диссертации / 15

Оперативное вмешательство производили под общей анестези-

ей. Доступ был по Волковичу-

Дьяконову, предельно внимательно вскрывали брюшину, чтобы не по-

вредить подлежащие инфильтри-

рованные петли кишки. Эти петли и прилежащий к ним сальник раз-

деляли соблюдая максимальную осторожность, исключительно ту-

пым путем до появления гноя. По-

ным раствором хлоргекседина, устанавливали в ней марлевый тампон. Операци-

онную рану ушивали до тампонов (Рисунок 10).

При вскрытии аппендикулярного абсцесса не стремились к одновременной аппендэктомии, ЧО удаляли только в том случае если это не сопровождалось техническими трудностями, когда отросток свободно лежал в полости абсцесса.

Тампоны, установленные в брюшную полость, не подтягивали, а тем более извлекали ранее 5-6го дня, так как только к этому времени вокруг них образуется плотный дренажный канал. Спустя это время в условиях операционной под об-

щей анестезией выполняли замену тампонов на новые. Проводили замену при обильном гнойном пропитывании материала. В дальнейшем при необходимости тампоны меняли через 2-3 суток.

9.В основной и контрольной группах сравнивались следующие каче-

ственные и количественные показатели: время выполнения каждого этапа опера-

ции, общее время операции, частота и характер интра и послеоперационных осложнений, интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале,

51

сроки восстановления кишечной моторики, продолжительность госпитализации

вотделение реанимации, длительность госпитализации.

10.Статистическая обработка полученных данных выполнена согласно стандартам статистической обработки медико-биологических материалов на персональном компьютере с использованием программы «STATISTIKA 6.0»

(StatSoft Inc.). Применялись критерии Стьюдента и Манна-Уитни. Статистиче-

ски значимыми различиями считались те, для которых значения «р» были меньше 0,05.

52

ГЛАВА III

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

3.1. Лапароскопическая аппендэктомия при осложненных формах острого аппендицита.

Лапароскопическая аппендэктомия при неосложненных аппендицитах, по мнению многих авторов, стала «золотым стандартом», на который ориентиро-

ваны хирурги.

Принципиальные этапы выполнения ЛАЭ хорошо известны и в типичных ситуациях мало меняются. К ним относятся введение троакаров в брюшную по-

лость через 3 стандартные точки (доступ), ревизия брюшной полости, мобили-

зация червеобразного отростка, аппендэктомия и удаление отростка из брюш-

ной полости, санация брюшной полости и ушивание троакарных ран.

Выраженный воспалительный процесс с вовлечением близлежащих орга-

нов требует изменения техники выполнения оперативного вмешательства.

Мобилизация аппендикса. При аппендикулярном инфильтрате, после введения лапароскопа в брюшную полость нередко выявляется конгломерат кишечных петель и сальника в правой подвздошной ямке.

Наиболее типична картина, когда при осмотре аппендикс не определяет-

ся, это объясняется способностью органов брюшной полости ограничить место воспаления за счет "склеивания" близлежащих органов и образования конгло-

мерата. В состав аппендикулярного инфильтрата входит купол слепой кишки,

терминальный отдел подвздошной кишки, прядь большого сальника и сам де-

структивно измененный аппендикс с его брыжеечкой. Разделение инфильтрата выполняется «тупо» при помощи диссектора, который является основным ра-

бочим инструментом, мягкого зажима и при необходимости ножниц.

При рыхлом аппендикулярном инфильтрате разделение сращений не представляет особых сложностей и проводится при помощи одного эндоско-

53

пического инструмента,

которым выполняется тракция органов, вхо-

дящих в состав аппен-

дикулярного инфиль-

трата, что ведет к вы-

свобождению аппендик-

са.

Для разделения аппендикулярного ин-

фильтрата средней плотности необходимо

ментов. С помощью ос-

новного инструмента, как правило это диссектор, производится тракция тканей,

для выявления четких границ между "склеенными" органами которые необхо-

димо разделить. Вспомогательный инструмент проводит контртракцию для обеспечения натяжения в области диссекции. Кончиком инструмента осу-

ществляется диссекция вдоль всей складки образованной спаянными органами,

при необходимости выполняется раскрытие бранш диссектора (Рисунок 11).

Данное движение выполняется в проксимальном направлении (на себя) во из-

бежание повреждения органов кончиком диссектора. Главным условием явля-

ется выполнение манипуляций исключительно в слое фибрина, образованном между склеенными органами. Данный прием позволяет разъединить сращения без повреждения целостности стенки органов входящих в состав инфильтрата.

После визуализации аппендикса, хирург аналогичным образом отделяет отросток от остальных тканей, попеременно производя тракцию зажимом за аппендикс и ткани входящие в состав инфильтрата, вплоть до мобилизации червеобразного отростка. Дальнейшая тактика аналогична с манипуляциями

54

при неосложненном аппендиците, кроме тех случаев, когда имеется выражен-

ные воспалительные изменения брыжеечки аппендикса и инфильтрация осно-

вания червеобразного отростка и купола слепой кишки. В том случае, когда брыжеечка отечная, уплотнена, при компрессии отмечается мутное отделяемое,

предпочтение следует отдать удалению аппендикса вместе с нежизнеспособ-

ными тканями брыжеечки в контейнере единым блоком, что является профи-

лактикой развития воспалительного инфильтрата в послеоперационном перио-

де. При этом трудности могут возникнуть при удалении контейнера из брюш-

ной полости. Для извлечения ЧО из брюшной полости используем троакарный разрез над лоном, после предварительной дилатации. При особой сложности извлечения ЧО, предпочитаем фрагментировать аппендикс в полости контейне-

ра под контролем видеолапароскопа.

При выраженной инфильтрации основания червеобразного отростка с переходом на купол слепой кишки, применение лигатурного метода обработки чревато прорезыванием культи аппендикса либо соскальзыванием лигатуры по-

лой размерами 24 мм и кривизной 1/2. Накладывали циркулярно непрерывный серозно-мышечный шов. Начинали накладывать в наиболее доступном для ма-

нипуляции участке кишки. В стежок захватывали серозную и мышечную обо-

лочки в пределах, не измененных тканей, при этом длина нити, находящейся в толще тканей, должна соответствовать длине нити, находящейся на поверхно-

сти.

Диаметр кисетного шва должен быть достаточным для погружения в него культи. При слишком большом диаметре кисетного шва после погружения культи между ней и стенкой кишки образуется свободное пространство, в кото-

ром может скапливаться жидкость. Инфицирование этой жидкости вызывает образование абсцесса и несостоятельность культи. После наложения шва на од-

ну полуокружность оставляли длинную петлю, которую фиксировали мягким эндо-зажимом. После наложения шва культю погружали в него. Только убе-

дившись в том, что стенки кишки полностью покрывают культю, связывали ни-

ти. Поверх кисетного шва накладывали отдельные серозно-мышечные швы.

При невозможности наложения кисетного шва на купол слепой кишки в области культи аппендикса из-за выраженных деструктивных явлений, прибе-

гали к выполнению резекции купола слепой кишки при помощи сшивающего аппарата ENDO GIA компании «Auto Suture» (Рисунок 13).

В этих аппаратах используется принцип трехрядного прошивания каж-

дой стенки пересеченных тканей скрепками, расположенными в шахматном порядке. Три ряда титановых скрепок (в отличии от двух радов, используемых в открытой хирургии) позволяют увеличить надежность аппаратного шва и полностью отказаться от дополнительной перитонизации механического шва,

что весьма экономит время в процессе эндоскопической операции.

56

Рисунок 13. Сшивающий аппарат ENDO GIA.

После дополнительной мобилизации, в пределах невоспаленных тканей выполнялась резекция купола слепой кишки вместе с аппендиксом. В этом слу-

чае червеобразный отросток вместе с резецированной частью слепой кишки помещаются в контейнер и, после окончательной санации и установки дрена-

жей, удаляется из брюшной полости.

Периаппендикулярный абсцесс, выявленный во время лапароскопии, не являлся противопоказанием к ЛАЭ, выполнялась первичная санация и дрениро-

вание гнойной полости, дальнейшая тактика соответствовала таковой при ап-

пендикулярном инфильтрате.

Таким образом, при наличии общепринятых стандартных этапов ЛАЭ при осложненных формах имеются особенности выполнения операции, зави-

сящие от наличия инфильтрата, выраженности воспалительных изменений в брыжеечке ЧО, и инфильтрации основания аппендикса и купола слепой кишки.

57

3.2. Особенности лечения периаппендикулярных абсцессов, выяв-

ленных в дооперационном периоде.

При выявлении периаппен-

дикулярного абсцесса на доопера-

ционном этапе без признаков раз-

дражения брюшины выполняли транскутанные пункции или дре-

нирования. Объем хирургического пособия зависел от размеров, фор-

мы гнойной полости и наличия свя-

зи с просветом кишечника. В тех случаях, когда размер абсцесса не превышает 5,0 см (Рисунок 14) ,

ния пункционной иглы находится стенка кишки, в основном это терминальный отдел подвздошной кишки, выполняли пункционную санацию гнойной полости

(Рисунок 15). Через 48 часов прово-

дили контрольное ультразвуковое сканирование правой подвздошной области и при выявлении признаков абсцедирования выполняли повтор-

ные вмешательства. Подобная кар-

тина наблюдалась у 1 пациента и на фоне антибактериальной терапии воспалительные явления купирова-

лись.

Рисунок 15. Схема пункции абсцесса под Уз-контролем.

58