диссертации / 15

традиционной аппендэктомии, результаты подтвердили преимущество

малоинвазивной методики относительно классической (С.G. Ва11, 2004).

При осложненных формах острого аппендицита наблюдается наибольшее количество осложнений, как со стороны брюшной полости, так и со стороны послеоперационной раны. После традиционной аппендэктомии больные нуждаются в частых и болезненных перевязках, что увеличивает сроки стационарного лечения, удлиняется период реабилитации и полного восстановления трудоспособности (В.И. Котлобовский и соавт. 1998; С. Alvarez et al 2000; C.G Ball, et al 2004, Frazee, R.C et al 1996; E.A. Kouwenhove et al 2005; N. Pokala et al 2007).

Количество послеоперационных раневых осложнений уменьшилось в 4

раза по сравнению с традиционным способом (А.Г. Кригер и соавт. 2002; С Alvarez et al 2000, K.J. Kang et al 2000; M.N. Khan et al 2007; N. Pokala et al 2007). Благодаря внедрению лапароскопии удалось снизить потребности в анальгетиках и медикаментах, продолжительность пребывания больных в стационаре и улучшить косметические результаты лечения (А.Е. Борисов и соавт. 1999; А.В. Сажин и соавт. 2008; С.И. Токпанов и соавт. 2006).

Однако роль лапароскопического доступа для осложненных форм аппендицита до конца не определена. Ряд авторов считают, что эндохирургическая технология при остром осложненном аппендиците сопровождается большим количеством интраабдоминальных осложнений и не имеет значительных преимуществ перед открытой операцией (С.А. Афендулов и соавт. 2000; С.Ф. Кириакиди 2001; K.R. Tuggle et al 2010).

Несмотря на сообщения о преимуществах лапароскопического доступа,

осложненные формы деструктивного аппендицита в подавляющем большинстве случаев расцениваются хирургами, как показание к конверсии, а

распространенные формы перитонита, как противопоказание к лапароскопической операции (K.R. Tuggle et al 2010).

31

Таким образом, современные тенденции к минимализации оперативных вмешательств диктуют необходимость широкого внедрения малоинвазивных методик при лечении осложненных форм острого аппендицита. До настоящего времени нет единого мнения об оперативной тактике при интраоперационном обнаружении аппендикулярного инфильтрата и абсцесса, о дозволительных рамках разделения инфильтрата. Так же остается сомнительным возможность выполнения лапароскопических аппендэктомий при распространенном перитоните. Увеличение частоты осложнений при лечении больных с осложненными формами ОА, широкое распространение малоинвазивных технологий, а также расширение показаний к их применению, побуждают хирургов к поиску наиболее оптимальных решений этой важнейшей проблемы абдоминальной хирургии. Разработка радикальных и в то же время щадящих методов лечения, которыми бесспорно являются лапароскопические вмешательства, определяет актуальность исследований в этой области.

Глава II

32

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Общая характеристика групп наблюдения.

Вхирургическом отделении ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы за период 2004-2012

гг. находились на лечении 1684 больных с острым аппендицитом из которых 203 пациента имели осложненные формы и составили 12,05% от общего количества. Они были оперированы в экстренном порядке и результаты их лечения легли в основу нашей работы. Исследование носило характер случай-контроль.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от применяемого подхода к хирургическому лечению. Первую группу (основную) составили 104 пациента, которым с 2009 по 2012гг выполнялись малоинвазивные вмешательства: лапароскопические аппендэктомии, пункции и дренирования под УЗ-

контролем. Во вторую группу (контрольную) включили 99 пациентов, при лечении которых с 2004 по 2008гг придерживались традиционного подхода, который заключался в выполнении открытых (лапаротомных) операций.

Критерии включения в исследование:

Деструктивный аппендицит с перфорацией в основании червеобразного отростка;

Воспалительная инфильтрация купола слепой кишки;

Аппендикулярный инфильтрат, выявленный во время операции;

Периаппендикуярный абсцесс, выявленный до или во время операции;

Распространенный гнойный перитонит.

Критерии исключения пациентов из исследования:

Отягощенное общие состояния (субкомпенсированные или декомпенсированные заболевания) которые рассматриваются как противопоказание к наложению напряженного пневмоперитонеума.

Местные противопоказания к проведению лапароскопии: распространенный гнойный перитонит с явлениями паралитической кишечной непроходимости; аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции.

Таблица 1.

33

Распределение больных по полу и возрасту

В таблице 1 представлено распределение больных, включенных в иссле-

дование, по полу и возрасту. Группы были сопоставимы по половому и воз-

растному составу. В обеих группах несколько преобладали мужчины: 60

(57,7%) в основной группе и 54 (54,5%) в контрольной. Характерным было пре-

обладание пациентов в возрасте 36-60 лет, в основной группе 46 (44,2%) и 49

(49,5%) больных в контрольной.

34

Как следует из таблицы 2, наиболее часто встречались пациенты с со-

путствующими заболеваниями сердечнососудистой системы (артериальная ги-

пертензия, ИБС, стабильная стенокардия I-III ФК, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, пароксизмальная форма мерцательной арит-

мии, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 3ст) - 30

(28,8%) пациентов основной группы и 28 (28,3%) контрольной [P=0,465]. Пато-

логия желудочно-кишечного тракта (хронический калькулезный холецистит,

хронический гастродуоденит, хронический гепатит В и С, язвенная болезнь же-

лудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения) наблю-

далась у 13 (12,5%) больных первой группы и 15 (15,2%) во второй [P=0,292].

Сахарным диабетом II типа страдало 6 (5,8%) человек в основной и 7 (7,1%) в

контрольной группах [P=0,353]. Заболевания дыхательной системы (бронхи-

альная астма, пневмония, хронический бронхит) отмечено у 4 (3,8%) и 5 (5,1%)

пациентов в основной и контрольной группах соответственно [P=0,339]. Забо-

левания мочеполовой системы (сальпингит, сальпингоофорит, аднексит, эрозия шейки матки, кисты яичников, сифилис) наблюдались у 6 (5,8%) больных пер-

вой группы и 7 (7,1%) во второй [P=0,353].

К числу «прочих» заболеваний были отнесены отдельные случаи хрони-

ческой гипохромной анемии, последствия острого нарушения мозгового крово-

обращения, посттравматическая энцефалопатия, олигофрения, варикозная бо-

лезнь нижних конечностей и т. д., наличие которых отмечено у 4 (3,8%) паци-

ентов в основной и у 3 (3,0%) в контрольной [P=0,375].

Таким образом, больные первой и второй групп были сопоставимы по ха-

рактеру сопутствующей патологии [P>0,05].

35

Таблица 3.

Распределение пациентов по срокам от начала заболевания к моменту

госпитализации (часы).

Сроки от начала заболевания к моменту госпитализации были сопостави-

мы у пациентов первой и второй групп наблюдения (Таблица 3).

В первые 24 часа поступили 39 (37,5%) пациентов в первой группе и 35 (35,4%) во второй [P=0,375]. В течении 48 часов госпитализированы 30 (28,8%)

больных в основной группе и 31 (31,3%) в контрольной [P=0,351]. Спустя трое суток от начала заболевания поступило 21 (20,2%) и 22 (22,2%) пациента в ос-

новной и контрольной группах соответственно [P=0,499]. Через 96 часов госпи-

тализировано 8 (7,7%) человека в первой и 6 (6,1%) во второй группах

[P=0,323]. Позже чем через 96 часов поступило 6 (5,8%) больных в основную группу и 5 (5,1%) в контрольную [P=0,41].

Большинство пациентов 1-й и 2-й групп обратились в стационар в первые

3 суток после появления первых клинических признаков болезни (всего 90 (86,5%) больных в 1-й и 88 (88,9%) во 2-й группе наблюдения, P>0,05). Средние сроки от начала заболевания до поступления пациентов в стационар составили

50,3 ± 7,2 часов в основной группе и 50,2± 6,8 в контрольной группе [P>0,05].

36

Таблица 4.

Морфологические формы изменения червеобразного отростка.

В основной группе у 18 (21,2 %) пациентов при патологогистологическом исследовании был диагностирован острый флегмонозный аппендицит, флегмо-

нозно-язвенный выявлен у 42 (49,4 %) больных, в 7 (8,2 %) случаях отмечен гангренозный аппендицит, у 18 (21,2 %) пациентов гангренозно-

перфоративный. В контрольной группе у 17 (19,2 %) больных был диагности-

рован острый флегмонозный аппендицит, в 43 (48,9 %) случаях верифицирован флегмонозно-язвенный, у 9 (10,2 %) пациентов изменения соответствовали гангренозному аппендициту, у 19 (21,6 %) больных отмечался гангренозно-

перфоративный (во всех случаях P>0,05).

При сравнении первой и второй групп по форме воспаления червеобраз-

ного отростка патоморфологическая структура изменений в стенке была сопо-

ставимой и статистически значимых различий не выявлено (Таблица 4).

37

Таблица 5.

Структура осложненных форм острого аппендицита в сравниваемых

группах.

Как следует из представленной таблицы 5, в 1-ю группу вошли 44 (42,3%) пациента с распространенным гнойным перитонитом, во 2-ю группу -

37 (37,3%) больных [P=0,286]. Аппендикулярных инфильтратов в 1-й группе было выявлено 31 (29,8%), тогда как во 2-й группе - 29 (29,3%) [P=0,468]. Пе-

риаппендикулярных абсцессов в 1-й группе было обнаружено 17 (16,3%), во 2-й

группе общее количество периаппендикулярных абсцессов составило 18

(18,2%) [P=0,365]. Инфильтрация основания аппендикса и купола слепой киш-

ки в основной группе наблюдалась у 8 (7,7%) пациентов, в контрольной у 10

(10,1%) [P=0,274]. Перфорация основания червеобразного отростка в первой группе отмечалась в 4 (3,8%) случаях, а во второй в 5 (5,1%) [P=0,339]. Стати-

стически значимых различий между количеством больных с перитонитом, с

инфильтратом, периаппендикулярным абсцессом, перфорацией и инфильтраци-

ей основания слепой кишки в обеих группах не выявлялось [P>0,05].

38

В целом сравнительный анализ свидетельствует об отсутствии статисти-

чески значимых различий между группами наблюдения по ряду демографиче-

ских (пол, возраст), клинических (характер, тяжесть, особенности и структура осложнений, давность основного заболевания, наличие и структура сопутству-

ющей патологии), а также и по патогистологическим вариантам деструкции червеобразного отростка.

2.2. Характеристика методов исследования.

Данные каждого пациента из основной и контрольной групп были зане-

сены в единую базу данных, образец которой представлен в приложении 1. В

базу данных вносили все сведения о пациенте, которые использовались при дальнейшем анализе. Все пациенты старше 50 лет при поступлении были кон-

сультированы терапевтом, женщины – в обязательном порядке гинекологом.

Наряду с изучением анамнеза, данных объективного обследования, в работе использованы общеклинические лабораторные и биохимические исследования,

УЗИ.

Нами использованы следующие методы исследования:

1.Физикальные методы обследования пациента – сбор анамнеза,

осмотр, пальпация живота. Пациенты, у которых по результатам осмотра выяв-

лена клиническая картина острого аппендицита осложненного распространён-

ным гнойным перитонитом, аппендикулярным инфильтратом или абсцессом и при отсутствии других противопоказаний, включались в исследование.

2. Обязательный комплекс лабораторных методов исследования включал определение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимиче-

ского анализа крови, группы крови и резус фактора, реакции Вассермана, опре-

деления антител к ВИЧ и маркеров вирусных гепатитов.

3. Микробиологические методы применяли с целью качественной оценки обсеменённости в области очага воспаления. Всем пациентам прово-

дился микробиологический анализ смывов, взятых с поверхности червеобраз-

39

ного отростка, а также из полученного отделяемого при дренировании аппен-

дикулярных абсцессов.

Смывы проводили при помощи стандартных стерильных тампонов для забора клинического материала, с последующим помещением тампонов в про-

бирки с транспортной питательной средой. Пробирки с образцами клиническо-

го материала доставляли в бактериологическую лабораторию в срок не более

2,5 часов, где идентификацию микроорганизмов выполняли по стандартной ме-

тодике: посев на питательной среде, микроскопическая идентификация микро-

флоры, определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

4. Ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого таза на диагностическом этапе выполняли на многоцелевом ультразвуковом сканнере VOLUSON 730 с набором линейных и конвексных датчиков 3,5, 7,5 и 15 МГц в условиях реального времени в диапазоне серой шкалы. УЗИ выпол-

няли некоторым пациентам перед операцией при необходимости уточнения ди-

агноза, а так же части пациентов в поздние сроки после операции (для выявле-

ния послеоперационных осложнений и оценки эффективности их лечения). При выявлении ограниченных жидкостных скоплений (абсцессов) выставляли пока-

зания к пункции или дренированию под Уз-наведением.

5.Для выполнения лапароскопии нами использованы видеолапаро-

скопические аппаратные передвижные стойки фирм «Richard Wolf», «Karl

Storz» и «Rudolf» (Германия), включающие систему регистрации видеоизобра-

жения или DVD – рекордер, ксеноновый источник света, систему подачи жид-

кости и аспирации, электрокоагулятор с режимами монополярной и биполяр-

ной электрокоагуляции.

40