диссертации / 86

ДИКЖ рассчитывается путем суммирования баллов за ответ на каждый вопрос. Результат может находиться в пределах от 0 до 30 баллов. Чем индекс ближе к 30, тем заболевание негативнее влияет на качество жизни больного.

2.3.Лабораторные и инструментальные методы исследования

Всоответствии с задачами исследования лабораторно-инструментальное обследование больных включало: определение биохимических и клинических параметров крови, корнеометрию, лазерную конфокальную микроскопию и ультразвуковое исследование.

2.3.1. Оценка гематологических показателей

Исследование крови производилось со стандартным набором реактивов автоматическим методом на гематологическом анализаторе JENSKulter (США) в

клинической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

41

Были определены следующие показатели: гемоглобин, тромбоциты,

лейкоциты, эритроциты, эозинофилы, СОЭ. В ходе выполнения биохимического анализа крови оценивался уровень глюкозы, холестерина, общего белка, общего билирубина, мочевой кислоты, АЛТ и АСТ. Все показатели получены с помощью автоанализатора «Konelab 30i» (фирмы Thermoelectron, Швейцария) в

биохимической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

2.3.2. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия.

Одним из лидирующих напрвлений в дерматологии в последние годы является неинвазивная дианостики морфофункциональноых изменений кожи. Наиболее актуальным из последних свершений данной области считается метод лазерной сканирующей конфокальной микроскопии (КЛСМ).

С помощью КЛСМ можно наблюдать динамику лечения дерматологических болезней, изменения в структуре кожи под влиянием инсоляции, при этом не нарушается целостность кожных покровов, в отличие от традиционной гистологии. Главными преимуществами данного метода являются быстрота получения результатов обследования, безболезненность процедуры, отсутствие повреждения кожных покровов, возможность неоднократно обследовать одни и те же очаги.

Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия демонстрирует результаты исследований в четырех измерениях: ширина, высота, время и глубина.

В нашем исследовании был использован конфокальный лазерный микроскоп

Vivascope 1500 (Lucid Inc, США) (рис. 6).

42

Рисунок 6. Конфокальный лазерный микроскоп Vivascopе 1500

(Lucid Inc, США)

Основная особенность КЛСМ — применение точечного источника света,

освещающего небольшой участок ткани, с дальнейшим улавливанием отраженного света через оптически соединенную апертуру. Отраженный свет протекает через апертуру, затем лишь имеющийся в фокусе свет доходит до детектора, а свет вне фокуса отклоняется. Таким способом, определяется только единственный план внутри образца, который имеется в фокусе. Числовая апертура линзы объектива, длина волны и размер открытой апертуры устанавливают разрешение изображения, получаемого при помощи КЛСМ.

Лазеры с разными длинами волн используются как источник света для отражающей КЛСМ. Более длинные волны, близкие к инфракрасным, проходят глубже в кожу, при этом предоставляют более низкое разрешение, сравнимое с таковым для коротких волн видимого спектра. В результате локального отличия в коэффициенте преломления внутри ткани возникает отражение света (для

43

отдельных структур). Меланосомы дают мощное отражение с длинами волн видимого (400—700 нм) и близкого инфракрасного (700—1064 нм) спектров, из-

за этого меланоциты и базальные кератиноциты, которые содержат меланин,

изображаются ярко. В микроскопе встроен диодный лазер с длиной волны 308 нм и мощностью менее 28 мВт на поверхности кожи. Из кончика объектива данного микроскопа исходит лазерный луч, полный угол расхождения лучей 128°.

В качестве иммерсионной среды между адгезивным окном и линзой объектива был использован плотный специальный гель для УЗИ (Sonogel, Vertriebs,

Германия), а между тканью и окошком – специальное косметическое масло

(Contacting agent STS, Mavig, Германия) с оптимальным индексом рефракции.

КЛСМ дает возможность прижизненного изучения кожи на глубину до 250 мкм.

Размер каждого изображения, полученного на экране составляет 500x500 мкм.

Сканирование выполняется при помощи 30-кратного иммерсионного объектива с фокусным расстоянием 5,3 мм.

При помощи КЛСМ можно получать изображения придатков кожи и отличать клетки различных слоев эпидермиса, волокна сосочкового слоя дермы и оценить состояние капилляров в дерме.

Во время воспроизведения изображения используется специальное устройство для контакта с кожей, чтобы уменьшить образование артефактов (рис. 7). Оно содержит воду или гель на границе раздела фаз. Это устройство состоит из металлического кольца, которое фиксируется на коже пациента и соединяется с микроскопом, снабженным магнитом.

44

Рисунок 7. Устройство конфокального микроскопа для контакта с кожей.

Таким образом, КЛСМ позволяет оценивать патоморфологические изменения в коже при различных дерматозах. Учитывая неинвазивный характер данного метода, можно исследовать один и тот же участок многократно, что полезно при оценке динамических изменений, происходящих в коже на фоне проводимой терапии.

2.3.3. Ультразвуковое исследование

Для изучения ультразвуковой картины кожи у больных АД до и после терапии использовалось ультразвуковое дермасканирование. Ультразвуковое исследование проводилось с помощью Dermascan C Ver.3 (Cortex Technology,

Дания) (рис.8).

45

Рисунок 8. «Dermascan С Ver.3» (Cortex Technology, Дания)

В данном аппарате имеются пьезокристаллы, генерирующие звуковые волны более высоких частот по сравнению с другими аппаратами. В работе Dermascan С Ver.З используется принцип эхолокации. Высокочастотный ряд импульсов высылается на пьезокристалл импульсным генератором, с последующей пьезоэлектрической трансформацией в ультразвуковую волну. После проникновения волн в кожу и попадания в ткани происходит их отражение от границ сред различной плотности, затем формируется изображение на мониторе данного аппарата после компьютерной обработки информации.

В работе применялась сканирующая головка прибора, генерирующая ультразвуковую волну с частотой 20 МГц. Данная частота позволяет проводить исследование кожи на глубине до 7—8 мм и получать информацию о состоянии эпидермиса, дермы, подкожно-жировой клетчатки. Ультразвуковой прибор работает в двух режимах сканирования — А и В. Первый режим дает возможность измерять расстояния внутри ткани, второй — оценить площадь

46

гипо-, гиперэхогенных зон, оценить плотность гиперэхогенных участков в дерме.

Определение общей толщины эпидермиса проводили в режиме сканирования А.

2.3.4. Корнеометрия.

Для оценки степени влажности кожи, а точнее рогового слоя эпидермиса,

применяется корнеометрия, которая является распространенным методом для данной задачи. Малейшие колебания диэлектрической постоянной в результате изменения уровня гидратации эпидермиса могут приводить к смене емкостных характеристик измерительной системы.

В связи с тем, что электрические волны корнеометрического прибора не проникают глубоко в кожу, измерение содержания воды в коже определяется только на поверхности (в роговом слое); измерение проводится очень быстро (в

течение одной секунды), таким образом предотвращается возможность окклюзии,

которая способна влиять на точность измерений; датчик прибора для измерения нетяжелый, легко используется и имеет небольшую головку с диаметром около одного сантиметра, с помощью которого можно измерять содержание воды на разных участках тела.

Метод корнеометрии позволяет уточнить степень влажности в роговом слое кожи, в связи с этим данный метод исследования может быть использован для оценки эффективности лечебных процедур и косметических увлажняющих средств, а также для диагностики заболеваний кожи,

Корнеометрия относится к полуколичественным методам, так как ее результат выражается в условных единицах (баллах или корнеометрических единицах).

Каждый прибор имеет свою шкалу для измерения содержание воды в коже.

Например, у корнеометра, используемого в нашем исследовании - Combi CMSM/ PH (Courage Khazaka), - шкала имеет пределы от 0 до 120 ед. Если корнеометрическая единица меньше 30, то кожа очень сухая, если корнеометрическая единица от 30 до 45 ед. - сухая, а больше 45 ед., то кожа в разной степени увлажненная.

47

Рисунок 9. Corneometer Combined CM/SM/PH Courage+Khazaka.

Koln-Germany

2.4. Статистическая обработка данных.

Статистическая обработка данных проводилась стандартными методами описательной и вариационной статистики с использованием множественного и простого линейного регрессионного анализа. Значения рассчитаны и изображены в виде М ± mM, М ± G, P ± mP и r ± mR, где М - среднее арифметическое, m -

ошибка репрезентативности (стандартное отклонение), г - коэффициент корреляции, Р - относительные величины, выраженные в процентах. С помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена оценивалось степень корреляции

значения. Для сравнения средних значений показателей между исследуемыми группами использовался критерий (t) Стьюдента. С помощью теста Манна-

Уитни осуществляли сравнение групп. Достоверным критерием различия считался р<0,05.

Статистическая oбрабoтка данных выпoлнялась на PC Intel Pentium IV, 2,4 Ghz,

в среде Windоws ХР, с испoльзoванием прoграммы Еxсel 2003 и пакета статистических программ (SPSS).

48

2.5. Методы лечения.

2.5.1. Техническая характеристика эксимерного лазера.

Больные АД из основной группы получали лечение методом фототерапии УФБ-лучами с применением ксенон-хлоридного эксимерного лазера (ЭЛ) («XTRAC», США) с длиной волны 308 нм (рис. 10).

Главное достоинство ЭЛ в том, что он монохроматичен, воздействует одной длиной волны 308 нм на один выбранный хромофор.

Эксимерный лазер с длиной волны в 308 нм дает возможность как приостановить аутоиммунные патологические процессы в коже, влияя на Т-

лимфоциты и вызывая их уничтожение, так и из-за подбора высокой энергии при малом времени излучения (до 30 нс) обеспечить абляцию кератиноцитов,

находящихся в нестабильном митозе. Данные кератиноциты имеют патологические гены, они способны бесконтрольно делиться и вызывают не только поражение кожи, но даже вторичные изменения в других органах и системах.

Длина импульса составляет 30 нс, что способствует процессу вапоризации и отсутствию термических эффектов. Частота импульсов достигает 140 Гц. Система доставки излучения представлена оптоволоконным кабелем длиной 2 метра и насадкой со сменными наконечниками. Площадь светового пятна - 3,2 см2 (рис.

11).

Лазер производит высокоинтенсивное излучение до 4200 мДж/см2, что считается необходимым условием для гибели патологических клеток.

В лазере «XTRAC» имеется точная термическая доза 3 мДж/см2 за 1 импульс,

учет числа импульсов, сумма энергии за один сеанс и за весь курс лечения, что гарантирует контроль и безопасность.

«XTRAC» обладает программным обеспечением, позволяющим производить облучение как отдельных очагов поражения, так и больших поверхностей, а также работать в трех режимах, на различных скоростях и обеспечивать равномерное

49

распределение энергии без пропусков и перекрытий, дозируя суммарную

энергию на всех участках.

Рисунок 10. Ксенон-хлоридный эксимерный лазер «XTRAC», США

Рисунок 11. Световое пятно эксимерного лазера

50