диссертации / 15

Особенности применяемого оборудования представлены в Таблице 6.

Таблица 6.

Применяемое лапароскопическое оборудование и его характеристики

При выполнении стандартной лапароскопической аппендэктомии манипуляции

выполнялись при помощи различных инструментов диаметром 5 мм (Таблица

7).

41

Таблица 7.

Характеристика лапароскопического инструментария (стандартные лапароскопические инструменты)

Мы использовали многоразовые лапароскопические инструменты. При выполнении лапароскопии для детального исследования ЧО и органов малого таза использовали и лапароскопические манипуляторы (зажимы), которые устанавливали через дополнительные троакары. Для различных инструментов применяли соответствующие по диаметру троакары.

42

6.Лапароскопическую аппенд-

нии и по срединной линии над лоном устанавливали 5 и 10 мм троакары соот-

ветственно (для манипуляторов) под контролем лапароскопа. Данное располо-

жение портов использовано нами на протяжении длительного времени (Рисунок

1). Это обеспечивало адекватный доступ к зоне оперативного вмешательства,

хорошую визуализацию и исключало технические сложности при мобилизации червеобразного отростка, обработки его брыжейки и основания, а при необходи-

мости наложения интракорпорального шва.

Далее производили ревизию брюшной полости. При наличии выпота в полости малого таза и правой подвздошной ямки его обязательно удаляли пу-

тем аспирации. Для проведения тщательной ревизии нижних этажей брюшной полости и малого таза пациенту предавали положение Тренделенбурга. Осу-

ществляли визуализацию червеобразного отростка, осмотр терминального от-

дела подвздошной и слепой кишки, определяли степень распространенности перитонита, характер воспаления прилежащих петель тонкой кишки. В случае диагностики распространенного гнойного перитонита с дилатацией петель

43

тонкой и толстой кишки, лапароскопическое пособие прерывали на диагности-

ческом этапе и переходили на срединный лапаротомный доступ. У женщин обязательно производили осмотр матки и ее придатков. После завершения диа-

гностического этапа лапароскопии и принятия решения о выполнении лапаро-

скопической аппендэктомии, устанавливали третий 10-миллиметровый троакар в правом подреберье.

Первичная санация заключалась в аспирации патологического экссудата

из брюшной полости.

При наличии спаечного процесса производили адгезиолизис эндоскопи-

ческими ножницами или L-образным электродом с монополярной коагуляцией.

Тракция аппендикса осуществлялась путем захватывания эндоскопическим за-

жимом в области дистального конца червеобразного отростка или за край бры-

жейки.

Пересечение брыжеечки отростка в большинстве случаев выполняли при помощи монополярной коагуляции. Мы считаем, что этот метод достаточно прост, надежен и безопасен. В ряде случаев возникала необходимость проши-

вопоказанием к лапароскопической аппендэктомии. После вскрытия и санации полости абсцесса оценивали степень деструкции червеобразного отростка, его брыжеечки, характер и распространенность воспалительных изменений купо-

ла слепой кишки, а также прилежащих органов и тканей. При наличии воз-

можности безопасного разделения и пересечения тканей производили лапаро-

скопическую аппендэктомию по опи-

санной выше методике.

При обработке культи червеобраз-

ного отростка мы отдавали предпочте-

ние лигатурному методу - наложению двух лигатур строго одна над другой

(Рисунок 4). Операцию заканчивали

акар (Рисунок 5). В тех случаях, когда в червеобразном отростке имелись пер-

форативные отверстия, выраженные деструктивные изменения стенки или большие размеры самого отростка, его эвакуацию выполняли в контейнере, и

при необходимости, через расширенную троакарную рану. У пациентов с рас-

пространенным перитонитом, но без выраженного пареза ЖКТ, была выполне-

на ЛАЭ, тщательная санация брюшной полости (ревизия, промывание раство-

ром антисептика, эвакуация экссудата и фибрина, разделение слипаний). Этот этап требует хорошей визуализации всех отделов брюшной полости, что обес-

печивает полипозиционное положение операционного стола.

Операцию заканчивали дренированием брюшной полости и полости ап-

пендикулярного абсцесса. При распространенно перитоните дренировали все отделы брюшной полости, вовлеченные в воспалительный процесс, нескольки-

ми дренажами диаметром от 8 до 12 миллиметров, для достижения адекватного дренирования. Распространенный перитонит с парезом ЖКТ, требовал выпол-

нения лапаротомии для аппендэктомии, тщательной и адекватной санации в со-

четании с назоинтестинальной декомпрессией.

В завершении операции производили извлечение червеобразного отрост-

46

ка, десуфляцию и удаление троакаров. Апоневроз в области стояния 10 мм троакаров ушивали монофиламентной нитью «Prolen» 0, на все троакарные ра-

ны накладывали внутрикожный шов.

7.Малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем вы-

полняли в условиях операционной при помощи стандартных наборов (Табли-

ца 8).

Таблица 8.

Применяемое оборудование для Уз-манипуляций и его характеристики.

Операцию выполняли бригадой в составе трех человек: хирург-

оператор, ассистент и операционная сестра, под контролем ультразвуковой визуализации в режиме реального времени. Пациент находился в гори-

зонтальном положении на спине. По-

сле ультразвукового сканирования намечалась наиболее безопасная и ко-

роткая трасса до патологического оча-

местную инфильтрационную анестезию всех слоев передней брюшной стенки

(Рисунок 6).

Пункционную санацию патологического очага под УЗ-наведением вы-

полняли при небольших ограниченных жидкостных образованиях до 5,0 см или

48

попадания в полость абсцесса (Рисунок

9). Стилет извлекали, выполняли аспирацию, при получении патологического отделяемого дренаж на жестком выпрямителе продвигался дальше до упора в дистальную стенку абсцесса. Постепен-

получении гнойного отделяемого по каналу иглы в имеющуюся полость вводи-

ли гибкий проводник, после чего пункционная игла удалялась. По проводнику попеременно вводили дилататоры 6, 8, 10, 12 Fr, для формирования раневого канала соответствующего диаметру дренажа. После установки гибкого выпря-

мителя дренаж по проводнику устанавливался в полость абсцесса.

При использовании обеих методик после дренирования выполняли аспи-

рацию содержимого абсцесса и обязательное бактериологическое исследова-

ние. Полость санировали водным раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%

до чистых промывных вод. Дренаж фиксировали при помощи специального приспособления входящего в комплект. В послеоперационном периоде каждые

12 часов выполняли промывание полости абсцесса стерильными растворами антисептиков. На третий день после операции всем больным проводили дре-

нажную фистулографию для определения размеров, объема полости аппенди-

кулярного абсцесса, а также наличия сообщения с просветом купола слепой кишки.

8.Оперативное лечение в контрольной группе выполняли по общепри-

нятой методике, описанной во многих источниках литературы.

Отдельно следует рассмотреть вопрос о тампонаде брюшной полости, ко-

торая выполнялась только в контрольной группе. В нашем исследовании показа-

ниями к оставлению тампонов в брюшной полости явились:

Отсутствие у оперирующего хирурга уверенности в полном внутри-

брюшном гемостазе;

Невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка;

Наблюдали при операции в стадии аппендикулярного инфильтрата.

Наличие аппендикулярного абсцесса.

50