M. и соавт. [21]

обнаружили достоверную взаимосвязь повышенного содержания в сыворотке крови IgM/IgA РФ, АЦЦП, АКА с ЧПС и ЧБС, а IgM РФ с СОЭ. Нами получены схожие данные о корреляции IgM РФ с ЧПС и АЦЦП с ЧБС при раннем РА. Кроме этого, отмечена взаимосвязь уровня СРБ с концентрацией АМЦВ при раннем РА и IgM/IgA РФ - при развернутом РА. При этом не найдено взаимосвязи концентрации исследуемых аутоантител с DAS28, как и в работах Аmri M. и соавт. [21] и Greiner A. и соавт [91]. Напротив Bas S. и

93

соавт. описали корреляцию уровней IgA-, IgM РФ и АЦЦП с значениями индекса активности заболевания [31], a Alexiou I. и соавт. обнаружили подобную взаимосвязь только для IgM РФ, но не для АЦЦП [19].

Нами обнаружены слабые корреляционные зависимости между наличием системных проявлений и уровнями IgM РФ и АМЦВ при РА.

Подобные данные получены Turesson С. и соавт. [21,32,211] относительно

IgM РФ и АЦЦП в то время как другие исследователи подобных закономерностей не обнаружили.

Выявление IgM РФ и АЦБ в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов [10,21,80,116,123,131,175,247]. Причем прогностическая ценность АЦЦП превышает таковую у других факторов (IgM РФ, СОЭ, СРБ, мужской пол, курение и др.) [8,80,109]. В нашей работе отмечено достоверно более высокое количество суставных эрозий в группе пациентов с высокопозитивными значениями IgM РФ и АЦЦП, при этом уровень IgM РФ возрастал в зависимости от рентгенологической стадии РА, а с рентгенологическими изменениями по Sharp-van der Heijde ассоциировалось повышение уровней АЦЦП и АМЦВ. Кроме этого, в исследованиях

Shankar S. и cоавт. и Xie Q и соавт. [186,247] показано, что пациенты одновременно позитивные по IgA/IgM РФ, АЦЦП и АКА имели больше эрозивных нарушений нежели больные РА, серопозитивные по одному из этих аутоантител, или серонегативные пациенты. Сходные данные получены

Mewar D. и соавт. [138], показавшие ассоциацию уровней этих антител с рентгенологическими нарушениями при РА. Другие авторы находили, что именно АКА лучше всего отражают рентгенологическую прогрессию при РА

[17].

По данным зарубежной литературы, IgM РФ определяется у 60-90%

пациентов с развернутой стадией РА и примерно у 50% - с ранним РА [166]. IgM РФ также обнаруживается у 3-5% здоровых лиц (по результатам данной работы в 3,5%) и у пациентов с другими РЗ. Полученные результаты

94

полностью согласуются с данными литературы и свидетельствуют о недостаточно высокой ДС (79%) данного показателя. Несмотря на включение результатов определения IgM РФ в диагностические критерии РА,

существуют рекомендации расценивать данный показатель в большей степени как прогностический, а не диагностический маркер при РА [58].

На сегодняшний день накоплено достаточное количество данных,

позволяющих считать АЦЦП наиболее диагностически эффективным маркером РА. Так, при использовании АЦЦП первого поколения чувствительность метода являлась достаточно вариабельной – от 41% до

68%, однако разработка синтетического цитруллинированного пептида второго поколения позволила повысить ДЧ до 49-91%, сохранив специфичность на прежнем уровне – около 98% [26,122]. По нашим данным,

ДЧ и ДС АЦЦП для диагностики РА составляет 75% и 87% соответственно.

Диагностический потенциал АЦЦП подтверждается их выявлением у 3469,3% серонегативных по РФ пациентов с РА [26]. Большой интерес представляют данные по определению АЦЦП при других РЗ [26].

Обобщенный анализ результатов выявления АЦЦП при СКВ, СШ,

гранулематозе Вегенера, АС, ПСА, ревматической полимиалгии,

палиндромном артрите (ПР) показал более высокую специфичность данного маркера для диагностики РА по сравнению с РФ [235]. При ПР частота обнаружения АЦЦП (56%) приближалось к таковой при раннем РА (55%), а

при сочетании ПР с РА АЦЦП обнаруживались в 38,1% случаев. При ревматической полимиалгии, напротив, АЦЦП не выявлялись, этот факт позволяет расценивать данный маркер как важный фактор дифференциальной диагностики РА и ревматической полимиалгии у лиц пожилого возраста [178]. Отрицательные результаты определения АЦЦП могут играть существенную роль в дифференциальной диагностике РА и СКВ с наличием эрозивного полиартрита, часто сочетающегося с серопозитивностью по РФ [178]. По результатам нашей работы АЦЦП выявлялись у 20% пациентов с СШ и 20% с OVERLAP-синдромом. Следует

95

отметить, что по нашим и зарубежным данным ДЧ АЦЦП при раннем РА в

среднем, несколько ниже, чем при развернутом РА (39-71%) [146,253].

Полученные нами результаты подтверждают данные других авторов о клинической информативности определения АМЦВ в сыворотках крови больных РА. Концентрация АМЦВ у больных РА является достоверно более высокой, чем у больных ОА, OVERLAP-синдромом, ПА, СКВ, ПСА.

Сходные результаты о связи гиперпродукции АМЦВ при РА приводят C. Dejaco et al. [217]. Также нами обнаружен достоверно более высокий уровень АМЦВ на развернутой стадии РА по сравнению с ранней. Литературные

источники указывают на высокую чувствительность (53,7-82,0%) и

специфичность (89,8-98,7%) результатов определения АМЦВ для диагностики РА [28,65,217]. Согласно нашим исследованиям, ДЧ АМЦВ при РА составляет 85%, ДС 81%. Различия результатов изучения диагностических чувствительности и специфичности АМЦВ могут зависеть от подбора больных РА и контрольной группы и выбранного уровня позитивности. Более низкий, по сравнению с материалами других авторов уровень ДС АМЦВ также связан с наличием в контрольной группе больных

АС, OVERLAP-синдромом и НДА у которых АМЦВ выявлялись,

соответственно в 57%, 65%, 50% случаев, в то время как у здоровых доноров эти аутоантитела не определялись. Вместе с тем, учитывая данные о прогностическом значении АМЦВ при РА [28,65,172,217], нельзя исключить,

что у ряда больных НДА с положительными результатами тестирования в дальнейшем клинические признаки могут трансформироваться в

«достоверный» РА. Возможно, выявленный нами сравнительно невысокий уровень ДС определения АМЦВ также связан с наличием у Sa-

антигена/МЦВ во много раз большего количества эпитопов, способных связываться с антителами, по сравнению с синтетическим ЦЦП

[172,181,237].

Результаты определения ДЧ (32%) АКА при РА, полученные в настоящем исследовании для АКА совпадали с результатами зарубежных

96

исследователей. В ряде исследований описана связь данных антител с тяжестью заболевания [174,232], однако нами подобных закономерностей не обнаружено.

Таким образом, в нашем исследовании показано, что для диагностики раннего РА наилучшим лабораторным маркером являются АЦЦП. На развернутой стадии РА и в целом по группе больных РА определение АЦЦП и АМЦВ демонстрирует сходные показатели клинической информативности

(за исключением несколько меньшей ДС АМЦВ), превышающие таковые у

IgM РФ. Полученные данные подтверждаются другими исследованиями о лучшей ДС АЦЦП при диагностике раннего РА [252], и практически одинаковой клинической информативностью определения IgM РФ, как при раннем, так и при развернутом РА [21]. Следует отметить, что нами выявлена хорошая клиническая информативность определения IgA РФ в сыворотке крови для диагностики РА на ранней и развернутой стадиях болезни,

сопоставимая с параметрами диагностической ценности АМЦВ.

Накопленные данные позволяют рассматривать РФ и АЦБ как различные системы аутоантител и соответственно, выделять два клинико-

лабораторных субтипа РА (АЦБ-позитивный и АЦБ-негативный),

отличающихся по молекулярным механизмам патогенеза, тяжести течения и подходам к терапии [16,114,137,195,215,218]. Так, нами обнаружены достоверно более высокие значения DAS28 в группе АЦБ-позитивных пациентов по сравнению с АЦБ-негативными. Нам не удалось обнаружить изолированного от всех других входящих в исследование аутоантител повышения уровня АЦЦП у больных РА, при этом АМЦВ и АКА изолированно встречались в 33% и 40% случаев. Важно отметить, что в IgM

РФ-отрицательной группе пациентов АЦЦП обнаруживались в 34%, АМЦВ в

48% и АКА в 21% случаев, что подтверждает более высокую ДЧ АЦБ по сравнению с IgM РФ. Также необходимо иметь в виду существование серонегативных по РФ вариантов данного заболевания, при которых по нашим и зарубежным данным АЦЦП выявляется в 34%-38% случаев

97

[9,116,119,181,208,219,253]. Таким образом, для эффективной диагностики РА недостаточно отдельной оценки уровня IgM РФ или АЦБ. Сопоставление результатов совместного определения этих биомаркеров с клиническими показателями, позволяет получить более полную диагностическую информацию. Более того, рядом авторов показано, что совместное определение IgM РФ и АЦБ имеет более высокую ДЧ, чем каждый показатель по отдельности [70,86,164] и позволяет осуществлять диагностику РА на его ранних стадиях, что важно для своевременного назначения более агрессивной противоревматической терапии. В то же время Zhao J. и соавт. [254] продемонстрировано, что совместное определение АЦЦП и АКА не увеличивает диагностическую точность определения АЦБ при РА.

Большинство исследователей, в связи с более низкой ДС АМЦВ по сравнению с АЦЦП, рекомендуется рассматривать АМЦВ как дополнительный тест для верификации диагноза РА

[112,120,124,151,163,185,194,196,216,224,227,243,251]. По данным

M.Rodriguez-Mahou и соавт. [172] одновременный учет результатов тестирования АМЦВ, АЦЦП и IgМ РФ сопровождается увеличением чувствительности до 100%.

К настоящему времени не удалось обнаружить лабораторный биомаркер, который выявлялся бы только при РА, поэтому с целью повышения диагностической ценности определения аутоантител, в

клинической практике начинают применяться диагностические индексы,

полученные путем многопараметрического анализа “in vitrо” (In Vitro Diagnostic Multivariate Index Assay, IVDMIA). При их разработке следует учитывать ряд рекомендаций, выполнение которых приводит к повышению аналитической и клинической точности результатов. Необходимо строгое соблюдение правил преаналитического этапа для всех биологических образцов, включенных в исследование. Для получения достоверных результатов, отношение числа образцов биоматериала к количеству исследуемых биомаркеров должно быть не менее 10:1. Кроме этого, важно

98

оценить аналитическую надежность и диагностическое значение каждого биомаркера отдельно [46,110,245,255]. Результаты, полученные методом линейного регрессионного анализа, свидетельствуют о том, что оценка диагностического индекса для панели аутоантител состоящей из IgM РФ, IgA

РФ, АЦЦП и АМЦВ позволяет повысить ДЧ до 90% при раннем и до 92%

при развернутом РА.

Таким образом, АЦЦП является наиболее диагностически эффективным лабораторным тестом РА. АМЦВ может служить важным дополнительным тестом для диагностики РА у IgM и/или АЦЦП негативных пациентов, а также являться маркером развития тяжелой деструкции суставов. Применение комплексного диагностического индекса, основанного на многопараметрическом анализе IgM РФ, IgA РФ, АЦЦП и АМЦВ в сыворотке крови, позволяет существенно улучшить раннюю диагностику РА.

99

ВЫВОДЫ

1.Методы определения АЦБ в сыворотке крови с использованием ИФА, ЭХЛ и ИХА относятся к категории «полезных» лабораторных тестов для диагностики РА. Оптимальными показателями клинической информативности при РА обладают тест-системы для ИФА АЦЦП (“DIASTAT”) (ДС 94%, ОППР 12,1,

ППК 0,93) и ЭХЛ АЦЦП (“A-CCP”) (ДС 94%, ОППР 12,0, ППК

0,97). ИХА АЦЦП и АМЦВ характеризуются высокой ДЧ (83%- 85%), однако ИХА АМЦВ имеет низкие значения ДС (51%) и ДЭ

(ППК 0,57). Определение АКА методом НРИФ является неэффективным тестом для диагностики РА (ППК<0,5).

2.На ранней и развернутой стадиях РА более половины больных имеют высокопозитивные уровни IgM РФ (54% и 52%), АЦЦП

(52% и 67%) и АМЦВ (50% и 70%). У пациентов с ранним РА чаще встречаются низкопозитивные результаты измерения IgА РФ

(38%). В группе больных с отрицательными результатами определения IgM РФ при раннем и развернутом РА частота обнаружения АМЦВ (40% и 59%) выше, чем АЦЦП (26% и 38%).

3.Повышение уровня аутоантител в сыворотках больных РА,

ассоциируется с клинико-лабораторными показателями активности заболевания. При раннем РА уровень IgM РФ коррелирует с ЧПС (r=0,6, p=0,03); АЦЦП - с ЧБС (r=0,6, p=0,02);

АМЦВ - с СРБ (r=0,3, p=0,001). При развернутом РА уровень IgM

РФ коррелирует с СРБ (p=0,3, r=0,0001); IgA РФ - с СОЭ (p=0,3, r=0,005); АЦЦП - с ЧБС (r=0,3, p=0,003).

4.При развернутом РА увеличение концентрации АМЦВ и IgM РФ в крови коррелирует с развитием внесуставных проявлений заболевания (r=0,2, p=0,001 и r=0,3, p=0,0001).

100

5.Уровень IgM РФ на II-IV рентгенологических стадиях РА достоверно превышает таковой на I стадии (p=0,01; 0,002; 0,006).

Увеличение концентраций АЦЦП и АМЦВ при РА ассоциируется с развитием эрозивного поражения суставов (по Sharp-van der Heijde) (p=0,03).

6.Диагностическими маркерами РА служат IgM/IgA РФ, АЦЦП и АМЦВ. На ранней и развернутой стадиях заболевания АМЦВ обладают наиболее высокими показателями ДЧ (69% и 85%), а

АЦЦП – ДС (87%) и ОППР (4,5 и 5,8). При раннем РА IgA РФ,

АЦЦП и АМЦВ демонстрируют меньшую ДЧ (71%, 59% и 69%) по сравнению с более поздними стадиями заболевания (82%, 75%, 85%).

7.Прогностические модели для диагностики раннего и развернутого РА, основанные на одновременном определении профиля аутоантител (IgM/IgA РФ, АЦЦП, АМЦВ), значительно превосходят по своей клинической информативности (ДЧ 90%, ДС

80%, ОППР 4,5, ОПОР 0,1, ППК 0,91 и ДЧ 92%, ДС 78%, ОППР

4,1, ОПОР 0,1, ППК 0,95) диагностическую ценность раздельного исследования данных антител.