диссертации / 15

4.3. Показатели микробного пейзажа.

У оперированных больных с целью качественной оценки микробной фло-

ры в области очага воспаления применяли микробиологические методы, был проведен анализ устойчивости антибиотиков к микроорганизмам, выделенным в процессе лечения, идентификация флоры посредством культивирования посе-

вов. Материалом для бактериологического исследования послужили биосуб-

страты: гной из полости абсцесса, экссудат из брюшной полости. Взятие био-

материалов осуществляли во время оперативного вмешательства.

Бактериологическое исследование было проведено 158 больным (77,8%),

82 (78,8%) пациентам из основной группы и 76 (76,8%) больным из контроль-

ной. Из таблицы 13 водно, что Staphylococcus spp. выявлен у 8 (9,8%) больных основной группы и у 9 (11,8%) в контрольной. Streptococcus spp. обнаружили у 9 (11%) пациентов первой и у 7 (9,2%) во второй группе. Enterococcus faecium

определили в 6 (7,3%) случаях в основной и в 4 (5,3%) случаях в контрольной группе. Proteus spp. выявили у 8 (9,2%) пациентов в основной и у 7 (9,2%) в

контрольной. Esherichia coli наиболее часто выявляемый микроорганизм, обна-

ружен у 26 (31,7%) и 24 (31,5%) больных основной и контрольной групп. Pseudomonas aeruginosa выявлена в 2 (2,4%) случаях в первой и в 3 (3,9%) слу-

чаях во второй группах. В основной группе в 23 (28,04%) случаях роста микро-

организмов не получено, в контрольной группе аналогичные результаты отме-

чены у 21 (27,6%) пациентов.

Таким образом, при сравнении видов возбудителей обсемененности в ис-

следуемых группах различия не значимы (p>0,05), при всех осложненных формах острого аппендицита чаще высевалась Гр (-) микрофлора (Esherichia coli, Proteus spp., Enterococcus faecium).

Результаты микробиологического исследования позволяли целенаправ-

ленно проводить у этих больных антибиотикотерапию и применять препараты местного действия при перевязках.

71

4.4 Сравнительная оценка течения послеоперационного периода при

малоинвазивной и традиционной методиках лечения острого аппендицита.

Для оценки течения послеоперационного периода сравнивали следующие показатели: болевой синдром (боли в покое, боли при движении, длительность назначения наркотических анальгетиков), сроки восстановления кишечной мо-

торики (появление перистальтики, отхождение газов, самостоятельный стул),

госпитализация в отделение реанимации, осложнения послеоперационного пе-

риода (гнойно-воспалительные изменения послеоперационной раны, внутри-

брюшное абсцедирование, развитие ранней спаечной кишечной непроходимо-

сти), сроки стационарного лечения пациентов.

4.4.1. Болевой синдром.

Таблица № 14 Выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном пе-

риоде (баллы)

73

В таблице 14 представлена выраженность послеоперационного болевого синдрома по вербально-аналоговой шкале (ВАШ) у пациентов обеих групп.

В послеоперационном периоде болевой синдром в основной группе был менее выражен, чем в контрольной (p<0,05). Что соответствовало в контроль-

ной группе большей раневой поверхности, а также установке марлевых тампо-

нов (n-52) в послеоперационной ране в правой подвздошной области.

В раннем послеоперационном периоде в основной группе назначение наркотических анальгетиков не потребовалось, болевой синдром купирован за счет введения НПВС. В тоже время в контрольной группе из-за выраженности болевого синдрома вводились наркотические обезболивающие средства в тече-

нии 48±24 часов ( Таблица 14).

4.4.2. Восстановление кишечной моторики.

Таблица 15.

Сроки восстановления кишечной моторики (часы).

Средние сроки появления активной перистальтики в основной группе со-

ставили 24,0±12,0 часов, тогда как в контрольной группе этот показатель со-

ставляет 60,0±24,0 часов [p=0,049]. Отхождение газов также отмечено в более ранние сроки в основной группе, чем в контрольной, 48,0±20,0 и 72,0±36,0 ча-

сов соответственно [p=0,052]. Самостоятельный стул в основной группе отме-

чен через 72,0±24,0 часов, а в контрольной спустя 86,0±48,0 часов [p=0,041].

74

Раннее восстановление кишечной моторики в основной группе дает возмож-

ность больным в более ранние сроки употреблять твердую пищу.

Разница в сроках появления активной перистальтики, отхождения газов и появление самостоятельного стула у пациентов 1-й и 2-й группы является ста-

тистически значимой (р≤0,05).

Ранние сроки восстановления кишечной моторики в основной группе по сравнению с контрольной объясняются меньшей хирургической агрессией при-

чиняемой при малоинвазивном подходе к лечению осложненных форм острого аппендицита (Таблица 15).

4.4.3. Госпитализация в ОРИТ.

Таблица 16.

Показатели госпитализации в отделение реанимации.

Весомым аргументом, доказывающим преимущества малоинвазивного лечения при осложненных формах острого аппендицита, является статистиче-

ски значимое уменьшение доли больных, имевших потребность в переводе в отделение реанимации в ранний послеоперационный период по сравнению с пациентами, пролеченными традиционными способами (Таблица 16). В основ-

ной группе 16 (15,4%) пациентов в раннем послеоперационном периоде были переведены в ОРИТ в связи с тяжестью состояния. Из них 6 (5,8%) выполня-

лась лапаротомия с назоинтестинальной интубацией, и они были исключены из

75

групп сравнения, как ранее сообщалось. Остальные 10 (9,6%) переведены в ре-

анимационное отделение по тяжести состояния, обусловленной выраженной сопутствующей патологией и возрастом. В контрольной группе подобных слу-

чаев отмечено 19 (19,2%). Продолжительность нахождения больных в реанима-

ционном отделении составила в основной группе 48,0±12,0 часов, а в контроль-

ной58,0±12,0 часов [p=0,483].

4.4.4. Послеоперационные осложнения (Таблица 17).

4.4.4.1 Гнойно-воспалительные процессы со стороны послеоперацион-

ных ран относятся к наиболее часто встречающимся послеоперационным осложнениям. При этом лечебная тактика заключалась в снятии швов и разве-

дении краев ран для проведения полноценной санации и при необходимости выполнения некрэктомии. После купирования воспалительных явлений и очи-

щения ран накладывали вторичные швы, в случае нагноения троакарных ран (5-

10мм) достаточно было сблизить края при помощи пластыря. В основной груп-

пе мы наблюдали нагноение ран у 5 (4,95%) пациентов, а в контрольной у 17

(18,3%) [p≤0,05]. В первой группе данный вид послеоперационных осложнений не привел к увеличению сроков госпитализации, в то время как в контрольной

76

группе в подобных случаях продолжительность лечения в стационаре увеличи-

валась на 5-7 дней.

Клинический пример 1.

Больная П., 48 лет, И.Б. № 2418, поступила в клинику через 24 часа от начала заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области. При осмотре – типичная клиническая картина острого аппендицита. Больной в экстренном порядке выполнена лапароскопическая аппендэктомия. В правом боковом канале определяется рыхлый инфильтрат, при разделении которого выявлен гангренозно измененный червеобразный отросток, ход операции без особенностей. На 4-5 сутки после операции отмечено отхождение мутного светло-белого (желтого) отделяемого из послеоперационной раны расположенной над лоном, умеренное воспаление её краёв. Отделяемый экссудат был отправлен на бактериальное исследование, получен рост Corynebacterium sp. и Micrococcus sp. Проводилась антибактериальная терапия, ежедневная санация раны. После купирования воспалительных явлений, больная выписана на 8 сутки под наблюдение хирурга по месту жительства. Отмечалось незначительное расхождение краёв раны. Окончание отделения экссудата и заживление раны отмечено на 12-е сутки.

4.4.4.2. Внутрибрюшное абсцедирование встречалось реже, чем нагное-

ние послеоперационных ран, но является более грозным осложнением и требу-

ет немедленного хирургического вмешательства. В основной группе отмечено подобное осложнение в 3 (2,9%) случаях, 2 (1,9%) пациентов оперированы по поводу распространенного перитонита и 1(1,0%) – после лечения аппендику-

лярного инфильтрата средней плотности. При этом хирургическая тактика за-

ключалась в пункции или дренировании гнойного очага под ультразвуковым контролем.

В контрольной группе у 4 (4,1%) пациентов отмечено абсцедирование в послеоперационном периоде. При традиционном подходе, тактика лечения за-

ключалась в открытых дренирующих операциях с оставлением тампонов в по-

лости абсцесса.

77

Различия между двумя группами, учитывая данное осложнение, стати-

стически незначимо.

Клинический пример 2.

Больной К., 59 лет, И.Б. № 26501, поступил в клинику через 20 часов от начала заболевания с жалобами на боли в правых нижних отделах живота. При осмотре – клиническая картина соответствует острому аппендициту. Больному в экстренном порядке выполнена лапароскопическая аппендэктомия. При видеолапароскопии в малом тазу, правом латеральном канале 150.0 мл гнойного выпота с фибрином. Червеобразный отросток расположен в правом боковом канале, направлен восходяще. При осмотре в области тела аппендикса имелось перфоративное отверстие. Основание червеобразного отростка не изменено, выполнена лапароскопическая аппендэктомия, санация дренирование брюшной полости. Дренажи были удалены на 2-3е сутки. На 4-5 сутки после операции отмечено повышение температуры тела до 38.8º С, боли в правой подвздошной области. При УЗИ в правой подвздошной области определялось ограниченное жидкостное скопление 4,5х3,0 см. Под Уз-контролем выполнено дренирование этого жидкостного образования (по Сельдингеру) при помощи дренажного катетера Dawson-Muller 10,2 fr. Эвакуировано до10 мл гноя. Проводились ежедневные санации полости. Дренаж был удален на 5-е сутки после установки. Больной выписан на 11-е сутки, после операции.

4.4.4.3. Ранняя спаечная кишечная непроходимость является наиболее грозным осложнением, но встречается редко. Данное осложнение отмечено у 1 (1,0%) пациента в контрольной группе, что потребовало выполнения релапаро-

томии и ликвидации кишечной непроходимости.

Клинический пример 3.

Больной Е., 34 лет, И.Б. № 987, поступил в клинику через 28 часов от начала заболевания с жалобами на боли в нижних отделах живота. При осмотре – клиническая картина перитонита вероятнее всего аппендикулярного генеза. Больной в экстренном порядке выполнена лапаротомия. В брюшной полости признаки распространенного гнойного перитонита, при ревизии в

78

правой подвздошной области выявлен гангренозно измененный аппендикс с перфорацией в основании. Выполнена аппендэктомия, санация дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде пациент переведен в отделе-

ние реанимации. На 3-е сутки появились вздутие живота схваткообразные бо-

ли, по назогастральному зонду до 1500мл застойного отделяемого в сутки. У

пациента поставлены показания к повторной операции. Выполнена релапаро-

томия, выявлены спайки между петлями тонкой кишки в виде двустволок,

проксимальный отдел тонкой кишки дилатирован вяло перистальтирует, ди-

стальный отделспавшийся. Выполнено рассечение спаек, ликвидация непрохо-

димости, назоинтестинальная интубация тонкой кишки. После повторной операции состояние пациента стабилизировалось, отмечена положительная динамика. Больной выписан на 14 сутки, после первой операции.

При анализе, экстраабдоминальных осложнений в основной группе не выявлено. В контрольной группе у одного пациента отмечено появление ин-

фильтрата в левой ягодичной области после введения лекарственных препара-

тов. Воспалительные явления купированы при помощи консервативных меро-

приятий и данное осложнение не увеличило сроки лечения в стационаре.

4.4.5. Сроки стационарного лечения пациентов.

Таблица 18.

Сроки стационарного лечения пациентов с осложненными формами острого аппендицита (сутки).

Средняя продолжительность госпитализации у больных в основной груп-

пе составило 7,2±3,06 койко-дней (перфорация основания аппендикса-6,5±2,3;

инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой кишки-

6,5±2,5; периаппендикулярный абсцесс- 8,2± 3,8; аппендикулярный инфиль-

трат- 7,3± 3,2; аппендикулярный перитонит 7,6 ± 3,5). В контрольной группе-

10,7± 4,02 койко-дней (перфорация основания аппендикса-8,3±3,6; инфильтра-

ция основания червеобразного отростка и купола слепой кишки-

8,2±3,1;периаппендикулярный абсцесс14,8± 5,1; аппендикулярный инфиль-

трат10,1± 3,8; аппендикулярный перитонит 12,2± 4,5). На продолжительность госпитализации в 2-й группе повлияло значительное количество лапаротомий

43(43,5%), а также большое число послеоперационных осложнений 22(22,2%)

по сравнению с основной группой. Пациенты после малоинвазивных вмеша-

тельств находились в стационаре в среднем на 3 дня меньше больных, пере-

несших традиционное оперативное лечение. Разница в сроках пребывания па-

циентов в стационаре по группам является статистически значимой (р<0,05)

(Таблица 18).

Таким образом, анализ послеоперационного периода, свидетельствует о преимуществах малоинвазивной методики над традиционной которые выража-

ются в уменьшении болевого синдрома, ранних сроках восстановления кишеч-

ной моторики, уменьшении количества больных госпитализированных в отде-

ление реанимации, снижении риска развития осложнений, в особенности таких показателей как нагноение послеоперационных ран, что в совокупности ведет к уменьшению сроков госпитализации и ранней активизации больных.

4.5. Анализ причин конверсии и отказов от лапароскопической ап-

пендэктомии при осложненных формах острого аппендицита.

В нашей работе мы принципиально делим понятия конверсии и отказа от ЛАЭ. В первом случае мы подразумеваем попытку эндоскопического выполне-

ния аппендэктомии, и при не эффективности на любом из этапов выполняется лапаротомия (конверсия). В том случае если при видеолапароскопии имеются

80