диссертации / 59
.pdf
|
|
31 |
|
• Сколиозы, |
обусловленные заболеваниями грудной клетки |
||
(ру бцовые на фоне эмпиемы, |
ожогов, |
пластических операций на |
|
грудной клетке). |
|
|
|
• Сколиозы в следствии аномалий развития позвонков и ребер. К этой группе относятся все врожденные сколиозы,
возникновение которых связано с костными диспластическими изменениями.
• Идиопатические сколиозы - клиническая картина деформации позвоночника выражается в постепенном его искривлении во фронтальной и сагиттальной плоскостях и торсии.
При |
сколиозе I |
степени |
определяются слабость мышц |
|||||
спины, |
асимметрия |
надплечий, |
|
углов |
лопаток, |
|
боковое |
|
искривление |
позвоночника (преимущественно |
вправо |
в |
грудном |
||||
отделе и влево — в поясничном), |
|
наличие |
мышечного валика в |
|||||
поясничном |
отделе |
позвоночника, |
возникающее |
вследствие |
||||
торсии его вокруг вертикальной оси. |
|
|
|
|||||
При осмотре больного спереди отмечаются сглаженность |
||||||||
треугольника |
талии |
(на |
стороне |
выпуклости |
дуги |
|||
искривления), |
более |
высокое |
положение |
крыла подвздошной |
||||
кости. |
|
|
|
|
|
|
|
|
При сколиозе II и III степени углы лопаток расположены асимметрично, появляется выраженное боковое искривление позвоночника с наличием реберного горба (кифоз).
В отличие |
от |
рахитического, |
кифоз |
при боковом |
||
искривлении всегда бывает односторонним. |
Обнаруживается |
|||||
асимметрия |
надплечий, |
при этом их плоскость |
не |
совпадает с |
||
плоскостью |
таза. |
Появляются противоискривление |
в поясничном |
|||
32
отделе позвоночника и отклонение туловища от вертикальной оси. Рост позвоночника в длину задерживается.
При сколиозе IV степени рост туловища в длину
прекращается. |
Все |
туловище |
смещается |
в |
сторону |
основной |
||||
дуги |
искривления |
позвоночника; |
грудная |
клетка |
резко |
|||||
деформируется, |
что |
приводит |
к смещению |
внутренних |
органов. |
|||||
В особенно тяжелых случаях наблюдается сдавление |
спинного |
|||||||||
мозга, |
нарастают признаки пареза, |
вплоть |
до |
паралича |
нижних |
|||||
конечностей [39, 57, 131]. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
2. По форме искривления:
• С-образный сколиоз (с одной дугой искривления)
• S-образный сколиоз (с двумя дугами искривления)
•Z- образный сколиоз (с тремя дугами искривления)
3.По локализации искривления:
•шейно-грудной сколиоз (вершина искривления на уровне
Th3 - Th4);
•грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th8 -
Th9);
•грудо-поясничный сколиоз (вершина искривления на уровне Th11 - Th12);
•поясничный сколиоз (вершина искривления на уровне L1 -
L2);
•пояснично-крестцовый сколиоз (вершина искривления на уровне L5 - S1).
33
4. По изменению статической функции позвоночника:
• |
компенсированная (уравновешенная) |
форма |
сколиоза |
||
(осевая |
вертикальная |
линия, |
опущенная от |
верхушки |
остистого |
отростка С7 позвонка, |
проходит через межягодичную складку); |
||||
•некомпенсированная (неуравновешенная) форма сколиоза
(осевая вертикальная линия, опущенная от верхушки остистого отростка С7 позвонка, отклоняется в сторону и не проходит через межягодичную складку).
5. Клинико-рентгенологическая классификация |
сколиоза |
(по |
|||
В.Д. |
Чаклину, |
1957): |
|
|
|
|
• I степень сколиоза - слабо выраженное искривление |
||||
позвоночника |
во фронтальной плоскости, |
исчезающее |
в |
||
горизонтальном |
положении. |
Асимметрия надплечий и лопаток |
|||
при шейно-грудном и грудном сколиозе и талии при поясничном
сколиозе, |
асимметрия |
мышц на уровне |
дуги искривления. |
Угол |
сколиотической дуги |
составляет 175° |
- 170° (угол сколиоза |
||
1° - 10°). |
|
|
|
|
• II степень сколиоза - искривление позвоночника более выраженное и не исчезает полностью при его разгрузке,
выявляется незначительная компенсаторная дуга и небольшой реберный горб. Угол сколиотической дуги составляет 169° - 150° (угол сколиоза 11° - 25°).
•III степень сколиоза - значительное искривление
позвоночника во фронтальной плоскости, |
с компенсаторной |
|||||||
дугой, |
выраженной |
деформацией |
грудной |
клетки |
и |
большим |
||
реберным |
горбом. |
Туловище отклонено в |
сторону |
основной |
||||
сколиотической дуги. |
Коррекция |
при |
разгрузке позвоночника |
|||||
незначительная. |
Угол сколиотической |
дуги |
составляет |
149° - |
||||
120° (угол сколиоза 25° - 40°). |
|
|
|
|
|
|||
34
• IV степень сколиоза - резко выраженный фиксированный кифосколиоз. Нарушение функции сердца и легких. Угол сколиотической дуги - более 40°).
6. По изменению степени деформации в зависимости от нагрузки на позвоночник выделяют:
• нефиксированный (нестабильный) сколиоз;
•фиксированный (стабильный) сколиоз.
7.По клиническому течению:
•непрогрессирующий сколиоз;
•прогрессирующий сколиоз.
Миофасциальный болевой синдром
Вотечественной литературе существует более 25
определений болевых синдромов с локализацией в |
мышцах, |
|
фасциях и связочном аппарате. |
Миофасциальный |
болевой |
синдром является одной из основных причин невертеброгенных
болей в спине, |
шее и конечностях. |
|
|
||||
С данной патологией на протяжении жизни сталкивается |
|||||||
практически |
каждый |
человек. |
Проблеме |
мышечной |
боли |
||
посвящены научные работы |
Port |
(1920), Д. |
Симонса |
(1975), |
|||
Я.Ю. |
Попелянского (1976), Е.С. |
Заславского |
(1976), Дж. Тре- |
||||
велла |
(1989), |
А.А. |
Скоромца |
(1990), А.А. |
Лиева |
(1992), |
|
Ф.А. |
Хабирова (1995), Г.А. |
Иваничева (2007). |
|
||||
Известно, что в мировой медицинской практике мышечная боль занимает второе место, уступая первенство головной боли [34, 37, 77, 93].
|
|
|
|
|
|
|
|
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основными причинами развития миофасциального болевого |
|||||||||||||||
синдрома |
(МФБС) |
являются: |
|
растяжение |
мышцы |
(неудачный |
||||||||||
прыжок, |
|
поворот); |
повторная |
микротравматизация (хроническая |
||||||||||||
перегрузка, |
длительная |
работа |
нетренированных |
мышц); |
позное |
|||||||||||
перенапряжение |
(длительное |
пребывание |
в |
антифизиологической |
||||||||||||
позе); |
|
переохлаждение |
|
мышцы; |
эмоциональный стресс |
[15, 56, |
||||||||||
86, |
140]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Постановка правильного диагноза во многом зависит от |
|||||||||||||||
полноты |
анамнестических сведений, |
детального |
анализа |
жалоб |
||||||||||||
пациента и от тщательности клинического |
осмотра, |
который, |
||||||||||||||
помимо |
традиционного |
|
неврологического, |
должен |
включать в |
|||||||||||
себя методы мануальной диагностики, |
тестирование |
состояния |
||||||||||||||
мышц, |
|
а также параклинические методы [24, 182]. |
|
|
|
|||||||||||
|
Миофасциальный |
болевой |
сидром |
определяется |
как |
|||||||||||
хроническая |
мышечная |
боль, |
|
отраженная |
из |
|
активных |
|||||||||
миофасциальных |
триггерных |
|
точек, |
с |
проявлением |
их |
||||||||||
дисфункции |
(Дж. |
Тревелл и Д. |
Симонс, |
1989). Для |
постановки |
|||||||||||
диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо
определить: |
спазмированную, |
болезненную при |
пальпации |
|||
мышцу; |
наличие в этой |
мышце зон еще большего болезненного |
||||
мышечного |
уплотнения; |
активные триггерные |
точки, |
при |
||
надавливании на которые боль иррадиирует в отдаленные от
расположения этой точки зоны (отраженные боли) |
[55, 62, |
128]. |
|
Согласно классификации Г.А. Иваничева и Н.Г. Старосель-
цевой (2002) выделяют следующие стадии миофасциального болевого синдрома:
I |
стадия |
|
(латентный |
миогенный |
триггерный пункт) |
– |
|||
местная |
боль, |
в |
покое |
отсутствует, |
провоцируется |
давлением |
|||
или растяжением |
мышцы, |
отраженная боль не вызывается. |
При |
||||||
поперечной пальпации |
нет |
локального |
судорожного |
ответа. |
|||||
36
Выявляется гипертонус мышцы, пальпаторно - мышца обычной консистенции, не укорочена. Местные вегетативные реакции в покое не выражены, однако они могут быть спровоцированы энергичной пальпацией.
II стадия (активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями) – спонтанная тянущая боль во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус. Пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседних участках, по ходу мышцы. Определяется повышенный тонус всей мышцы или групп агонистов, а также вызывается локальный судорожный ответ.
III |
стадия |
(активный |
триггерный |
пункт |
с |
||
генерализованными |
мышечно-тоническими |
реакциями) |
– |
||||
диффузная |
выраженная |
боль в |
покое, |
усиливающаяся |
при |
любом |
|
движении. |
Пальпация |
мышцы |
сопровождается |
генерализацией |
|||
болезненности и резким повышением тонуса мышц – агонистов и
антагонистов. |
Из-за повышенного |
тонуса |
мышцы определение |
||||
локального |
мышечного |
тонуса |
затруднено, |
а |
поперечная |
||
пальпация невозможна [37, 75]. |
|
|
|
|
|
||
Локальный судорожный ответ |
– |
это преходящее |
сокращение |
||||
в основном тех мышечных волокон тугого тяжа, |
которые |
||||||
непосредственно связаны |
с миофасциальной |
триггерной точкой. |
|||||
Проявляется в виде «судорожной волны» или «ряби» на кожной поверхности вблизи прикрепления мышечных волокон.
При миофасциальном болевом синдроме первые болевые ощущения могут возникать внезапно после интенсивной физической нагрузки, переохлаждения или постепенно в результате хронической перегрузки мышцы. Боль имеет собственный паттерн (специфический рисунок) и не соответствует дерматомному, миотомному или склеротомному распределениям иннервации. Интенсивность боли при МФБС
37
может быть различной и возникать в покое или при движениях
[36, |
125, |
158, |
188]. |
|
|
При осмотре пациента с МФБС необходимо оценить |
|||
подвижность и |
позу больного. |
При наличии активных |
||
триггерных точек растяжение пораженной мышцы вызывает
усиление боли. |
Движение, |
связанное |
с |
растяжением мышцы, |
||||
ограничено. |
При пальпации |
выявляется напряженность |
мышечных |
|||||
волокон |
(пальпируемые |
мышечные тяжи). |
|
При надавливании на |
||||
миофасциальную триггерную точку у пациента |
возникает |
|||||||
непроизвольное движение (вздрагивание) |
тела |
(«симптом |
||||||
прыжка»). |
|
Щипковая пальпация вызывает |
локальный судорожный |
|||||
ответ. |
Может |
наблюдаться |
выраженный |
дермографизм. |
У ряда |
|||
больных |
|
с |
МФБС |
выявляются |
депрессивно-тревожные |
|||
расстройства [11, 23, 87].
Критерии диагностики МФБС (не менее пяти):
1.Большие критерии:
•жалобы на региональную боль;
• |
пальпируемый «тугой» |
тяж в мышце; |
• |
участок повышенной чувствительности в области |
|
«тугого» |
мышечного тяжа; |
|
•характерный паттерн отраженной боли;
•ограничение объема движений.
2.Малые критерии (не менее одного):
•воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при пальпации миофасциальной триггерной точки;
•локальное сокращение заинтересованной мышцы при пальпации миофасциальной триггерной точки или ее инъекции;
38
• уменьшение боли при растяжении мышцы или лечебной
блокаде.
Важным методом в диагностике боли в спине у детей
является |
исследование |
эмоционально-личностной |
сферы |
||||
пациента. |
С |
этой целью |
необходимо |
использовать |
тесты |
||
Ч. Спилбергера, |
комплексный болевой опросник, |
состоящий |
из |
||||
шкал, |
характеризующих |
эмоциональные, |
когнитивные |
и |
|||
поведенческие аспекты переживания боли и формирование
стратегии по ее преодолению. |
Для характеристики |
болевых |
ощущений применяются визуально-аналоговая шкала |
(ВАШ), |
|
отражающая интенсивность боли; |
опросник качества |
жизни; |
комлексный болевой опросник [27, 30, 103, 118, 120, 137,
153, |
192, |
207]. |
|
|
|
|
|
|
|
Для оценки боли у детей 3–7 лет |
используются |
||||||
проективные |
(чаще |
рисуночные, |
цветовые) |
методы. |
Дети |
|||
данного возраста могут сами указывать на боль, |
выражать ее |
|||||||
интенсивность с помощью цвета или рисунка, |
а также |
при |
||||||
помощи фотографий. |
|
|
|
|
|
|||
|
С 7 лет появляется возможность в применении числовых, |
|||||||
вербальных, |
|
а также |
визуально-аналоговых |
шкал. |
В возрасте |
|||
7–12 лет благодаря формированию конкретно-операционального
мышления при оценке качества и интенсивности боли |
широко |
|||||||
используются |
ассоциации ребенка с ситуацией боли. |
Оценка |
||||||
самой |
боли |
уже |
включает |
не |
только |
сенсорные |
и |
|
эмоциональные, |
но и ситуативные параметры. |
|
|
|
||||
Дети старше 12 лет обладают достаточно развитым абстрактным мышлением и способностью к самоанализу и рефлексии. Чаще всего в работе с ними используются методы самоотчета, различные виды дневников боли, где может фиксироваться информация не только об интенсивности боли,
|
|
|
|
|
39 |
|
|
|
|
|
|
но и о том, |
что |
помогает |
справиться с |
болью, |
а |
что |
ее |
||||
усиливает [40, 76, 154, 173]. |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Необходимым |
дополнением |
к |
клиническим |
|
методам |
|||||
исследования |
являются |
следующие |
|
параклинические |
методы, |
||||||
позволяющие |
уточнить |
топический |
и |
нозологический |
диагноз |
||||||
при |
болях в |
спине |
у |
детей: |
рентгенография позвоночника |
в |
|||||
2-х |
проекциях (прямая |
и |
боковая); |
при |
необходимости |
– |
|||||
функциональные |
укладки, |
|
пробы |
(сгибание, |
разгибание); |
рентгенография |
таза; |
магнитно-резонансная |
томография; |
||
компьютерная |
томография; |
электронейромиография; |
|||
денситометрия; |
радиоизотопная |
остеосцинтиграфия; |
|||
миелография (по |
показаниям) |
[152, 164, 170]. |
|
||
5. Лечение боли в спине у детей и подростков
Лечение дорсалгии начинается с момента определения
патологии, послужившей причиной боли в спине. При
миофасциальном болевом синдроме применяют нестероидные
противовоспалительные |
средства |
(НПВС), |
а с целью |
устранения |
болезненного мышечного спазма назначаются миорелаксанты, |
||||
инъекции анестетиков |
— блокады |
с лидокаином или |
новокаином |
|
вмиофасциальные (триггерные) точки, нефармакологические
средства: |
|
постизометрическая |
релаксация, |
|
мануальная |
||||||||||
терапия, |
|
кинезотерапия, |
|
массаж, |
|
иглорефлексотерапия, |
|
||||||||
специфическое |
местное воздействие |
на |
мышцы, |
физиотерапия |
и |
||||||||||
ЛФК[3, |
13, |
21, |
25, |
45, |
91, |
108, |
114, |
117, |
133, |
138,156, |
|||||
166, |
169, |
181, |
|
189, |
193, |
194, |
198, |
200, |
201]. |
|
|
|
|
||
|
Для купирования болевого синдрома применяют следующие |
||||||||||||||
нестероидные |
противовоспалительные |
препараты: |
ибупрофен, |
|
|||||||||||
диклофенак, |
|
лорноксикам. |
Длительность |
лечения |
составляет |
||||||||||
10-14 дней. |
|
|
Для |
купирования |
миофасциального |
|
болевого |
||||||||
синдрома |
у |
детей |
возможно применение НПВС: |
|
ибупрофен |
||||||||||
20-40 мг/кг/день; |
|
|
напроксен |
с 5 |
лет |
10-20 |
мг/кг/день |
в |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 приема; |
диклофенак |
(вольтарен) |
– с 6 лет 2-4 мг/кг/сут; |
|
|
|||||||||||||
нимесулид |
(найз, |
|
нимулид) |
|
с |
12 |
лет |
1,5 |
мг/кг |
2-3 |
раза |
в |
||||||
день (макс. |
сут. |
|
доза 5 мг/кг); |
|
с 15 лет – мелоксикам (сут. |
|||||||||||||
доза |
7,5 мг). |
Возможно |
местное |
применение |
гелей, |
мазей, |
||||||||||||
содержащих |
|
НПВС, |
– |
|
долгит |
|
(ибупрофен), |
|
найз |
|
гель |
|||||||
(нимесулид)[42, |
|
|
63, 101, 104, 186, 195]. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Для эффективной борьбы с хроническим болевым синдромом |
|||||||||||||||||
целесообразно |
использовать |
|
антидепрессанты, |
особенно |
если |
|||||||||||||
имеется |
стойкий |
рецидивирующий |
болевой |
синдром, |
||||||||||||||
сопровождающийся |
|
депрессивным |
состоянием. |
|
В |
этом |
случае |
|||||||||||
возможно использовать амитриптилин 25-50-75 мг/сут., |
|
|
||||||||||||||||
имипрамин |
(мелипрамин) |
детям, |
6-8 |
лет |
25 |
мг/сут., |
9-12 |
лет |
||||||||||
25-50 мг/сут., |
|
|
старше |
12 |
|
лет |
|
50-75 мг/сут., |
|
сертралин |
||||||||
25-50 мг/сут. |
|
|
Анальгетический |
|
эффект |
этих |
препаратов |
|||||||||||
развивается через 14-20 дней после начала |
терапии, |
а |
для |
|||||||||||||||
его |
поддержания |
|
необходим |
|
прием |
данных |
препаратов |
– |
не |
|||||||||
менее 6 недель |
[95, |
105, |
113, |
122, 206].Следуетособ |
|
енно |
||||||||||||
отметить,чтопредставленныевышелекарствсредстванные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
детскойиподроспрактикев ерапковойболевыхсиндромови |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
применяюдостаредкоточнося |
|
|
|
|
|
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Вкомплексной терапии мышечных болевых синдромов
применяют |
|
миорелаксанты, |
которые |
позволяют |
разорвать |
|||||||
порочный |
|
круг: |
боль - |
мышечный спазм - |
боль. |
Применяются |
||||||
следующие |
лекарственные |
средства: |
баклофен, |
тизанидин, |
||||||||
толперизон. |
У |
детей |
применяют |
толперизон |
(мидокалм), |
|||||||
баклофен |
|
(баклосан) |
, тизанидин (сирдалуд) |
- с |
12 |
лет [51, |
||||||
92, |
96, |
148, |
183, |
202]. |
|
|
|
|
|
|
||
|
Толперизон |
|
(мидокалм) |
является |
миорелаксирующим |
|||||||
средством |
центрального |
действия. |
Оказывает |
избирательное |
||||||||
угнетающее влияние на каудальную часть |
ретикулярной |
|||||||||||
формации |
|
мозга, |
|
обладает |
центральными |
холиноблокирующими |
||||||