диссертации / 15
.pdfнии болевого синдрома, ранних сроках восстановления кишечной моторики,
уменьшении количества больных госпитализированных в отделение реанима-
ции, снижении риска развития осложнений, в особенности таких показателей как нагноение послеоперационных ран, что в совокупности ведет к уменьше-
нию сроков госпитализации и ранней активизации больных.
В нашей работе мы принципиально делим понятия конверсии и отказа от ЛАЭ. В первом случае мы подразумеваем попытку эндоскопического выполне-
ния аппендэктомии и при не эффективности на любом из этапов выполняется лапаротомия (конверсия). В том случае если при видеолапароскопии имеются противопоказания к эндоскопической аппендэктомии, это расценивали как от-
каз от выполнения ЛАЭ и переходим к открытой аппендэктомии.
Необходимость конверсии обусловлена в 2 (1,9%) случаяхвыявленными плотными сращениями, при разделении которых обнаружены деструктивные изменения червеобразного отростка, и дальнейшие попытки эндоскопической мобилизации аппендикса были сопряжены с высоким риском повреждения прилежащих органов, и в 1 (1.0%) случае при разделении инфильтрата средней плотности и мобилизации аппендикса произошла самоампутация последнего,
что послужило поводом для проведения конверсии.
Поводом для отказа от лапароскопической аппендэктомии мы считаем распространенный гнойный перитонит с выраженным парезом петель тонкой и толстой кишки требующие выполнения назоинтестинальной интубации. По-
добные явления отмечены у 6 (5,8%) пациентов.
Таким образом, причинами технических сложностей, которые могут при-
вести к конверсии, являются плотные сращения, не позволяющие в полной ме-
ре произвести мобилизацию червеобразного отростка без риска возникновения ятрогенных осложнений. В том случае если имеется распространенный гной-
ный перитонит с парезом ЖКТ и необходимостью выполнения интестинальной
101
интубации, мы отказываемся от выполнения ЛАЭ и переходим к традиционной методике.
На основании накопленного нами опыта, с целью стандартизации прово-
димого лечения и определения тактических действий была сформулирована классификация осложненных форм острого аппендицита и создан алгоритм ма-
лоинвазивных вмешательств.
Классификация:
1.Гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка
вобласти:
1.1.Верхушки;
1.2.Тела;
1.3.Основания;
2.Инфильтрация купола слепой кишки;
3.Аппендикулярный инфильтрат:
3.1.Выявленный в дооперационном периоде;
3.2.Выявленный интраоперационно:
3.2.1.Рыхлый (разделяется одним инструментом);
3.2.2.Средней плотности (разделяется двумя инструментами);
3.2.3.Плотный (разделение сопряжено с опасностью повреждения орга-
нов);
4.Аппендикулярный абсцесс:
4.1.Выявленный в дооперационном периоде;
4.2.Выявленный интраоперационно;
102
5.Распространенный гнойный перитонит:
5.1.Без пареза ЖКТ;
5.2.С выраженным парезом ЖКТ;
6.Комбинированные осложнения (сочетание 2-х и более осложнений).
Представленная классификация сформулирована применительно к совре-
менным малоинвазивным возможностям хирурга и позволяет определить пра-
вильную тактику в зависимости от интраоперационных находок.
Каждая форма осложненного аппендицита требует детального рассмот-
рения и индивидуального подхода при выборе тактики оперативного лечения.
Учитывая особенности осложненных форм острого аппендицита, мы предлагаем алгоритм малоинвазивных вмешательств, который подробно регла-
ментирует последовательность действий в каждом конкретном случае.
Выработка алгоритма и стандартизация тактики проводимых оператив-
ных вмешательств при осложненных формах острого аппендицита способна улучшить качество хирургического лечения и уменьшить количество неудо-
влетворительных исходов данного заболевания.
103
Выводы
1.При сравнительной характеристике интраоперационного периода отме-
чается уменьшение продолжительности операции в основной группе в
1,4 раза, за счет этапов доступа, собственно аппендэктомии и ушивания ран, хотя этап мобилизации в основной группе превышает аналогичные показатели в контрольной.
2.Малоинвазивная методика сопоставима с традиционной по показателю интраоперационных осложнений, однако имеет статистически значимые преимущества, которые выражаются в уменьшении интенсивности бо-
левого синдрома в 1,4 раза, ранних сроках восстановления кишечной моторики 1,57 раз, уменьшении реанимационного койко-дня в 2 раза,
снижении риска развития осложнений, в особенности нагноений после-
операционных ран в 3,4 раза.
3.При наличии общепринятых стандартных этапов ЛАЭ, при осложнен-
ных формах имеются особенности выполнения операции, зависящие от наличия инфильтрата, выраженности воспалительных изменений в бры-
жеечке ЧО, и инфильтрации основания аппендикса и купола слепой кишки, что потребовало выделения их в отдельные формы классифика-
ции осложнений острого аппендицита.
4.Причинами технических сложностей, приводящих к конверсии, являют-
ся плотные сращения, не позволяющие в полной мере произвести моби-
лизацию червеобразного отростка, распространенный гнойный перито-
нит с парезом ЖКТ, требующий переход на лапаротомию с интести-
нальной интубацией.
5.Классификация осложненных форм ОА и алгоритм малоинвазивных вмешательств позволяет стандартизировать оперативные вмешательства и избежать «напрасных» лапаротомий, таким образом улучшить резуль-
таты лечения данных больных и предотвратить развитие нежелательных
результатов.
104
Практические рекомендации.
1.Ведущим методом лечения у больных с осложненными формами острого аппендицита должны быть малоинвазивные методики хирургического лечения в случае отсутствия общих противопоказаний для наложения пневмоперитонеума.
2.Вопрос о возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии и объеме операции должен решаться на основании комплекса клинических,
лабораторных и эндовизуальных критериев оценки патологического про-
цесса.
3.Чрескожные вмешательства под ультразвуковым контролем должны стать методом выбора при выявлении периаппендикулярных абсцессов.
4.Пункционные методы применимы при лечении осложненных форм острого аппендицита, однако, особенности вмешательств зависят от объ-
ема и формы полости аппендикулярного абсцесса, наличие безопасной трассы, а также наличия сообщения полости абсцесса с просветом слепой кишки.
5.При невозможности безопасного применения лигатурного метода для об-
работки культи червеобразного отростка необходимо наложение интра-
корпорального кисетного шва.
6.При выраженных воспалительных явлениях купола слепой кишки, невоз-
можности наложения эндоскопического кисетного шва, показана резек-
ция купола слепой кишки при помощи эндоскопического сшивающего аппарата (ENDO GIA).
7.Рыхлый и средней плотности инфильтраты, разделяемые при помощи од-
ного или двух эндоскопических манипуляторов соответственно, должны подвергаться лапароскопическим аппендэктомиям.
105
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Абдулхакимов, А.А.. Эндовидеохирургические методы в лечении острого аппендицита осложненного перитонитом. Дисс....канд. мед. наук. / Абдулхакимов А.А.. - Москва, 2011.-145с.
2.Абрамов, О.Е. Диагностика и пункционное лечение внутрибрюшных послеоперационных осложнений методом ультрасонографии: дис.... канд. мед. наук / О.Е. Абрамов. - Смоленск, 1998. -170 с.
3.Авакимян В.А. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате / В.А. Авакимян, Л.П. Карбовницкая, В.В. Зорин, А.В. Овчинников // Неотложная хирургия органов брюшной полости: (острый аппендицит и непроходимость кишечника): материалы научн.- практ. конф., посвящ. памяти проф. О.М. Горбунова.- Краснодар, 1994.-С.10-12.
4.Аванесова В.А.. Совершенствование диагностики и лечения острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом. дисс....канд. мед. наук.- Москва, 2009.-179 с.
5.Азнаурян, А.В. Некоторые вопросы этиопатогенеза острого аппендицита и роль лимфатических узелков и микроциркуляторного русла червеобразного отростка в иммунных процессах организма. / А.В. Азнаурян, C.Л Ордуян, А.В. Сисян // Вестник хирургии Армении.-2006.- №1.-С.29-38.
6.Александров, К.Р. Лапароскопические операции в неотложной абдоминальной хирургии/ И.В. Долина. А.Б. Туманова // Эндохирургия сегодня.
- 1995. - №4 - С. 121-129.
7.Алиев, С.Л. Дискуссионные вопросы хирургической тактики при аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе / С.А. Алиев // Хирургия.-1997.-№4.-С.48-54.
106
8.Аношкин, Н.К. Аппендикулярный инфильтрат и его лечение / Н.К. Аношкин, В.Д. Пивкин.// Саранск: Мордов. Гос. ун-т им. Н.П. Огарева, 1992г.-С.8.
9.Березицкий, А.П.. Пути оптимизации применения малоинвазивных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита. Дисс…. Канд. Мед. Наук.- Санкт-Петербург, 2008.- 133с.
10.Березов, Ю.Е. Роль эндоскопических исследований в дифференциальной диагностике острого аппендицита / Ю.Е. Березов, А.С. Ермолов, В.Н. Старченко // Сов. мед.-1978.-№9.-С.48-50.
11.Береснева, Э.А. Рентгенодиагностика осложнений острого аппендицита в дооперационном и послеоперационном периодах. / Э.А. Береснева, Ш.О. Пауткина // Анализ летальности при остром аппендиците по материалам стационаров г. Москвы: Материалы гор. науч.- практ. конф.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,1996.-(Труды ин-та ТЛ03).-С.25-30.
12.Борисов, К.Р., Эндовидеохирургия в лечении острого аппендицита / К.Р Борисов, С.Н Митин, С. П. Пешехонов, Д.Б. Чистяков, Я. Дж. Табатадзе // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №2.- С. 12.
13.Бохан, K.JI. Внутренние аппендикулярно-органные свищи как осложнения острого аппендицита / K.Л. Бохан // Хирургия.-1993.-№12.- С.73-74.
14.Брацун, Д.В. Дивертикулы и камни при остром воспалении червеобразного отростка/ Д.В. Брацун // Арх. пат.-1994.-№4.-С.65-68.
15.Брехов, Е.И. Роль и место неинвазивных методов в диагностике острого аппендицита / Е.И. Брехов, Н.П. Миронов, И.Г. Репин, Д.В. Гасилов // Скорая мед. помощь.-2003.-№3.-С.16-17.
107
16.Брискин, Б.С. Инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования / Б.С. Брискин, И.Б. Карпов, М.А. Фукс, О.В. Теодорович // Медицина и здравоохранение. Серия Хирургия. -1989. - №3. - 75с.
17.Брискин, Б.С. Ультразвуковая диагностика послеоперационных инфильтратов и абсцессов брюшной полости./ Брискин Б.С, Ломако В.В., Платова И.Р. // Ультразвук в хирургии. - Омск. - 1986. - С. 139-140.
18.Брызгалов, В.Е. Отдаленные результаты лечения аппендикулярного инфильтрата / В.Е. Брызгалов, В.Д. Фирсов // Сов. медицина.- 1975.-№2.-С.
100-103.
19.Бурова, В.А. Лапароскопия в дифференциальной диагностике "острого живота" / В.А. Бурова, Р.Ю. Тронин, Ю.А. Нестеренко, А.А. Гринберг. // Хирургия.- 1994.-№3 .-С. 16-20.
20.Бушмакина, Е.Г.. Определение показаний к переходу на «открытый» доступ при лапароскопии у детей с деструктивными формами: дисс....канд. мед. наук.- Омск, 2011.-165 с.
21.Буянов, В.М. Значение лапароскопии в диагностике и лечении аппендикулярных инфильтратов / В.М. Буянов, Г.И. Перминова, А.А. Соколов, В.В. Сиротинский // Сов. мед.-1989.-№4.-С.98-100.
22.Варзин, С.А. Хирургическая тактика при острой патологии органов
брюшной полости. / Варзин С.А., Ушкац А.К. - СПб.: Конус. - 2002 . -
128с.
23.Виккер, М.М. Диагностика и врачебная тактика при острых брюшных заболеваниях. / Виккер М.М. // Пятигорск: Севкавгиз. - 1936 . - 160с.
24.Гаврилин, А.В. Динамическое ультразвуковое исследование как метод диагностики и лечения некоторых осложнений после операций на органах гепатобилиарной системы. Новые технологии в хирургической гема-
108
тологии / А.В. Гаврилин, В.А. Вишневский, СЛ. Щербаков и др. // Материалы 3-ей конференции хирургов гепатологов.- 1995- С.- 365-366.
25.Гальперин, Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И. Гальперин, П.С. Ветшев. - М.: Видар, 2006. - 560 с.
26.Гальперин, Ю.М. Механизмы нарушения моторики тонкой кишки при динамической непроходимости: Автореф дисс. … канд. мед. наук. / Гальперин Ю.М. - Моск. 1965.-30с.
27.Гальперин, Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. / Гальперин Ю.М.- М.: Москва. - 1975. - 219с.
28.Гостищев, В.К. Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойных заболеваний в хирургии / Гостищев В.К., Федоровский НМ // Хирургия. - 1994. - № 4. - С. 48-50.
29.Грабченко, И.М. О дифференцированной диагностике рака слепой кишки и аппендикулярного инфильтрата / И.М. Грабченко, Н.М. Шевченко, Н.М. Полулейко, И.В. Огородников // Клин. хирургия.-1969.-№3.-С.29-32.
30.Граменицкая, M.C. Результаты лечения больных с аппендикулярным инфильтратом / Граменицкая M.C. Агзамов М.Л., // Вестник хирургии - 1976.,- №3.- С.35.
31.Гринберг, А.А. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / Гринберг А.А., Михайлусов СВ., Тронин Р.Ю., Дроздов Г.Э- Москва: Триада-I X. - 1998. - 128с.
32.Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг.-
М.: Триада-Х, 2000.-493с.
33. Гульмурадов, Т.Г. Диагностика и лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате / Т.Г. Гульмурадов, Б.Д. Бобоев, О.М. Новикова // Хирургия
- 2007.-№5.-С.7-11.
109
34. Гусак, И.В. Ошибки в диагностике абсцедировавшего аппендикулярного инфильтрата / И.В. Гусак, Ф.Ф. Усиков // Клиническая хирургия.- 1991 .-
№2.-С.50-51.
35. Дадвани, С.А. Диагностика и лечение отграниченных поддиафрагмальных жидкостных скоплений под контролем УЗИ / С.А. Дадвани, О.С. Шкроб, А.Н. Лотов и др. // Хирургия. - 1999.г - С. 13-18.
36. Дамянов, Д. Целенаправленные пункции при лечении печеночных и околопеченочных абсцессов под контролем ультразвука / Д. Дамянов, Н. Григорьев, И. Главинчева, С. Ноколова // Хирургия. -1990. - № 6. - С. 8285.
37.Долецкий, С.Я. Осложненный аппендицит у детей. / Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапова А.В - Л.: Медицина. - 1982. - 189с.
38.Дроздов, Г. Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дис. ...канд. мед. наук / Дроздов Г. Э. - М., 1996.-
18с.
39.Дронов, А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы)./ Дронов А.Ф., Котлобовский В.И., Поддубный И.В. // Эндоскопическая хирургия.-2000.- I №3.-С.16-19.
40.Ермолов, А.С. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / А.С. Ермолов, И.А. Жарахович, Н.И. Мосиенко, И.М. Норманн // Хирургия.- 1987.- №3.-С.37-40.
41.Ермолов, А.С. Лапароскопия в экстренной хирургии / Ермолов А.С., Гу-
ляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Гришин А.В. // Хирургия. - 2007.-
№7.-С.57-59.
110