диссертации / 59

2. Практические

рекомендации,

разработанные в ходе

научного

исследования,

используются

вучрежденияхздравоо ранения

Смоленскойобласти

при

диспансерном обследовании

с

целью

выявления групп

риска по

развитию хронической боли

в

спине

По

материалам

диссертации

опубликовано

15

научных

работ,

в

т.ч.

в местной печати -

3,

в центральной

печати

–

12.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 141 страницах

машинописи,

включает

введение,

обзор

литературы,

3 главы

собственных

исследований,

обсуждение,

выводы,

практические рекомендации,

приложения и указатель литературы из 205 источников,

в т.ч.

–

102 отечественных и 103 – зарубежных авторов.

Работа

иллюстрирована 11 таблицами и 35 рисунками.

Боль в спине (дорсалгия)

встречается

примерно с

одинаковой частотой в различных

этнических

популяциях,

направлений:

ревматологов,

ортопедов,

нейрохирургов

[60,

146,

178].

Изучение вопроса о боли в

спине своими

истоками уходит

в далекие

века

до нашей эры.

В «Гиппократовых сборниках»

коррекции

искривленного

позвоночника.

Известно,

что

«трактат ы о переломах и суставах»,

в которых большая

часть

материала

посвящена другим ортопедическим процедурам,

которые облегчали боли в

спине,

были сохранены частично.

«Трактат

о нервном

ишиасе»,

опубликованная впервые в 1764

году.

В

дальнейшем

изучением

проблемы дорсалгии занимался

термин

«радикулит».

R. Beneke

(1897)

исследовал

дистрофические изменения в позвоночнике,

которые

обозначал,

как спондилез [44, 69].

Необходимо

отметить,

что

боли

в

спине

у

детей

встречаются

гораздо

реже,

чем

у

взрослых,

несмотря

на

это

данная

проблема

является актуальной

и

дискутабельтной.

В литературе

начала

XX

века

встречается упоминание,

что

ишиас,

проявляющийся

у

детей,

имеет

вторичные

этиологические

факторы.

J. Sikard

(1925)

описывал

проявления

ишиаса

у

пациентов в

возрасте

12

лет.

девочки

12

лет опубликовал впервые

в

1946 г.

H. Wahren.

В период

с 1946 по 1960 гг.

в

научной

литературе

представлены

работы,

в которых

описываются пациенты

моложе

18 лет,

оперированные

по поводу

грыж

межпозвоночных

дисков.

проблемы

боли

в спине у детей и подростков.

В

работах

Е.В.

Макаровой,

Д.Р.

Штульмана

(1967)

описаны дископатии

у

детей

и

подростков.

С.И.

Окунева,

Г.Г.

Шанько

(1975)

наблюдали

детей и подростков с признаками люмбалгии.

В

конце XX - начале XXI века новейшие методы исследования

позволили

изменить

подходы

к

изучению

боли

в

спине,

Боль в спине

необходимо

классифицировать,

основываясь

на диагностических

критериях,

что необходимо для полного и

наиболее точного понимания диагноза.

3.

Другие

дорсопатии,

которые

включают

симптоматические болевые синдромы области спины.

Принимая решение о

постановке

диагноза,

изначально

учитываются предполагаемые этиологические факторы.

В этой

связи выделяют:

1.

Первичные

(вертеброгенные),

к

которым

относятся

изменения

позвоночника

(межпозвоночных

дисков,

дуго-

отросчатых,

реберно-поперечных

суставов,

компрессионные

переломы тел позвонков,

опухоль позвонка)

и др.

2.

Вторичные

(невертеброгенные):

врожденные

аномалии,

спондилолиз/спондилолистез,

остеопороз,

травмы,

заболевания

внутренних органов, гематологические поражения,

психогенные

причины и др.

3.

Другие

состояния:

инфекционные

поражения

и

метастатические поражения.

К

данному

разделу

необходимо

отнести

причины

боли

в

спине

у

детей,

связанные

с

положением тела.

Следует

отметить,

что

первичные

(вертеброгенные)

причины

относятся

к развившимся

дегенеративным

изменениям

16

позвоночника,

а вторичные (невертеброгенные)

– связаны с

Выделяют следующие формы болевого синдрома:

1.

Локальная – основана на раздражении болевых

афферентных

волокон,

расположенных

в связках,

мышцах,

надкостнице

суставных

отростков,

наружных

слоях

фиброзного

кольца и в синовиальной оболочке фасеточных суставов.

2.

Отраженная

–

боль,

связанная

с

патологией

внутренних органов (висцеросенсорный феномен

Захарьина-

Геда),

а

также боль,

которая

распространяется

из

позвоночника

в

области,

лежащие

в

пределах дерматомов,

иннервируемых соответствующими сегментами спинного мозга.

3.

Радикулярная

(корешков ая)

–

заключается

в

поражении

(раздражении

или

сдавлении)

корешка

спинномозгового

нерва.

Корешковая

боль

распространяется

вдоль всего дерматома или его части.

Ряд авторов

(M. Mohreni-Bandpei,

M. Bagheri-Nesami,

M. Shaesteh-Azar,

2007)

считают,

что

показатели

В.

Skoffer

(2007) описывает исследование

среди 546

детей

в

возрасте

14-17 лет с помощью структурных

опросников,

в которых

определялось наличие и тяжесть боли в

спине,

а также

осанка

детей во время уроков.

У

обследуемых

сопоставлении с весом школьных рюкзаков.

Для

определения

физической активности и других возможных

факторов

риска,

провоцирующих боль в спине,

использовались

методы

с

анализом

нескольких

переменных.

Результаты показали,

что

более 50,0 %

подростков испытывали боли в

спине

в

течение

3-х месяцев,

предшествующих исследованию;

24,2

%

пациентов

сообщали

о

снижении

активности

или необходимости

помощи

(ухода)

в связи с болью в спине [190, 191].

18

жизни

обнаружено не

было.

Однако была выявлена

значимая

связь

боли в спине

с женским полом,

наличием в

семейном

спине и

курением.

Регулярное

курение

в

подростковом

возрасте было

связано

с

болью

в спине

у

школьников,

в

частности

у

девочек

в

95%

[174].

В

Великобритании

S. Murphy,

P.

Buckle,

D. Stubbs (2007) обследовали

в спине с

эргономическими

и

другими

факторами.

У

27,0%

детей

наблюдались боли в

шее,

18,0%

страдали

от

боли

верхней

части

спины, 22,0%

-

нижней

части

спины

[175].

В Норвегии

L.

BoAndersen,

N. Wedderkopp, C. Leboeuf-Yde

(2006) обследовали 9413 подростков,

при

этом

боль

в

спине

выявлена у 43% девочек и у 37%

мальчиков [106, 112].

разнообразны.

Данная

патология

может

быть

вызвана

дегенеративными

или

иными

нарушениями

позвоночника

(остеохондроз,

спондилез,

спондилолистез,

спондилоартриты,

сколиоз,

дефекты

осанки

и

др. ),

мышц

(фибромиалгия,

миофасциальный

болевой

синдром);

травматическим

повреждением

позвонков

с

вовлечением

оболочек

спинного

мозга,

спинномозговых

нервов;

инфекционными

поражениями

(бруцеллез,

туберкулезный

и

сифилитический

спондилиты,

остеомиелит

позвоночника,

эпидурит,

менингит);

опухолевыми

хондрома,

остеохондрома,

гемангиома,

остеоид-остеома,

остеогенная

фиброма,

эозинофильная

гранулема,

остеобластокластома,

саркома

Юинга,

остеогенная

саркома,

метастатические поражения при лейкозе,

нейробластоме,

лимфоме,

нейрофибромы,

эпендимомы);

заболеваниями

висцеральных

органов

(инфаркт

миокарда,

пневмония,

холецистит,

панкреатит,

заболевания

почек

и

др.);

эндокринной

патологией (гиперпаратиреоз,

гиперкортицизм);

гематологическими

поражениями;

психогенными

причинами [31,

43,

69,

109,

111,

126,

130,

134,

163,

180,

199].

Чувство

боли

является

результатом

реципрокных

системами.

Ноцицептивная

система является

непрерывной

цепью,

состоящей из ноцицепторов,

афферентных

проводников,

лемнисковых

и экстралемнисковых

путей,

ядер

ретикулярной

формации,

вентрального

заднего

и

латерального

ядра

зрительного

бугра,

сенсорных

областей

коры.

контроля боли на

уровне

сегментного

аппарата спинного

мозга,

нисходящих

ретикуло-спинальных

путей,

начинающихся

на различных уровнях ствола мозга,

гипоталамо-спинальной

системы

торможения

боли,

таламической

антиноцицептивной

системы,

соматосенсорной области коры [17, 20, 41, 107].

20

нисходящих

ингибирующих

боль

влияний

со

стороны

церебральных антиноцицептивных структур [48].

Следует учитывать,

что при изучении боли в спине,

как у

детей,

так

и

у

взрослых

существует

общность

патогенетических

причин.

По

механизму возникновения

боли

различают:

ноцицептивную

—

локальную,

отраженную

(проекционная,

рефлекторная);

невропатическую

—

корешковую

Ноцицептивная

боль

–

это

системный

ответ

на

непосредственное

раздражение

болевых

рецепторов

(ноцицепторо в),

располагающихся в

различных

структурах

скелетно-мышечной

системы

(суставных

капсулах

межпозвонковых

суставов,

в

сухожилиях

и

связках,

околопозвоночных

мышцах).

Вся

ноцицептивная

импульсация,

независимо от источника,

поступает

через

задние

корешки

в

нейроны задних

рогов

спинного

мозга,

а

затем

по

ноцицептивным путям

достигает

центральной

нервной системы.

мотонейроны передних рогов спинного мозга.

Активация

передних

мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых

данным

сегментом

спинного мозга.

При мышечном

спазме

происходит стимуляция ноцицепторов самой мышцы.

Ряд

авторов

предполагают,

что

в

спазмированных

мышцах

развивается

локальная ишемия,

что

усиливает активацию

ноцицепторов

сопровождается

рефлекторным

ответом,

в виде

мышечного

спазма,

который

направлен на

защиту поврежденных

структур.

ноцицептивной

импульсации,

которая поступает в

клетки

задних рогов

соответствующего сегмента спинного

мозга.