диссертации / 86

конфокальная микроскопия, ультразвуковое исследование кожи и корнеометрия.

Необходимо подчеркнуть, что в обеих группах пациенты практически не отличались по основным анамнестическим, клиническим и лабораторно-

инструментальным показателям.

Клиническая эффективность лечения всех пациентов оценивалась с помощью индекса SCORAD.

По окончании терапии у больных основной группы медиана индекса SCORAD

снизилась в среднем с 39,4 до 8 баллов. Индекс снизился в среднем в 4,92 раза,

динамика индекса SCORAD – 79,7%.

По окончании терапии у больных контрольной группы медиана индекса

SCORAD снизилась в среднем с 38 до 7,6 баллов. Индекс снизился в среднем в 5

раз. Динамика индекса SCORAD – 80%.

В основной группе в результате проведенной терапии клиническая ремиссия была достигнута у 20 пациентов (66,66%), значительное улучшение у 8 (26,66)

улучшение – у 2 (6,66%) пациентов. Отсутствие эффекта и ухудшения кожного процесса не было отмечено ни в одном клиническом случае.

В контрольной группе в результате проведенной терапии клиническая ремиссия была достигнута у 19 пациентов (63,33%), значительное улучшение у 7 (23,33) улучшение – у 3 (10%) пациентов. Отсутсвие эффекта наблюдалось у 1

(3,33%). Ухудшения кожного процесса не было отмечено ни в одном клиническом случае.

В нашем исследовании оценка качества жизни производилась с помощью ДИКЖ до и после лечения.

Медиана ДИКЖ у пациентов основной группы (n=30) до проведения терапии составила 20,5 [21±4] баллов, что соответствует сильному влиянию на качество жизни пациента; после лечения этот показатель снизился до 6 [6,5±1,5] баллов.

ДИЖК снизился в среднем в среднем в среднем в 3,4 раза.

Динамика составила 70,7%. При сравнении ДИКЖ до и после терапии у пациентов с АД выявлялось его статистически значимое снижение по окончании лечения (p<0,001).

81

Медиана ДИКЖ у больных контрольной группы (n=30) до проведения терапии составила 21 [21±5] балла, что говорит о значительном влиянии кожного заболевания на качество жизни пациента. После лечения выявлялось снижение данного показателя до 6 [6,5± 1,5] баллов.

ДИЖК снизился в среднем в среднем в 3,5 раза. Динамика — 71,4%. (p<0,001).

Как мужчины, так и женщины испытывали эмоциональный дискомфорт,

находясь без одежды в общественных местах (бассейн, баня, спортивный зал,

пляж), опасаясь, что окружающие неприязненно оценивают их высыпания.

Проводилось и клиническое наблюдение за побочными эффектами и переносимостью проводимой терапии. Больные оценивали переносимость лкчкния как "хорошо" и "очень хорошо".

Одно из главных требований, предъявляемых к фототерапии - это безопасность и отсутствие побочных эффектов. Изменения показателей биохимического и клинического анализов крови к моменту завершения лечения были незначительными и существенно не различались в обеих группах.

Следует отметить, что статистически значимых изменений гематологических показателей в пределах времени исследования также зарегистрировано не было,

за исключением числа эозинофилов, количество которых снизилось после лечения в обеих группах. При этом все гематологические показатели не выходили за границы референтных интервалов, что подтверждает факт того, что эксимерный лазер с длиной волны 308 нм не оказывает вредного воздействия на основные показатели гемограммы и метаболизма и является безопасным для терапии больных АД.

Внастоящее время актуальной задачей в терапии АД считается разработка и внедрение в практику неинвазивных методов исследования.

Внашем исследовании для оценки морфофункциональных изменений в очагах АД на фоне терапии использовались три неинвазивных метода диагностики:

лазерная конфокальная микроскопия, ультразвуковое исследование и корнеометрия. Благодаря возможности многократного исследования одного и того же участка кожи оценка морфофункциональных изменений проводилась в

82

очагах атопического дерматита до начала терапии, по окончании лечения и в отдаленные сроки наблюдения.

По данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии у большинства пациентов с диагнозом атопического дерматита до начала лечения в эпидермисе наблюдалась следующая патогистологическая картина: нарушение отражательных свойств рогового слоя за счет его значительного утолщения

(гиперкератоз), паракератоза; изменение структуры шиповатого и базального слоев (утолщение цитоплазмы кератиноцитов); увеличение количества рядов зернистого шиповатого и слоев (акантоз); спонгиоз – межклеточный отек в шиповатом слое за счет скопления жидкoсти; расширение капилляров в сосочковой части дермы и отек дермы периваскулярного характера. Петли капилляров были заметно расширены, имели неправильную округлую форму.

После 4-6 недель лечения эксимерным лазером по результатам морфологического исследования кожи с помощью КЛСМ у большинства пациентов были отмечены слабо выраженный гиперкератоз, отсутствие паракератоза и спонгиоза, четкое изображение дермоэпидермального соединения,

отсутствие расширенных и удлиненных капилляров в дерме, восстановление структуры кожи, близкой к норме, однако сохранялось утолщение эпидермиса в целом, также имелось увеличение количества меланоцитов в базальном слое эпидермиса.

По результатом УЗИ в ходе изучения морфологических изменений в очагах атопического дерматита до лечения было выявлено выраженное утолщение кожи.

Кроме того, отмечались снижение эхогенности дермы и умеренное повышение эхогенности эпидермиса. Нарушение динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе свидетельствуют о его утолщении и повышении его эхогенности вследствие развития гиперкератоза, паракератоза и акантоза,

характерных для атопического дерматита. При выраженной лихенификации верхняя граница кожи была бугристая, неровная из-за выраженных изменений в эпидермисе. У поверхностной границы дермы имеется отличительная гипоэхогенная полоска. Отмечалась неоднородность дермы в связи со снижением

83

ее эхогенности. Ввиду разной эхогенности слои кожи дифференцировались друг от друга, что напрямую зависело от степени выраженности лихенификации, отека,

сухости кожи и шелушения. В области базальной мембраны наблюдалась разрыхленность эпидермо-дермального сочленения и его фрагментированность.

Данные признаки подтверждали нарушение барьерной функции пораженной кожи.

После фототерапии с применением эксимерного лазера у пациентов из основной группы наблюдалось изменение картины УЗИ: значительно уменьшились плотность и толщина эпидермиса, а также отмечалось уплотнение базальной мембраны и восстановление нормальной структуры эпидермо-

дермального сочленения; отмечалась резорбция гипоэхогенного участка в

верхнем слое дермы.

После лечения у больных контрольной группы отмечалось изменение картины

УЗИ: также значительно уменьшалась плотность и толщина эпидермиса,

отмечалось уплотнение базальной мембраны и восстановление нормальной

структуры эпидермо-дермального сочленения; отмечалась резорбция гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы.

Методом корнеометрии было установлено, что пациенты обеих групп изначально имели очень сухую кожу. Сразу по окончании терапия в основной группе пациенты имели сухую кожу, а в контрольной группе – нормальную и увлажненную кожу. При повторном исследовании через 4 месяца после терапии в обеих группах отмечалась увлажненная кожа.

Изменение показателей корнеометрии по окончани лечения эксимерным лазером у больных АД характеризовались восстановлением гидролипидной мантии, что обеспечивало длительную ремиссию АД за счет глубокого увлажнения кожи.

Таким образом, полученные результаты неинвазивной диагностики свидетельствуют о том, что фототерапия с пременением эксимерного лазера с длиной волны 308 нм приводит к восстановлению нормального состояния кожи у больных ограниченными формами атопического дерматита.

84

Анализируя все данные лабораторно-инструментальных исследований, а

также клинические результаты (суммарный положительный эффект в основной группе был достигнут у 93,2% больных и у 86,6% пациентов контрольной группы) можно сделать вывод о сопоставимой эффективности эксимерного лазера и топических глюкокортикостероидов.

Однако кортикостероиды могут вызывать ряд нежелательных лекарственных реакций, особенно при длительном их применении.

С учетом безопасности и сопоставимой эффективности лечения основной и контрольной группы, можно установить, что эксимерный лазер с длиной волны

308 нм является достойной альтернативой топическим глюкокортикостероидам в лечении ограниченных форм атопического дерматитиа.

Широкое внедрение данного метода лечения АД в клиническую практику будет способствовать повышению эффективности лечения и качества жизни больных.

85

Выводы

1.Узкополосная фототерапия эксимерным лазером с длиной волны 308 нм является эффективным и безопасным методом лечения больных ограниченной формой атопического дерматита. Клиническая ремиссия и значительное улучшение после проведения терапии наступют у 93,3%

пациентов, что подтверждается выраженной редукцией индекса SCORAD

(до лечения 39,4 [42±16] баллов, после лечения 8 [11±7] баллов).

2.Эффективность терапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм коррелирует со значительным улучшением качества жизни пациентов атопическим дерматитом (медиана индекса ДИЖК до лечения 20,5 [21±4];

после лечения 6 [6,5±1,5]). Редукция ДИКЖ у пациентов АД составляет

70,74%.

3.Применение узкополосной фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм при ограниченных формах атопического дерматита приводит к выраженным изменениям структуры кожи: уменьшению толщины и

плотности эпидермиса (до лечения – 0,37±0,16 мм, после лечения –

0,17±0,07 мм). При ультразвуковом исследовании происходили изменения эхоплотности структур эпидермиса и дермы, свидетельствующие о восстановлении морфофункционального состояния кожи в очагах поражения на фоне терапии эксимерным лазером.

4.В очагах АД на фоне терапии эксимерным лазером отмечается увлажнение кожи после лечения в среднем в течение 4 месяцев (корнеометрическая единица до лечения 20,4±2,7 ед.; после лечения 33,2±2,6 ед.; через 4 месяца

53,55±6,05 ед.), что связано с восстановлением гидролипидной мантии кожи. За счет глубокого увлажнения кожи обеспечивается длительная ремиссия атопического дерматита.

86

5.Морфологические изменения в очагах атопического дерматита, оцененные методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии до и после лечения, подтверждают эффективность фототерапии с использованием узкополосного эксимерного лазера (с длиной волны 308 нм), которая является сопоставимой с эффективностью применения топических глюкокортикостероидов. После 4-6 недель лечения у пациентов как основной, так и контрольной группы было отмечено восстановление структуры кожи, близкой к норме, в том числе рогового слоя эпидермиса,

отсутствие явлений паракератоза и расширенных, удлиненных капилляров.

6.Клинические и биохимические показатели крови у больных атопическим дерматитом на фоне применения эксимерного лазера не выходили за пределы референтных значений, что подтверждает безопасность данного метода.

87

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Фототерапия эксимерным лазером с длиной волны 308 нм показана для лечения больных атопическим дерматитом с площадью поражения не более

30% кожного покрова, в то же время она не рекомедована больным с атопическим дерматитом при наличии явлений вторичной пиодермии.

2.При использовании эксимерного лазера с длиной волны 308 нм для фототерапии атопического дерматита необходимо применять следующие технические характеристики прибора: максимальная энергия в импульсе – 3

мДж, величина светового пятна – 3,2 см2, длительность импульса – 30 нс,

частота 140 Гц, техника последовательного «наложения кругов» с

исключением перехлестывания.

3.Лечение с применением эксимерного лазера рекомендуется проводить курсом из 9-14 процедур, через день, до достижения положительного клинического эффекта, с суммарной дозой УФБ от 50 до 1200 мДж/см2. При выборе параметров интенсивности эксимерного лазера следует учитывать фототип кожи пациента.

4.Для оценки эффективности и безопасности фототерапии эксимерным лазером с длиной вольны 308 нм целесообразно использовать индекс ДИКЖ и

SCORAD, а также проводить катамнестическое наблюдение за пациентами.

5.Фототерапия эксимерным лазером противопоказана пациентам с указанием в анамнезе на фототоксические реакции и повышенную фоточувствительность,

случаи келоидных образований в анамнезе, онкологические заболевания,

заболевания крови с нарушением свертываемости, психосоматические расстройства, беременность и проведение других методов фототерапии в течение последних 3 месяцев.

88

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Афанасьев Ю. И. Гистология. Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Е. Ф. Котовский.- М.: Медицина. – 2001. – С. 744.

2.Ахметов И. И.,. Соколова Т. В. Пащенко И. Г, Т. Я. Тарарак. Атопический дерматит и геликобактериоз у взрослых в условиях микстпатологии. Клинико-морфологические параллели поражения кожи и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2002. – №2. – С. 14–20.

3.Балаболкин И. И. Проблема аллергии в педиатрии. И. И. Балаболкин. Российс. педиатрич. жур. – 1998. – № 2. – С. 49–52.

4.Белоусова Т. А. Аллергодерматозы. Болезни современной цивилизаци. Русс. мед. журнал. – 2003. – № 11. –27. –С. 153–154.

5.Безуглый А. П., Ахмедова Л. Е., Потекаев Н. Н. и др. Ультразвуковое сканирование кожи в практике врача дерматокосметолога. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2006. – № 6. – С.42–48.

6.Бухарович М. Н., Бухарович A.M. "Атопический дерматит" – вопросы терминологии. Вестн. дерм, венерол. – 1989. – № 1. – С. 34–36.

7.Василевская Е. А., Иванова Е. В., Кузьмина Т. С. и др. Использование высокочастотной ультразвуковой аппаратуры для исследования кожи в норме и при патологии. Эксп. и клин. дерматокосметология. – 2005. – № 1. – С. 33–37.

8.Владимиров В.В. Средневолновое ультрафиолетовое излучение широкого спектра (селективная фототерапия) в фототерапии хронических дерматозов. Современные пробл дерматовенерол иммунол и врач косметол – 2009. –

№4. – С. 46–50.

9.Волкова Е.Н. Атопический дерматит. Леч. врач. –2006. – № 9. – С. 22–29.

89

10.Глухенький Б.Т. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопиче-ский дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды. / Б.Т. Глухенький, C.Ä. Грандо. Киев: Здоровье. – 1990. – № 1. – С. 477.

11.Гомберг М. А. Атопический дерматит / М. А. Гомберг, А. М. Соловьев, В. А. Аковбян. Русский медицинский журнал. – 1998. – Т 6. – С.20.

12.Горланов И.А. Значение иммунологической реактивности в оценке клинического течения нейродермита у детей. И.А. Горланов. Вопросы детской дерматологии. JL. – 1985. – С. 6–9.

13.Гребенюк В.Н., Акимов В.Г. Атопический дерматит как термин и заболевание. Вестник дерматологии и венерологии – 1989. – № 5. – С. 20-23.

14.Гольдштейн Л.М. Что же такое диффузный нейродермит и атопический дерматит? Вестн. дерм, венерол. – 1989. – № 3. – С. 32-33.

17.Зимина И. В. Кожа как иммунный орган: клеточные элементы и цитокины. И. В. Зимина, Ю. М. Лопухин, В. Я. Арион. Иммунология. – 1994. – № 1. –

С. 8-13.

18.Иванов О.Л., Молочков В.А., Бутов Ю.С., Кряжева С. Кожные и венерические болезн. Под ред. проф. О.Л.Иванова. М.: Шико. – 2002. – С.

480.

19. Иванов О.Л., Новоселов B.C., Остришко В.В. Диагностика пограничных психических расстройств и их коррекция у больных атопическим дерматитом. Тезис Доклада VII Рос. съезда дерматол. и венер. 1. Казань. –

1996. – C. 34.

20. Иванов С. В., Львов А.Н. Миченко А.В. Атопический дерматит и психические расстройства. Дерматовенерология Симпозиум 10 – 2009. –21.

90